Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное образовательное учреждение

Министерство здравоохранения Свердловской области
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Уральская государственная медицинская академия
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека по Свердловской
области
ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора
ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1»
Медицинские технологии в системе
профилактических мероприятий по
управлению риском для здоровья населения
Ковтун О.П., Плотникова И.А., Анохина Л.А., Темнова
О.В.
Нормативно-методическое сопровождение
системы профилактических мероприятий



приказ МЗ СО от 23.09.2002 г. № 502-п «Об организации
Областного центра детской, экологически обусловленной
патологии»
Автоматизированная информационная система мониторинга
детей с экологически обусловленными заболеваниями для
муниципальных детских лечебно-профилактических учреждений
/ Свидетельство о государственной регистрации программы для
ЭВМ № 2009613456. – М.: Федеральная служба по
интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам,
2009.
Медико-экономические стандарты оказания медицинской
помощи детям на этапе восстановительного лечения с
заболеваниями, связанными
с воздействием загрязнения воды,
воздуха, почвы. Код МЭС 42405096 (Пр. МЗ СО от 30.12. 2011
№1625-П)
Нормативно-методическое сопровождение
системы профилактических мероприятий


Методическое письмо «Новые технологии диагностики, лечения
и наблюдения на амбулаторном этапе детей, проживающих на
экологически неблагополучных территориях Свердловской
области» (Екатеринбург, 2009 г.)
Информационно-методическое
письмо
«Биологическая
профилактика как новое направление в профилактике
нарушений здоровья детей, проживающих на экологически
неблагоприятных территориях» (опыт Свердловской области)
утверждено
Министром
здравоохранения
Свердловской
области и руководителем Управления федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека по Свердловской области 25.12.1012 г.
Клинические исследования в 10-ти экологически
неблагоприятных городах
Дети раннего возраста с доказанной внутриутробной экспозицией
свинца – 587 чел.
2002- 2008 гг. Критерии отбора:
•рожденные от женщин, работающих
в условиях воздействия
профессиональных вредностей
•рожденные от женщин, проживающих на территориях промышленного
загрязнения
•рожденные от женщин, обследованных на содержание тяжелых металлов в
венозной (20-25 неделя гестации) и (или) в пуповинной крови
Дети дошкольного возраста – 5426 чел.
2001-2012 гг. Критерии отбора: возраст 3-7 лет;
•высокий ранг суммарной токсической нагрузки в моче;
•диагноз: атопический, аллергический дерматит, бронхиальная астма,
рецидивирующий бронхит, хр. тонзиллит, аллергический ринит, поллиноз,
обменно-конституциональные нарушения, иммунодефициты;
•посещающие ДОУ, расположенные в зоне промышленных выбросов
•Подростки – 100 чел.
2008 г. Критерии отбора: проведенный курс лечения или биопрофилактики
в 2001 – 2002 гг.
Алгоритм обследования детей раннего
возраста
Внутриутробная диагностика :

Кровь женщин на 20-24 неделе беременности, пуповинная кровь на
содержание металлов
Объем исследования детей раннего возраста

Общеклинические *
По показаниям





Биохимическое исследование крови *
Кальций, фосфор, железо, ОЖСС *
Иммунологические (Ig A,M,G) *
Белок S-100 **
β2-микроглобулин мочи **
ИФА на инфекции:
ЦМВИ **
Токсоплазмоз; **
Общий и специфические IgE **
Антитела к глиадину **
капиллярная кровь, венозная кровь , моча детей на содержание
металлов
инструментальные:




