2. Обезболивание в стоматологии

Лекция 2
Обезболивание в стоматологии. Удаление
зубов: инструментарий, подготовка
больного, осложнения и борьба с ними.
Классификация воспалительных
процессов челюстно-лицевой области.
Периодонтит, периостит, остеомиелит,
лимфаденит, флегмона и абсцесс
челюстно-лицевой области: основные
клинические симптомы, принципы
лечения.
Виды общего обезболивания
 наркоз;
 нейролептанальгезия;
 атаралгезия;
 центральная
анальгезия;
 аудиоанальгезия;
 гипноз.
Нарко́ з (др.-греч. νάρκωσις — онемение,
оцепенение; синонимы: общее обезболивание,
общая анестезия) — искусственно вызванное
обратимое состояние торможения центральной
нервной системы, при котором возникает потеря
сознания, сон, амнезия, обезболивание,
расслабление скелетных мышц и потеря контроля
над некоторыми рефлексами. Всё это возникает
при введении одного или нескольких общих
анестетиков, оптимальная доза и комбинация
которых подбирается анестезиологом с учётом
индивидуальных особенностей конкретного
пациента и в зависимости от типа медицинской
процедуры.
Виды наркоза
И н г а л я ц и о н н ы й:

масочный (назо-и орофарингеальный);
эндотрахеальный (назо-или оротрахеальний);
через трахеостому.




Н е и н г а л я ц и о н н о е н а р к о з:

внутривенный;
ректальный.




По способу введения лекарственных веществ
различают:
мононаркоз (одним анестетиком);
полинаркоз (комбинированный, многокомпонентный
или, потенцированный).
В настоящее время в челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии в поликлинических условиях для
обезболивания оперативных вмешательств
применяются как местная, так и общая анестезии в виде
масочного наркоза закисью азота, фторотаном,
возможно применение эндотрахеального наркоза. Все
методы местного обезболивания делятся на две
большие группы: неинъекционных и инъекционных.
В зависимости от действия на определенный участок
нерва (нервные окончания или нервные стволы и ветви)
различают два основных типа инъекционного местного
обезболивания: терминальное и проводниковое.
Для проведения неиньекционного обезболивания в клинике применяют средства и
вещества, которые могут обеспечить поверхностное местное обезболивание тканей
безиголковыми методами.
Химический поверхностный метод. Осуществляется путем смазывания участка
слизистой раствором анестетика или прикладыванием тампона, пропитанного
обезболивающим раствором. Возможно нанесение анестетика на слизистую оболочку с
помощью аэрозоля.
Участки, подлежащие обезболиванию, тщательно высушивают марлевыми тампонамы,
или воздушным потоком пустера, затем обкладывают ватными валиками и наноносят
анестезирующее вещество на 3-5 мин. Имея хорошую проникновенную способность,
эти вещества быстро вызывают поверхностный обезболивающий эффект.
При распылении аэрозоля, конденсированные аэрозольные частицы накапливаются на
поверхности слизистой и могут привести к ожогу, а при передозировке - к
интоксикации. Вследствие попадания аэрозоля в верхние дыхательные пути может
возникнуть временная потеря голоса и затруднение дыхания. В связи с этим в момент
распыления анестетика пациента следует попросить на 5-10 сек. задержать дыхание.
Вообще, целесообразнее наносить аэрозоль на ватный или марлевый шарик, а потом
выполнять аппликацию анестетика.
Аппликационный метод применяется для обезболивания слизистой оболочки носа при
пункции верхнечелюстной пазухи, перед инъекционной анестезией в месте укола иглы,
а также для удаления молочных зубов с корнями.
Местную инфильтрационную и проводниковую анестезию осуществляют с помощью
0,5-2 % -ных водных растворов новокаина и других - препаратов (лидокаин,
ультракаин, ксилокаин, тримекаин). В последнее время все чаще встречаются люди,
у которых введение новокаина вызывает очень тяжелую аллергическую реакцию,
вплоть до анафилактического шока. Поэтому по возможности следует проводить
предварительную кожную пробу на индивидуальную чувствительность данного
больного к новокаину. За сутки до вмешательства внутрикожно вводят 0,2 мл 0,25 %
-ного раствора новокаина. У здорового человека такая инъекция не вызовет ни
общей, ни местной кожной реакции, но у некоторых людей вокруг места вкола
появляется венчик гиперемии, интенсивность окраски и размеры которого находятся
в прямой зависимости от индивидуальной чувствительности организма к новокаину.
