СПОН

Значение исследования
системы гемостаза в терапии
критических состояний
Член-корреспондент РАМН,
директор Института переливания крови
им. А.А. Богданова ГНЦ РАМН
В.М. Городецкий
Синдром полиорганной недостаточности
(СПОН) – следствие ряда патологических
процессов, важнейшие из которых:
 острое нарушение доставки кислорода
 развитие диссеминированного
внутрисосудистого свёртывания
Патогенез синдрома полиорганной
недостаточности (СПОН)
Гипотония
Малый сердечный выброс
Гипоксемия
Эндотоксикоз
Тканевое повреждение
Гипоксия
Снижение ATP
Нарушение
мембранной
помпы
Активация
тромбоцитов
лейкоцитов
«Затопление» клетки
Микротромбирование
Потеря функции
Эндотелиоз
Гипотония
Гипоксия
Неадекватная доставка
и потребление O2
Активация
тромбоцитов
лейкоцитов
эритроцитов
Нарушение
микроциркуляции
Дизоксия
слизистой
кишечника
Нарушение
барьерной
функции
ДВС синдром
Транслокация
эндотоксина и
бактерий в ткани
СПОН
Системный
воспалительный ответ
Первый феномен
ШОК + РЕПЕРФУЗИЯ
Второй
феномен
Дезорганизация
гемостаза
Дизоксия
слизистой кишечника
ДВС синдром
эйкосаноиды
Макрофаги
комплемент
Эндотелиальные
клетки
кислородные
радикалы
СПОН
цитокины
Системный
воспалительный ответ
Нейтрофилы
Органная
дисфункция
Третий
феномен
Потеря барьерной функции;
транслокация инфекта
и токсина в кровь
Патогенез острого ДВС
Пусковой (триггер) фактор
Активация
свертывания
Повреждение
сосудистой стенки
Образование
фибрин-тромбоцитарного
тромба
Дефицит
факторов свертывания
Тромбоцитопения
Генерализованная
кровоточивость
Активация
тромбоцитов
Органная
дисфункция
Активация
фибринолиза
Образование
ПДФ
 Диссеминированное внутрисосудистое
свёртывание - патологический процесс,
характеризующийся генерализованной активацией
системы гемостаза и фибринолиза с их
последующим истощением, образованием в русле
крови циркулирующих растворимых и
нерастворимых фибринмономерных комплексов
(микротромбов).
 Основной причиной острого ДВС,
требующего проведения мер интенсивной
терапии, является сепсис – им
обусловлено более половины всех случаев,
встречающихся в отделениях интенсивной
терапии.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
СИНДРОМА ДВС КРОВИ
 Инфекции
1. Бактериальные
2. Вирусные
3. Грибковые
 Опухоли
1. Лейкозы
2. Карцинома
 Акушерские
заболевания
1.
2.
3.
4.
5.
Отслойка или разрыв
плаценты
Внутриутробная смерть
плода
Эмболия околоплодными
водами
Эклампсия
Септический аборт
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ
СИНДРОМА ДВС КРОВИ
 Шок

1. Геморрагический
1.
2. Септический

3. Кардиогенный
4. Ожоговый
1.
 Болезни печени

1. Цирроз
2. Фульминантный вирусный
1.
гепатит

3. Жировой некроз
Трансплантация
РТПХ
Экстракорпоральная
циркуляция
АКШ
Внутрисосудистый
гемолиз
АВО несовместимая трансфузия
Укусы змей
 Типичными проявлениями ДВС являются
геморрагии и тромбозы, сопровождаемые
характерными изменениями лабораторных
коагуляционных тестов
Дифференциальная диагностика нарушений
свертывания
АЧТВ
Протромбин
Тромбоциты
Время кровотечения
Болезни печени
Удлинено
снижен
норма
норма
Оральные
антикоагулянты
удлинено
снижен
норма
норма
Тромбоцитопения
норма
норма
снижено
удлинено
Аспирин
норма
норма
норма
удлинено
Гепарин
удлинено
норма
норма
Удлинено\норма
Гемофилия
удлинено
норма
норма
норма
Болезнь Виллебранда
Удлинено
\норма
норма
норма
удлинено
ДВС синдром
удлинено
снижен\норма
снижено
удлинено
Критерии СПОН при сепсисе
Лёгкие
PaO2/FiO2 ≤ 250 мм рт. ст.
Гемостаз
Тромбоциты < 80*109/л или количество тромбоцитов
снижается за 3 дня более чем на 50%
Кислотно-щелочное состояние
pH ≤ 7,3