УЗИ внутренних органов *
Электрокардиография *
Нейросонография * (по показаниям)
Осмотр специалистами: педиатр *, дерматолог, аллерголог-иммунолог,
оториноларинголог *, невролог *, хирург *, офтальмолог *,
медицинский психолог **
* - 1-й уровень – ЦРБ ; ** - 2-й уровень – специализированные ЛПУ
Результаты обследования
Структура основного диагноза детей
раннего возраста
Оценка неврологического статуса
ребенка на момент осмотра (%
случаев)
**r=0,17, p<0,01
Pb в крови матери
Pb
6
4.49
5
4
3
1.81
2
1
0.47
0
1 группа (< 1
мкг/дл)
Pb
2 группа (1-2,5
мкг/дл)
3 группа (> 2,5
мкг/дл)
Pb в пуповинной крови
Средние
концентрации Рb в
разные периоды
развития детей
(мкг/дл)
6
5
4
3
2
1.18
1.38
1 группа
2 группа
1.69
1
0
Pb
3 группа
Pb в крови ребенка
6
4.8
5
3.83
4
3
2.55
2
1
0
1 группа
2 группа
3 группа
Обнаружена положительная связь
между уровнем Pb в крови
матери, пуповинной крови и крови
ребенка на момент осмотра
(p<0,05)
Доказанные взаимосвязи
патологических синдромов у детей с
внутриутробной экспозицией свинца
•между частотой возникновения синдрома вегетовисцеральных дисфункций и уровнем Pb в крови матери
(r=0,17, p<0,01)
•между уровнем нейроспецифического белка S100 (маркер
разрушения миелина) и концентрацией Pb в крови матери
(r=0,339, p<0,01) – исчезает после курса биопрофилактики
матери
•между частотой выявления анемии и уровнем Pb в крови
матери (r=0,2, p<0,01)
•между уровнем IgA,G и концентрацией Pb в крови матери (r=0,189; 0,187 p<0,05) – исчезает после курса биопрофилактики
матери
• между уровнем Pb в пуповинной крови и крови ребенка на
момент осмотра (p<0,05) и содержанием β2-микроглобулина в
моче детей
Технология пренатальной профилактики
экологически обусловленной патологии у детей
грудного возраста
Биопрофилактический комплекс для беременных
после исследования крови на свинец (20-25 неделя
гестации)
 Профилактическая смесь на пектине
 Витрум Пренатал
 Кальций Д3-никомед-форте
 Йодомарин (100)
 Сорбифер Дурулес
 Витакальцин
 Глютаминат натрия
Технология реабилитации детей раннего
возраста с доказанной внутриутробной
экспозицией свинца на амбулаторном этапе
Энтеральная сорбция (энтеросгель)
Метаболическая терапия: Желчегонные средства:
Ретинола
пальмитат
Токоферола ацетат
Или 20% раствор карнитина хлорида
фламин
или Lif 52
Средства, влияющие на ЦНС (назначаются
неврологом)
Тенатен (гомеопатическое средство, содержит аффинно очищенные
антитела к белку S 100, модулируя его функциональную активность и оказывая
нейропротективный эффект)
 Пантогам
По показаниям ( при выявленном дефиците)
Препараты
железа, кальция
Алгоритм обследования детей дошкольного
возраста
825 единиц информации на каждого ребенка
Методы
Эпидемиологический
исследования
Социально-гигиенический
Анкетный
Клинический
Математико-статистический
Программа сбора
материала и объем
исследования
Популяционная гигиеническая диагностика:
мониторинг среды обитания, расчет приземных
концентраций загрязняющих веществ
атмосферы,
оценка многосредового риска для населения
Индивидуальная гигиеническая диагностика детей: оценка
персональных экспозиций в ДДУ, содержание 10 металлов в моче
Анализ амбулаторных карт (форма 025/у) – 2094, специальной
формализованной документации (анкета, карта пациента, выписной
эпикриз, протоколы обследования врачами-специалистами,
протоколы функциональных диагностических исследований)
Алгоритм обследования детей дошкольного
возраста