Результаты пробы регистрируют через 2 и 24 часа после инъекции. Допускается
лишь появление небольшого покраснения вокруг места вкола в диаметре не более
чем 1-1,5 мм, что может быть расценено как реакция тканей на травму - укол.
Во всех сомнительных случаях или когда новокаин явно противопоказан, следует
использовать другие анестетики (лидокаин, тримекаин и т.д). Формы местного
обезболивания при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области
могут быть различны. Широко применяется местная инфильтрационная анестезия,
периферическая и центральная проводниковая анестезии.
Местная инфильтрационная анестезия позволяет безболезненно оперировать в
пределах мягких тканей. Кость пропитывается новокаином значительно хуже,
поэтому и обезболивающий эффект инфильтрационной анестезии здесь не всегда
достаточен.
Особенно плохо проникает раствор под слизистую оболочку или под кожу. Не всегда удается
получить желаемое обезболивание кости. При введении анестетика под надкостницу
обезболивающий эффект во многом еще зависит от толщины кортикального слоя на участке,
где производится анестезия. Альвеолярный отросток верхней челюсти на всем протяжении
образован губчатой костью, покрытой тончайшим слоем компактного вещества, что и создает
здесь благоприятные условия для осуществления инфильтрационной анестезии.
Нижнечелюстная кость на большем протяжении покрыта очень плотным слоем компактной
кости и только в переднем отделе альвеолярного отростка на уровне резцов и клыков этот
слой выражен менее заметно. При удалении резцов на нижней челюсти применяется
инфильтрационная анестезия. При удалении же моляров и премоляров нижней челюсти
инфильтрационная анестезия малоэффективна.
Для обезболивания мягких тканей обычно применяют 0,25-0,5% -ный водные растворы
новокаина, тримекаина, лидокаина. Лучше пользоваться шприцами меньшей емкости, так как
раствор проникает в ткани с большим трудом и необходимо применить очень большое
давление на поршень.
Перед операцией необходимо дать больному прополоскать рот раствором анестетика
(например, фурацилином 1:5000). Подготовку операционного поля, если это кожная
поверхность, производят по обычным правилам.
Вкол иглы в слизистую оболочку или в кожный покров делают под углом 30-45 градусов к
поверхности и сразу же начинают введение новокаина, что обеспечивает максимальную
безболезненность манипуляций. Большой палец руки, удерживающей шприц, в момент укола
должен находиться на поршне. Изменять положение шприца в руке после того, как сделан
укол, недопустимо, так как это причиняет боль пациенту. Каждый последующий укол делается
в новокаиновый инфильтрат, образовавшийся после предыдущего введения. Укол в новое
место, где еще нет анестезии, следует также считать ошибкой. Выгодно после первой
инъекции сменить иглу на более длинную и дальнейшую анестезию производить, продвигая
иглу в соседние участки через зону анестезии, полученную ранее.
Для того чтобы продлить анестезирующее действие вводимого раствора, в
него добавляют несколько капель адреналина (1:1000). Вполне достаточно
добавлять на каждые 10 мл раствора 2-3 капли адреналина. В случаях
особо тяжелого нарушения мозгового кровообращения и функций сердечнососудистой системы следует отказаться от адреналина или дозу его
уменьшить вдвое.
Количество вводимого 2 %-ного раствора не должно превышать 12-15 мл,
так как большие количества раствора такой концентрации могут явиться
причиной отравления новокаином. Достаточный обезболивающий эффект
после завершения инфильтрационной анестезии сохраняется в течение 11,5 часа, но полное восстановление чувствительности наступает только
через 2 часа и более.В стоматологической практике наряду с
поверхностной (аппликационной), терминальной и проводниковой
анестезии разработаны методы интралигаментарного и внутришньопульпарного введение препаратов. Для проведения такого обезболивания
вводятся малые объемы местных анестетиков, в связи с чем они должны
иметь высокую анестезирующее активность.
Местное обезболивание непрерывно совершенствуется: синтезируются
новые анестетики, разрабатываются новые методы их введения в организм.
Анестезия на верхней челюсти
Инфильтрационная анестезия. Методика проведения
Иглу погружают в мягкие ткани горизонтально под углом 30 º к альвеолярному
отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно. С
небной столоны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и
небным отростками верхней челюсти, вводят не более 0,5 мл анестетика. С язычной
стороны альвеолярной части нижней челюсти анестетик вводят в место перехода
слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, 2-3 мл. С
вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку.
Зона обезболивания: десна, альвеолярный отросток и зуб, в области которых
производится анестезия.
Время наступления: 7-10 минут.
Туберальная анестезия. Методика проведения
Иглу располагают под углом 45 º к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к
кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2
моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи.
Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.
