наш опыт применения биопсии яичек

к.м.н. А.А. Самсонов
В.А. Ходак
ООО «Клиника Аист»
ГБУЗ НО «Городская больница № 35»
9 апреля 2015 г.
Нижний Новгород
Это полное отсутствие сперматозоидов в
эякуляте, что должно подтверждаться
центрифугированием спермы и
микроскопическим исследованием
осадка
 Азооспермия обнаруживается у 10%
бесплодных мужчин
 В большинстве случаев причиной
является недостаточность функции яичек,
и лишь у 15-20% - обструкция
семявыносящих путей на разных уровнях
Hendry W.F., 1994
 Характеризуется нарушением процесса
образования сперматозоидов
 Как правило, проявляется
двусторонней гипоплазией яичек и
гипергонадотропным гипогонадизмом
(значительное повышение уровня ФСГ)
Гипосперматогенез
Сертоли-клеточный
синдром
Семявыносящий
тубулярный склероз
Облучение, наркотики,
цитостатики
Наркотики,
цитостатики и т.д.
Сосудистое
поражение
Идиопатический
Идиопатический
С-м Клайнфелтера
Крипторхизм
Облучение
Вирусный орхит
Гипогонадотропный
гипогонадизм
Микроделеции
Y-хромосомы
Медикаменты
Системные болезни
Др. генетич. з-я
Остановка
созревания
Идиопатическая
(т.е. генетическая)
 Характеризуется сохранностью
сперматогенеза и нарушением
проходимости семявыносящих путей
 Как правило, нормальный размер
яичек, нормальный уровень
тестостерона и гонадотропинов
Врожденная форма
Эпидидимальная обструкция Идиопатическая
Приобретенная форма
Постинфекционная (эпидидимит)
Постхирургическая (кисты)
Обструкция семявыносящего Врожденная аплазия
протока
протока
Состояние после вазорезекции
Обструкция
семявыбрасывающего
протока
Постинфекционная
Простатические
(Мюллеровы) кисты
Постхирургическая (грыжа и т.д.)
Постхирургическая (ТУР и т.д.)




Анамнез
Осмотр (О.Ж., status localis, ПРИ)
Спермограмма, б/х анализ эякулята
Гормональные исследования
(тестостерон общий, ГСПГ, ТТГ,
пролактин, ЛГ, ФСГ, ингибин В)
 Микробиологическая оценка (ИФА,
ПЦР, культуральный метод)
 УЗИ и УЗДГ органов мошонки, ТРУЗИ
простаты
 Генетическое обследование
Принятие решения о целесообразности
консервативного лечения
Проведение
консервативного
лечения
Решение вопроса о
биопсии яичек
Использование
спермы для ВРТ
(ИСМ, IVF, IVF+ICSI)
Диагностическая
биопсия яичек с
криоконсервацией?
Отказ от выполнении
биопсии (ИСД,
усыновление)
IVF + ICSI + биопсия
яичек
Благоприятный
прогноз
1.
2.
3.
Анамнез (ситуации,
приводящие к обструкции
семявыносящих путей)
Нормальный объем яичек,
увеличение придатков
яичек, кисты придатков
Нормальное соотношение
половых гормонов
(отсутствие гипогонадизма,
нормальный ФСГ,
нормальный или
субнормальный ингибин В)
Неблагоприятный
прогноз
1.
2.
3.
Анамнез (ситуации,
приводящие к гибели
герминогенного эпителия)
Сниженный объем яичек,
изменения паренхимы
яичек
Патологическое
соотношение половых
гормонов (гипогонадизм,
высокий ФСГ, запредельно
низкий ингибин В)




Средний возраст 33 года (25-54 года)
Средний стаж бесплодия 60 мес. (4-180 мес.)
Беременность наступила в 14 случаях (50%)
Срочные роды у 10 пациенток (29%)
Результативная
биопсия
Нерезультативная
биопсия
Отягощенный анамнез
80%
57%
Уменьшение объема
яичек, в т.ч.
одностороннее
11%
36%
Гипогонадизм
17%
23%
Ожирение
29%
54%
ИППП
40%
15%
Варикоцеле
37%
15%
Изменения придатков
яичек
20%
0%
Изменения простаты
14%
15%
Бактериоспермия
11%
8%
Результативная
биопсия
Нерезультативная
биопсия
Тестостерон общий, нг/мл
4,08
4,75
ГСПГ, нмоль/л
25,25
28,06
Тестостерон свободный,
пкмоль/л
338,85
364,75
ЛГ, мЕд/мл
4,89
6,67
ФСГ, мЕд/мл
4,11
11,9
Пролактин, мЕд/мл
223,5
307,5
ТТГ, мМе/мл
1,62
1,5
168,99
123,69
Ингибин В, пг/мл
 Пациент Л., 1980 г.р.
 Брак первый, стаж бесплодия 9 лет
 Анамнез: в 17 лет перенес эпидемический паротит
с двусторонним орхитом
 Объективно: нормостеник, пальпаторно патологии
правого яичка нет, левое уменьшено в размерах,
дряблой консистенции
 УЗИ: левое яичко 12х810 мм, микрокальцинаты
паренхимы, правое яичко 34х40х30 мм, придаток
расширен до 17 мм, определяются кистозные
образования до 6 мм, варикоцеле нет
 Гормоны: тестостерон общий 3,95 нг/мл, ГСПГ 35,5
нмоль/л, тестостерон свободный 268 пкмоль/л, ЛГ
3,66, ФСГ 3,21, пролактин 287,8, ТТГ 1,55
 Важными критериями прогноза выявления
сперматозоидов являются анамнестические
данные, состояние гонад на момент обследования,
гормональные и иные лабораторные показатели
 Биопсия яичек является эффективным методом
диагностики и лечения мужского бесплодия,
обусловленного азооспермией и позволяет даже
самым неперспективным пациентам стать
генетическими родителями
 Однако, современные технические возможности
опережают понимание механизмов, приводящих к
обструкции и развитию патологических изменений
в яичках.
 Посредством ICSI следующему поколению могут
быть переданы генетические заболевания, ведущие
к обструкции или тестикулярной недостаточности
 Существующие методы диагностики не совершенны
и не предоставляют исчерпывающей информации о
дальнейшем развитии эмбриона
 Знания в области генетики и патофизиологии
азооспермии ограничены и требуют дальнейшего
изучения.