Лабораторные методы:
гематологические* ** 21483 исследований: биохимические* ** 9508
**
фенотипирование лимфоцитов
иммунофлюоресцентным методом с моноклональными
антителами1221, показатели фагоцитоза 988, определение
иммуноглобулинов 3798: класс А, M, G, IgЕ общего 853,
специфических IgE к металлам 120: Cu, HG, Cr, Ni - ИФА с
аллергодисками, определение специфических IgE бытовым,
эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым аллергенам
методом ИФА, ЦИК 438, определение CH50, исследования на
простейшие и гельминты пробы с обогащением; на инфекции
методом ИФА
клиническая иммунология
исследование крови и мочи на содержание тяжелых металлов * **
атомно-сорбционная спектрофотометрия (Pb – 3415; As – 2865;
Cd – 2047; Cr – 1983; Zn – 1359; Ni – 925; Cu – 2167)
* - 1-й уровень – ЦРБ ; ** - 2-й уровень – специализированные ЛПУ
Результаты обследования
Структура основного диагноза детей дошкольного
возраста
Болезни мочеполовой
системы
Болезни
кожи и
подкожной
клетчатки
Другие
Транзиторные
иммунодефициты
Болезни
органов
дыхания
Нейропсихологический профиль детей дошкольного возраста,
проживающих в условиях техногенного загрязнения среды
(500 чел)
– слабость функций I блока и подкорковых структур (повышенная
истощаемость, колебания внимания, повышенная тормозимость
следов памяти побочными интерферирующими воздействиями,
стертые дизартрические проявления в оральном праксисе и речи);
– задержка развития зрительных и зрительно-пространственных функций
по правополушарному типу (в пробах ошибки по типу
фрагментарности; координатные, структурно-топологические,
проекционные и метрические ошибки);
– выраженная несформированность серийной организации движений и
произвольной регуляции действий (неплавное поэлементное
выполнение двигательных программ, трудности переключения с
одной двигательной программы на другую, трудности следования
речевой инструкции и преодоления стереотипных реакций,
недостаточная ориентация в задании, инертность и импульсивность
при выполнении проб II и III блока);
– несформированность комплексных энергоемких функций, требующих
согласованного участия многих компонентов (слухоречевая память,
собственная речь и понимание речи).
Экологически обусловленные синдромы (Свердловская
область)
(по Ю. Е. Вельтищеву, 1996)
Синдром сенсибилизации к низким
дозам химических агентов
Синдром экологической
дезадаптации
Синдром хронической ксеногенной
интоксикации
45,8%
39,2 %
15%
Доказанные взаимосвязи c уровнями
металлов в крови детей
Курение родителей –
Pb в крови ребенка (3,65 ±0,16; p=0,03)
 Выкидыш в анамнезе матери –
As в крови ребенка (3,65 ±0,16; p=0,03)
 Гестоз в анамнезе матери –
Сu в крови ребенка (85,65±5,9; p=0,04)
 ОРВИ 4 и > раз в год Zn 401,02±8,46 , Cd 0,12±0,02 , Cu 102,95±2,08
р=0,015
p<0,05
p=0,013
выбросы предприятий, как фактор, провоцирующий приступ бронхиальной
обструкции:
As (1,69±0,43; p= 0,032)
Cu (110,41±4,18, p<0,01)