Зона обезболивания: 1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и
слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны.
Время наступления: 7-10 минут.
Инфраорбитальная анестезия. Методика проведения
Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:
1) на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения
скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью;
2) на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной
линией, проведенной через середину второго моляра;
3) на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной
линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.
Внутриротовой метод. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной
складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу
продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают
0,5-1,0 мл анестетика.
Внеротовой метод. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри
делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к
подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0
мл анестетика.
Зона обезболивания: резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного
отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны,
кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка
верхней губы.
Время наступления: 3-5 минут
Небная анестезия. Методика проведения
Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно
границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого
края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину
первой и перпендикулярно к ней.
Вкол иглы производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на
слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с
костью и вводят 0,5 мл анестетика.
Зона обезболивания: оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной
стороны в области от 3 моляра до середины клыка.
Время наступления: 3-5 минут.
Резцовая анестезия. Методика проведения
Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого
края (позади десневого сосочка). Продвигают иглу до контакта с костью и вводят
0,3-0,5 мл анестетика.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с
небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого.
Время наступления: 3-5 минут.
Анестезия на нижней челюсти
Мандибулярная анестезия. Методика проведения
Внутриротовой пальпаторный способ.
1. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра.
Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке.
2. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от
височного гребешка и на 0,75-1,0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают
кость на глубине 0,5-0,75 см и выпускают 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).
3. Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл
анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).
Внутриротовой аподактильный способ.
Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат
крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями короно
верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3
мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).
Внеротовой способ.
Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней
челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.
Зона обезболивания:
1) все зубы соответствующей половины;
2) костная ткань альвеолярного отростка;
3) десна с вестибулярной и язычной сторон;
4) слизистая оболочка подъязычной области;
5) передние 2/3 языка;
6) кожа и слизистая оболочка нижней губы;
7) кожа подбородка соответствующей стороны.
Время наступления: 10-20 минут.
Торусальная анестезия. Методика проведения
1. Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Вкол иглы делают в
бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки
и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу
продвигают до кости на 0,25-2 см и вводят 1,5-2 мл анестетика (выключение
нижнего альвеолярного и щечного нервов).
2. Выводят иглу на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 0,51,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).
Зона обезболивания:
1) все зубы соответствующей половины;
2) костная ткань альвеолярного отростка;
3) десна с вестибулярной и язычной сторон;
4) слизистая оболочка подъязычной области;
5) передние 2/3 языка;
6) кожа и слизистая оболочка нижней губы;
7) кожа подбородка соответствующей стороны;
8) слизистая оболочка и кожа щеки.
Время наступления: 10-20 минут.
Анестезия в области подбородочного отверстия (ментальная). Методика проведения
Внеротовой способ.
1. Делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия,
которое расположено на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти в области
2 премоляра.
2. Продвигают иглу вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0,5
мл анестетика.
3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят
1-2 мл анестетика.
Внутриротовой способ.
1. Отводят мягкие ткани щеки в сторону. Делают вкол иглы на уровне середины
коронки 1 моляра, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки.
2. Продвигают иглу на 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного
отверстия и вводят 0,5 мл анестетика.
3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят
1-2 мл анестетика.
Зона обезболивания:
1) мягкие ткани подбородка и нижней губы;
2) премоляры, клыки и резцы;
3) костная ткань альвеолярной части;
4) слизистая оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов.
Время наступления: 5 минут.
Анестезия в области язычного нерва. Методика проведения
Шпателем отводят язык в противоположную сторону и делают вкол иглы в
слизистую оболочку челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки
нижнего 3 моляра, где нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика.
Зона обезболивания:
1) слизистая оболочка подъязычной области;
2) передние 2/3 языка.
Время наступления: 3-5 минут.
Анестезия в области щечного нерва. Методика проведения
Делают вкол иглы в область переднего края венечного отростка на уровне
жевательной поверхности верхних моляров в слизистую оболочку щеки, направляя
шприц с противоположной стороны. Продвигают иглу на 1,0-1,5 см до переднего
края венечного отростка и вводят 1-2 мл анестетика.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и кожа щеки.
Время наступления: 10 минут.
Анестезия по Берше. Методика проведения
Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край
скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают
через вырезку нижней челюсти на 2,0-2,5 см и вводят 3-5 мл анестетика.
Зона обезболивания: расслабление жевательных мышц.
Время наступления: 5-10 минут.