> 5 ммоль/л
Лактат> 1,5 нормы
Принципы терапии СПОН
1. Адекватная оксигенация
2. Стабилизация гемодинамики
3. Терапия септического очага
4. Терапия ДВС синдрома
5. Детоксикация
6. Нутритивная поддержка
Цели интенсивной терапии СПОН
1. ЦВД – 8-12 мм рт. ст.
2. Ср. AD ≥65 и ≤90 мм рт. ст.
3. SvO2 > 70%
4. Нв 70-90 г/л
5. Диурез ≥ 30 мл/час
6. Показатели гемостаза
АЧТВ – норма
фибринолиз – не более 50 мин
протромбин – норма
тромбоциты – не менее 100*109/л
Заместительная терапия
гипокоагуляционной стадии ДВС синдрома
при СПОН
Параметры гемостаза
Терапия
Протромбиновое время > 1,5 нормы
СЗП 30 мл/кг, концентрат
протромбинового комплекса
АЧТВ > 1,5 нормы
СЗП 30 мл/кг
Фибриноген < 1,0 г/л
Криопреципитат, СЗП
Тромбоциты < 50*109/л
Концентрат тромбоцитов – 6 доз
Рекомендации Американской ассоциации анестезиологов, 1996
Лечение ДВС
(гипокоагуляционная фаза)
 Свежезамороженная плазма (СЗП)
 Тромбоциты
 Криопреципитат
 Фактор VII
 Факторы VIII, IX
Б-ная С., 52 лет, лимфосаркома, иммунная тромбоцитопения,
кровотечение из язвы желудка, ДВС-синдром (Tr 61x109/л, Нв 30г/л).
ТЭГ до и через 15’ после введения rFVIIa в дозе 114 мкг/кг.
Б-ная З., 43 лет, ОМЛ, состояние после курса ПХТ, агранулоцитоз,
тромбоцитопения (Tr 4x109/л), рефрактерность к трансфузям
(антитромбоцитарные антитела). Множественные мелкоочаговые
кровоизлияния в оба полушария головного мозга.
ТЭГ через 2 часа после введения rFVIIa в дозе 91 мкг/кг.
Трансфузионные пути коррекции
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС) крови
• Гиперкоагуляционная фаза
 Ранняя, длительная, круглосуточная внутривенная
терапия нефракционированным гепарином,
сочетающаяся с переливанием свежезамороженной
плазмы, - обязательное условие терапии
гиперкоагуляционного синдрома и предупреждения его
перехода в гиперкоагуляционную фазу ДВС синдрома
Лечение ДВС
(гиперкоагуляционная фаза)
 Гепарин нефракционированный
 Гепарин низкомолекулярный
 Активированный протеин С
 Антитромбин III
 Рекомбинантный гирудин
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ДВС

СЗП
объём 20-30мл/кг массы тела
скорость 20-25мл/час
 ТРОМБОЦИТЫ
(<50-100x109/л)
1 единица (55х109)/10кг массы тела
 КРИОПРЕЦИПИТАТ
(фибриноген <0,8г/л)
5-10 доз (1 доза содержит до 200 мг фибриногена)
 ГЕПАРИН
10-15ЕД/кг массы тела в виде постоянной
внутривенной инфузии
Критерии эффективности переливания
СЗП.
Клинические
 Прекращение кровоточивости или кровотечения.
 Стабилизация гемодинамики.
Лабораторные
 Нормализация АЧТВ
 Рост количества тромбоцитов и уровня фибриногена
 Нормализация времени свертывания крови.
Критерии эффективности переливания
тромбоцитов в терапии ДВС
 Количество тромбоцитов через час и 18-
24 часа после переливания
 Уровень протромбина
 Уровень фибриногена
 АЧТВ