Гематологические и биохимические маркеры: Эритроцитоз (Pb*; Сd**; Zn**; Cu**);
Тромбоцитоз (Cu**); Ретикулоцитоз (Сd**; Cu*); ↓ активности щелочной
фосфатазы (Pb*); ↑ глюкозы крови (Pb**; Cu*); ↑ фосфора (Pb**; Cu*)
Иммунологические маркеры: ↓СD 3 (As**Zn*); ↓СD 4 (As**Сu*); ↑ СD95 (Cd,Cr***);
Ig M (Cu,Pb,Cr**); G (As*,Pb,Ni**,lnCr*); E (As, Cu*, Pb, lnCr, Cd**); ЦИК (Zn*, Pb*)
Диагностический алгоритм: клинический маркер – объем
исследований – интерпретация концентраций металлов в пользу
токсических эффектов или дефицита
Показатели концентраций металлов в крови
детей, при которых отклонения в состоянии
здоровья детей минимальны (мкг/дл)
Металл
Диапазон концентраций, М±m
Свинец
2,04 – 2,66±0,05
Мышьяк
1,12 – 1,3±0,06
Медь
85,65 – 102,95±2,08
Цинк
362,13 – 383,33±31,69
Кадмий
0,023 – 0,042±0,004
Хром
0,81 – 1,97±0,02
Никель
0,14 – 0,37±0,05
Лечение детей дошкольного возраста с
заболеваниями, обусловленными воздействием
окружающей среды, в условиях стационара
1-10 день лечения: Энтеросорбент – пектиновый +энтеросгель или
СУМС; Лактулоза (для детей с запорами);
5-14 день: Бронхомунал П (при патологии дыхательной системы) или
Иммунал: (при атопическом дерматите); Вит. Е и вит. А; по
показаниям -Натрия тиосульфат (10% р-р – внутрь или 30% р-р
в/в)
Немедикаментозная терапия: детоксицирующая диета, кисломолочные
смеси, усиленный питьевой режим, прогулки, дневной сон, ЛФК,
массаж, физиолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации,
грязелечение, аэротерапия, ингаляция, кислородные коктейли;
бальнеолечение – сухие углекислые ванны, сауна, бассейн
Медико-экономический стандарт оказания медицинской помощи детям с
заболеваниями, связанными с воздействием загрязнения воды, воздуха,
почвы, на этапе восстановительного лечения . Код МЭС 42405096 - 26 296 руб.
(Пр. МЗ СО от 30.12.2011 №1625-П) Длительность курса – 14 дней
Эффективность терапии
Ремиссия или улучшение основного заболевания – у 98,3% детей
 Сокращение размеров очагов поражения кожи в среднем в 2.5 раза
 У 75% детей – исчезли жалобы на кашель, одышку, затрудненное
носовое дыхание
 Уменьшилось количество исходно увеличенных лимфоузлов и их размеры
 Уменьшились пальпаторные размеры печени на 0,5-1,5 см.

нормализация показателей СОЭ, лейкоцитов

повышение показателей: CD3, CD4-лимфоцитов и снижение –
CD8-лимфоцитов, ЦИК

значительное снижение уровней дельта-аминолевуленовой
кислоты крови

достоверное снижение уровня свинца, мышьяка, цинка, хрома,
никеля в крови детей
Снижение кратности заболеваний в 4,5 раза на 1 ребенка после
курса реабилитации
Экономическая эффективность – 29,6 млн.руб. в год за счет
предотвращения дополнительных случаев заболеваний
Динамика показателей психических функций передних
отделов мозга после реабилитации, (в баллах)
0.00
Функции
программирования и контроля
произвольных
действий
0.20
0.60
0.80
Сюжетные картинки
Реципрокная
координация
Графическая проба
После курсов реабилитации
1.00
0.83
0.71
Реакция выбора
Динамический паксис
Серийная
(кинетическая)
организация
движений и
действий
0.40
0.83
0.43
0.69
0.57
0.78
0.64
0.63
0.56
До курса реабилитации
Динамика показателей психических функций задних отделов
мозга после реабилитации, (в баллах)
Обработка
зрительной
информации
Обработка
зрительнопространственн
ой информации
Динамика показателей психических функций задних отделов
мозга после реабилитации, (в баллах)
Обработка
кинестетической
информации
Обработка
слуховой
информации
Алгоритм обследования детей подросткового
возраста






Отдаленные результаты реабилитации
2008 г.: Обследовано 100 подростков
Ревда и Первоуральск - 59 чел (лечение в 2001-02 гг).
Красновуральск – 41 человек (биопрофилактика в 2001-02 гг)
Венозная кровь на содержание металлов
Общеклинические

Биохимическое исследование крови
Кальций, фосфор, железо, ОЖСС

Иммунологические, в т.ч.