Анестезия по Егорову. Методика проведения
Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5-1,0 см кпереди от
суставного бугорка под углом 60-75 º к коже. Продвигают иглу вверх до наружной
поверхности височной кости и извлекают иглу на 0,5-1,0 см. Затем под прямым
углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние
и вводят 2 мл анестетика.
Зона обезболивания: блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.
Время наступления: 5-10 минут.
Удаление зуба – это хирургическая операция. При этой операции зуб извлекают из
лунки альвеолярного отростка челюсти при помощи специальных инструментов. Для
этого необходимо отслоить десну, разрушить связочный аппарат, связывающий зуб с
альвеолой и извлечь зуб. Все эти элементы операции выполняются под
обезболиванием.
Если удалению подлежит многокорневой зуб, то стоматологу необходимо
определить особенности строения зуба, расположение его корней и их отклонения.
Для этого проводится рентгенологическое исследование зуба в различных
проекциях, что позволяет избежать возможных осложнений при его удалении.
Удаление зуба производится только в самом крайнем случае, когда спасти его уже
невозможно или такой зуб может являться причиной других, более грозных
осложнений. Например, при наличии зубов, которые сами могут вызывать кисты,
воспаления или невриты тройничного нерва. Если зуб постоянно травмирует язык
или слизистую оболочку щеки, а также мешает нормальному прикусу, такой зуб тоже
лучше удалить.
Самое частое показание к удалению зуба – необходимость санации полости рта при
наличии хронического периодонтита в стадии обострения, когда нельзя
ликвидировать воспалительный очаг у верхушки зуба. Также удаляются
многокорневые зубы, являющиеся причиной одонтогенного остеомиелита.
Стоматолог может удалять зубы при подгонке съемного протеза, но для этого
должны быть строгие показания.
Особенности операции
удаления зуба





Может оказаться как невероятно простой, так и очень тяжелой,
иногда длится очень долго;
Операция наиболее травматическая с точки зрения ее
методики;
Операция сопровождается трепанацией кости с открытием
доступа к губчатого вещества;
При классической методике удаления зуба сопровождается
постоянной угрозой занесения в рану экзогенной инфекции;
Хотя удаление зуба происходит на небольшом операционном
поле тем не менее реакция может быть как местными так и
общей;
Показания к удалению зуба
 абсолютные


и относительные;
общие и местные;
ургентные и плановые;
Абсолютные ургентные
показания
Нарастание воспалительных явлений
несмотря на проведение
консервативных лечебных
мероприятий;
 Причинный зуб при остром
одонтогенном остеомиелите;
 Зубы, которые находятся в линии
перелома;

Абсолютные плановые
 Зубы,
которые являются источником
хрониосептичного состояния организма;
 Зубы, которые обусловливают
заболевание какого-нибудь органа или
системы (эндокарда, миокарда, почек,
нервной системы и др.)
Местные показания
 санационные;
 санационно-функциональные;
 санационно-протетические;
 косметические;
 комплекс
местных показаний;
Противопоказания к удалению
зуба
 Абсолютных
противопоказаний к
удалению зубов не существует.
Относительные противопоказания к удалению зубов
1. Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза,
стенокардия в период обострения заболевания, ревматизм в период
обострения, септический эндокардит в период обострения, выраженная
декомпенсация сердечной деятельности, выраженные нарушения темпа и ритм
сердечных сокращений - мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия,
сопровождающаяся сердечной недостаточностью).
2. Заболевания почек.
3. Инфекционный гепатит в острой стадии.
4. Острый лейкоз, агранулоцитоз.
5. Гемаррогические диатезы.
6. Психические заболевания в период обострения.
7. Острое нарушение мозгового кровообращения.
8. Острые инфекции (грипп, острый катар верхних дыхательных путей), в том
числе высококонтагиозные и особо опасные.
9. Гнойно-воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны не челюстно-лицевой
локализации, рожистое воспаление).
10. Острая летучая болезнь.
11. 1, 2, 9-й месяцы беременности.
12. Стоматиты.
13. Лучевая терапия, проводимая по поводу новообразований челюстно-лицевой
Осложнения при удалении
зубов (местные)











Перелом коронки или корня зуба удаляется;
Перелом и вывих соседнего зуба;
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани;
Повреждения десен и мягких тканей полости рта;
Отлом участка альвеолярного отростка;
Вывих нижней челюсти;
Перелом нижней челюсти
Перфорация дна гайморовой пазухи;
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную
пазуху;
Неврит нижнего луночкового нерва;
Аспирация зуба или корня;
Классификация острых одонтогенных воспалительных
заболеваний тканей челюстно-лицевой области.
I. С преимущественным поражением костных структур челюстей:
1. Острый, обострившийся периодонтит.
2. Острый одонтогенный остеомиелит.
II. С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей (зона
распространения процесса в челюсти ограничена в пределах пародонта одного
зуба):
1. Острый одонтогенный периостит.
2. Острый перикоронарит.
3. Одонтогенный абсцесс.
4. Одонтогенная флегмона.
5. Одонтогенный воспалительный инфильтрат.
6. Одонтогенный синусит верхней челюсти.
III. С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата:
1. Острый одонтогенный лимфаденит.
2. Одонтогенная аденофлегмона.
IV. Осложнения:
1. Медиастинит.
2. Тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой
оболочки.
3. Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
4. Сепсис.
Периодонтит - это самое опасное осложнение кариозного процесса. В этом случае
воспалительный процесс будет распространяться не только на ткани зуба, но и на
костную ткань вокруг верхушек корней зубов. По степени патологических
изменений различают фиброзную форму периодонтита, гранулёму и кисту.
Основные причины возникновения
Периодонтит - это один из вариантов осложненного кариеса, когда распадается
нерв и поражается связка, удерживающая зуб в челюсти. Зуб становится
подвижным, болит при малейшем прикосновении. Температура тела повышается.
Если периодонтит протекает без боли, то происходит рассасывание кости вокруг
корня, образуется гранулема (мешочек на верхушке корня зуба), киста (большая
полость), которые требуют более серьезного лечения не только из-за сохранения
самого зуба, но и для того, чтобы предотвратить отравление организма продуктами
распада собственных тканей. Если зубов, пораженных периодонтитом, у человека
несколько, развиваются осложнения со стороны внутренних органах: почках
(гломерулонефрит), сердце (ревматизм), суставах (ревматизм). Зуб раскрывают,
каналы обрабатывают специальными иглами, антисептиками, ультразвуком.
Лечение периодонтита проводят многоэтапно.
Периодонтит часто развивается в зубах с некачественно вылеченными корневыми
каналами. Иногда на снимке в канале видно до трех обломков инструментов.
Подобные зубы часто приговаривают к удалению, если не владеют методикой
перелечивания каналов. Каналы обрабатывают специальными иглами,
антисептиками, ультразвуком. Нередко это многочасовая процедура. "Спасение"
зуба часто важно для успешного протезирования.
Клинические проявления воспаления периодонта
могут быть различными. В настоящее время наиболее
распространенной является классификация
верхушечных периодонтитов, по которой они делятся
на острые, хронические и хронические
обострившиеся.
I. Острый верхушечный периодонтит.
II. Хронические формы периодонтита:
а) хронический фиброзный периодонтит;
б) хронический гранулирующий периодонтит;
в) хронический гранулематозный периодонтит.
III. Хронический обострившийся верхушечный
периодонтит.
IV. Корневая киста.
Доврачебная помощь.
При острых периодонтитах назначают частые теплые полоскания. Для этого можно
рекомендовать слабые растворы калия перманганата, питьевой соды (1/2 чайной
ложки на стакан воды), гипертонический раствор (по 1/2 чайной ложки питьевой
соды и соли, 5—6 капель 5% настойки йода на стакан воды), отвары ромашки или
шалфея. Назначенные внутрь сульфаниламидные препараты оказывают
противовоспалительное, а анальгетики — болеутоляющее действие.
Наиболее желательным является создание оттока экссудата из периапикальных
тканей путем раскрытия полости зуба, что в сочетании с перечисленными выше
методами позволяет быстро достичь положительного эффекта. Но эти методы
лечения нельзя считать радикальными, поэтому больной должен быть направлен на
лечение к стоматологу или зубному врачу.
Периостит челюсти — воспалительный процесс с центром воспаления в
надкостнице.
Периостит челюсти — это развивающийся в результате ряда заболеваний зубов
воспалительный процесс с центром воспаления в надкостнице. В бытовом обиходе
периостит до сих пор нередко носит свое прежнее традиционное название - флюс.
§ Причины возникновения периостита челюсти
* Больные зубы являются наиболее типичным источником инфицирования
челюстей.
* Своевременно не вылеченные воспалительные заболевания зубов могут
привести к переходу инфекции на челюсти.
* Намного реже болезнетворные микроорганизмы проникают в челюсти из ран,
например при открытых переломах челюстей или обширных инфицированных
ранениях мягких тканей лица.
* Еще реже инфекция проникает в челюсти по кровеносным или лимфатическим
сосудам из других очагов воспаления, например при тонзиллитах и различных
инфекционных заболеваниях, что в основном имеет место у детей.