β2-микроглобулин мочи




Общий и специфические IgE
По показаниям
ИФА на инфекции:
ЦМВИ
Токсокароз
Токсоплазмоз;
инструментальные:
УЗИ внутренних органов
Электрокардиография
Осмотр специалистами: педиатр , дерматолог, аллерголог-иммунолог,
оториноларинголог , невролог , хирург , офтальмолог, эндокринолог,
гинеколог (девочки), андролог (мальчики)
Оценка морфофункционального статуса
2008 г.
Гармоничное развитие
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
2001
2008
Ревда и
Первоуральск
Красновуральск
Оценка физического развития
Микросомальный
Макросомальный тип
тип
30
25
25
20
20
2001
2008
15
10
15
10
5
5
0
0
Ревда
Первоуральск
2001
2008
Ревда
Первоуральск
красноуральск
Оценка нервно-психического развития
Удельный вес детей без отклонений
40
35
30
25
2001
2008
20
15
10
5
0
Ревда и Первоуральск
Динамика гематологических отклонений
Эритроцитоз
Ретикулоцитоз
60
50
40
2001
2008
30
20
10
0
Ревда и Первоуральск
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2001
2008
Ревд а и
Первоуральск
Красноуральск
70
60
50
40
Снижение
ретикулоцотов
2001
2008
30
20
10
0
Ревда и Первоуральск
Эндокринные нарушения, выявленные
у подростков (% детей)
70
60
50
40
2008
2001
30
20
10
0
Ревда
Первоуральск
Красноуральск
Рекомендации по лечению детей и
подростков на амбулаторном этапе
Повышение (отсутствие снижения) уровня свинца, кадмия, меди, мышьяка
в крови после лечения:

Повторный курс энтеросорбции – 10 дней: пектин, лактофильтрум,
полифепан или активированный уголь

Курсы антагонистов тяжелых металлов
Препараты кальция – при снижении уровня кальция в сыворотке
крови («Кальцинова», кальция глюконат)
Препараты железа при снижении уровня гемоглобина без
снижения сывороточного железа – в профилактической дозе,
при снижении уровня сывороточного железа – в лечебной дозе
Не назначаются одновременно препараты кальция и препараты железа
Рекомендации по лечению детей и
подростков на амбулаторном этапе
Повышение (отсутствие снижения) уровня свинца в крови после лечения
Фламин – по 1 таб. 2-3
р/день, 10 дней
Хофитол – 1 таб. 2-3
р/день до еды,
3 недели
Лив-52 – 10-20 кап.
2р/день, 3-4 недели
Растительное желчегонное,
ограничений к назначению
Назначается с 2 лет, содержит в
составе аскорбиновую кислоту,
вит.В1, обладает детоксицирующими
свойствами, способствует
восстановлению SH-связей
Назначается с 2 лет, гепатопротектор,
желчегонный препарат, обладает
детоксицирующими,
антиоксидантными свойствами
Рекомендации по лечению детей и
подростков на амбулаторном этапе
Заменимая
нейромедиаторная
аминокислота,
стимулирует передачу
возбуждения в
синапсах ЦНС

Глутаминовая кислота
– по 0,25 г 2 р/день,
курс 30-40 дней

Унитиол 2% (донатор SH-групп) - 1-2 мл
в/м №5-7 - при повышении уровня
свинца после лечения >10 мкг/дл
Выводы



Разработанная на междисциплинарном уровне система
оздоровления детей, направленная на элиминацию и снижение
негативных эффектов тяжелых металлов, способствует
достижению критериев эффективности у 98% пациентов по
динамике основных синдромов, улучшению функций переднего и
заднего отделов мозга по результатам нейропсихологических
тестов, на фоне снижения содержания металлов в крови
Достигнутое восстановление иммунологических параметров
приводит к улучшению здоровья пациентов, что выражается в
снижении кратности острых и обострений хронических
заболеваний после проведенного лечения
Высокий удельный вес эндокринных нарушений у подростков
диктует необходимость расширения динамического наблюдения
детей из экологически неблагоприятных территорий на
амбулаторном этапе