В большинстве случаев периостит челюсти возникает как осложнение
периодонтита, или как осложнение после удаления зуба, в особенности, если ему
предшествовали переохлаждение организма, грипп, ангина и др.
Клиника периостита
Пути распространения гноя при
остром одонтогенному периостите
Периостит челюсти начинается с опухания десны около больного зуба. Десна в области
поражения быстро увеличивается в размерах, что сопровождается постоянной сильной болью.
Через 1-2 дня под надкостницей образуется гнойник (абсцесс). В результате появляется отек
щеки, губ, подчелюстной или подглазничной области (зависит от местоположения больного
зуба). Боль может распространиться на висок, ухо, глаз; часто повышается температура тела
до 38°С.
Иногда из образовавшегося абсцесса очень быстро гной выходит наружу, прокладывая ход
через десну. Воспалительный процесс при этом стихает, но не проходит полностью и
впоследствии может возобновиться.
Наиболее частыми осложнениями периостита челюстей является переход инфекции на мягкие
ткани лица с образованием в них гнойников или на кость, что приводит к развитию
остеомиелита.
Повышение температуры, боль, недомогание — это ответная реакция организма на инфекцию.
Причем общие симптомы наиболее сильно выражены у взрослых людей, слабее — у детей,
лиц пожилого возраста и у людей, ослабленных вследствие общих заболеваний.
Через пару дней слизистая оболочка десны над абсцессом истончается, боль уменьшается, а
после выхода гноя прекращается. Одновременно с этим идет образование защитного слоя
тканей, поэтому после ликвидации воспалительного очага в этом месте долгое время
сохраняется утолщение слизистой оболочки. Характерны изменения в полости рта.
Появляются гиперемия и отечность слизистой оболочки переходной складки и прилежащих
участков щеки на протяжении нескольких зубов. Ввиду нарушения самоочищения полости рта
слизистая оболочка рта покрывается налетом. На ней видны отпечатки наружных поверхностей
коронок зубов.
При первых же признаках начавшегося периостита челюсти следует как можно быстрее
обратиться в стоматологическую клинику и начать лечение этого заболевания, чтобы не
допустить тяжелых последствий для своего организма.
По клиническому течению периостит делят на острый (подострый) и хронический; по
патологоанатомической картине, а отчасти и по этиологии — на простой,
фиброзный, гнойный, серозный, оссифицирующий, туберкулезный, сифилитический.
Лечение гнойных периоститов должно быть комплексным: общим и местным. Общее
лечение заключается в проведении курса антибиотикотерапии, применении средств,
повышающих резистентность организма и снимающих интоксикацию, применении
антигистаминных препаратов.
Основным моментом в местном лечении является вскрытие поднадкостничных
абсцессов, выскабливание кюреткой некротизированной ткани, иссечение свищей.
После оперативного вмешательства применяют антисептические растворы и
присыпки, дренажи с гипертоническими растворами солей и отсасывающие повязки.
Больным назначают полоскание полости рта слабым (розовым) раствором
перманганата калия (марганцовокислого калия), теплым раствором пищевой соды (1
ч. л. на 1 стакан теплой воды).
Для уменьшения боли прикладывают пузырь со льдом или холодной водой. По
назначению врача принимают болеутоляющие средства. Пища должна быть
калорийной, мягкой или жидкой (жидкая каша, крепкий бульон). Рекомендуются
обильное питье, соки, витамины.
Профилактика периостита
Профилактика периостита заключается в своевременном лечении кариеса зубов.
Остеомиелит - болезнетворная инфекция проникает внутрь кости и там начинает вести свою
подрывную работу, в результате на месте ее внедрения образуется воспалительный очаг. При этом
поражается и костный мозг, и сама кость. Болезнь может принимать как острый, так и хронический
характер.
Особенно опасен остеомиелит, вызванный внутренней инфекцией. Чаще всего ему предшествует
короткий период (1-4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может
жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, и при этом даже не догадываться, что
причина недомоганий кроется в глубине кости. Затем резко повышается температура, столбик
термометра может подняться до 39-40 градусов. Боль, четко локализованная в пораженном участке
кости, возникает почти сразу. Острая, сверлящая или распирающая изнутри, усиливающаяся при
малейшем движении - такую боль сложно с чем-нибудь перепутать.
Дальнейшее развитие болезни происходит молниеносно. Ухудшается общее состояние, лицо
становится бледным, глаза западают, кожа желтеет, губы синеют, сознание затуманивается,
появляется бред, возникают судороги. Если не принять экстренных мер, человек может погибнуть.
При травматическом остеомиелите острое течение (температура, боль в ране) сменяется
хроническим (общее состояние нормальное, гной и продукты распада внутренних тканей выходят из
раны через свищевые ходы). При тяжелом течении хроническая болезнь может привести к
заражению крови.
Лечение остеомиелита
Инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков, причем лекарство подбирают индивидуально, в
зависимости от вида поселившихся в кости бактерий. Сначала определяют чувствительность
болезнетворных микробов к препарату и только затем назначают лечение. Антибиотики придется
принимать в течение 4-6 недель. Первые несколько дней больной глотает таблетки, если же к исходу
четвертых суток его состояние улучшится, врачи будут вводить лекарства прямо в кровь или в очаг
остеомиелита.
Зачастую больным требуется помощь хирургов. В ходе операции они вычистят образовавшуюся рану
удалят омертвевшие мягкие ткани, а при необходимости проведут резекцию поврежденного участка
кости.
По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический
остеомиелит, первый вызывается гноеродными микробами, второй —
специфической микрофлорой (туберкулезной, сифилитической, лепрозной,
бруцеллезной и др.).
В зависимости от путей проникновения инфекции различают: гематогенный
остеомиелит, при котором эндогенная гнойная микрофлора гематогенно проникает в
кость, и негематогенный остеомиелит (вторичный), характеризующийся попаданием
в костную ткань возбудителей гнойного воспаления из экзогенных источников.
Негематогенный остеомиелит в свою очередь подразделяется на:
* остеомиелит травматический;
* остеомиелит огнестрельный как разновидность травматического;
* остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость per
continuitatem с прилегающих к кости тканей или органов.
В настоящее время имеется тенденция к еще большей дифференциации
травматического остеомиелита.
Так, отмечают: остеомиелит после открытых переломов, остеомиелит после
металлоостеосинтеза, остеомиелит после ортопедических операций, остеомиелит
после радиационного облучения.
По клиническому течению различают: острый, хронический, первично-хронический
остеомиелит, атипические формы остеомиелита.
Лимфаденит (от лимфа и греч. aden - железа) - воспаление лимфатических узлов, нередко
гнойное. Вызывается чаще стафило- и стрептококками, которые при лимфангите попадают в
регионарные лимфатические узлы. Локализация большей частью в паху и подмышечной
впадине. Различают лимфаденит острый и хронический, специфический и
неспецифический. Острый неспецифический лимфаденит
Заболевание начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов, головной
боли, слабости, недомогания, повышения температуры тела. Нередко острый лимфаденит
протекает с воспалением лимфатических сосудов (лимфангит). Выраженность признаков
острого лимфаденита определяется формой заболевания и характером основного
воспалительного процесса. В ряде случаев при стихании основного воспалительного
процесса. Как правило, при катаральном (серозном) лимфадените общее состояние
больных страдает мало. Они отмечают боли в зоне регионарных лимфатических узлов,
которые увеличены в размерах, плотные, болезненные при пальпации, с окружающими
тканями не спаяны, кожа над ними не изменена.
При прогрессировании процесса, развитии периаденита, переходе воспаления в
деструктивную, гнойную форму указанные клинические признаки выражены в большей
степени. Боли носят резкий характер, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована,
пальпация лимфатических узлов вызывает болезненность. Четко пальпируемые ранее
лимфатические узлы сливаются между собой и окружающими тканями, становятся
неподвижными.
При аденофлегмоне определяется диффузная гиперемия, плотный, без четких границ
инфильтрат с очагами размягчения. Общее состояние больных при гнойном лимфадените
страдает в большей степени: температура повышается до высоких цифр, появляются озноб,
тахикардия, головные боли, выраженная слабость. При гнилостной флегмоне пальпацией
определяют крепитацию в очаге поражения.
Возможны осложнения: тромбофлебит, распространение гнойного процесса на клетчаточные
пространства (забрюшинное, средостение), метастатические очаги гнойной инфекции септикопиемия, лимфатические свищи.
Хронический неспецифический лимфаденит может быть первично-хроническим в
результате воздействия слабовирулентной микробной флоры при вялотекущих,
рецидивирующих воспалительных заболеваниях (хронический тонзиллит,
воспалительные заболевания зубов, инфицированные потертости ног,
микротравмы) или исходом острого лимфаденита, когда воспалительный процесс в
лимфатических узлах принимает затяжное хроническое течение. Хроническое
воспаление лимфатических узлов носит продуктивный характер. Переход его в
гнойную форму встречается крайне редко.
Симптомы хронического неспецифического лимфаденита включают: увеличение
лимфатических узлов, которые плотны на ощупь, малоболезненны, не спаяны
между собой и окружающими тканями. Лимфатические узлы долго остаются
увеличенными, однако в конце концов разрастание в них соединительной ткани
приводит к их уменьшению.
В некоторых случаях выраженное разрастание соединительной ткани, сморщивание
узлов может привести к расстройству лимфообращения, лимфостазу, отекам,
слоновости.
К группе специфических относятся лимфадениты, вызываемые возбудителями
сифилиса, туберкулеза, чумы, актиномикоза и другие.
Лечение острого неспецифического лимфаденита зависит от стадии процесса.
Начальные формы лимфаденита лечат консервативно: покой для пораженного
органа, УВЧ-терапия, активное лечение основного очага инфекции (своевременное
вскрытие абсцессов, флегмон, рациональное дренирование гнойника, вскрытие
гнойных затеков), антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробной флоры
основного очага. Гнойные лимфадениты лечат оперативным методом: вскрывают
абсцессы, аденофлегмоны, удаляют гной, раны дренируют. Дальнейшее лечение
проводят по принципам лечения гнойных ран.
Лечение хронического неспецифического лимфаденита должно быть направлено на
ликвидацию основного заболевания, являющегося источником хронического
неспецифического лимфаденита.
Лечение специфического лимфаденита определяется характером поражения
лимфатических узлов и выраженностью туберкулезных изменений в других органах.
При активном процессе назначают препараты первого ряда: тубазид, стрептомицин
в сочетании с ПАСК или этионамидом, протионамидом, пиразинамидом,
этамбутолом. Лечение должно быть длительным (8-12-15 месяцев). Кроме того, в
пораженный узел вводят (или обкалывают его) стрептомицин, накладывают повязки
со стрептомицином, тубазидовой, тибоновой мазью. При выраженном гнойном
процессе назначают антибиотики широкого спектра действия.
Абсцесс - это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей челюсти.
Флегмона, в отличие от него, является разлитым гнойным воспалением.
Чаще всего абсцесс и флегмона бывают одонтогенными, то есть причиной абсцесса, флегмона является
инфекция, распространяющаяся из очагов, расположенных близко к верхушке зуба при периодонтите,
периостите, нагноившейся кисте и других воспалительных заболеваниях пародонта.
Абсцесс (гнойник, нарыв) возникает в результате воспаления, вызываемого гноеродной микрофлорой. В
начальных стадиях абсцесс представляет собой плотную, болезненную припухлость с четко ограниченными
краями. Если гнойник расположен поверхностно, то отмечается повышение температуры окружающих тканей
над ним, их уплотнение и покраснение. В центре очага может быть зыбление (флюктуация) за счет
скопления гноя. При глубоких очагах покраснение может отсутствовать, а флюктуацию трудно определить.
Симптомы абсцесса челюстно-лицевой области
Абсцессы челюстно-лицевой области сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью,
головными болями, плохим аппетитом.
Процесс образования абсцесса заканчивается на 5—7-е сутки, обшие и местные симптомы уменьшаются,
боли затихают, температура снижается. В отдельных случаях очаг вскрывается сам, гной изливается наружу
и ткани заживают с образованием рубца. Если гнойник опорожняется не полностью, то может остаться долго
не заживающий свищ, при этом есть опасность распространения процесса на соседние органы и ткани, что
может послужить причиной возникновения флегмоны, остеомиелита, сепсиса, тромбоза черепно-мозговых
синапсов, абсцесса мозга, легких и других заболеваний, которые могут привести к смертельному исходу
(особенно у ослабленных больных).
Абсцессы нужно отличать от туберкулезных поражений лимфатических узлов и лицевых костей,
актиномикоза шейно-лицевой области. Нельзя забывать и о пульсирующих гематомах, ложных аневризмах и
об опухолях (особенно об опухолях в стадии распада, сопровождающихся нагноениями).
Лечение абсцесса челюстно-лицевой области
При абсцессах необходимы покой, постельный режим, согревающие компрессы с мазью Вишневского. При
бурном развитии абсцесса показан разрез со вскрытием гнойника. Абсцессы вскрывают остроконечным
скальпелем, учитывая расположение кровеносных сосудов, нервов и слюнных желез, чтобы не вызвать
серьезные кровотечения, повреждения нервов и слюнных желез. После разреза и эвакуации гноя рану
дренируют резиновыми трубками или полосками с последующим наложением повязок с антисептиками и
гипертоническими растворами. Проводятся ежедневные перевязки. Внутрь назначают антибиотики широкого
спектра действия и сульфаниламидные препараты. Рекомендуется щадящая диета, богатая витаминами.
Причины развития флегмон
Причиной развития большинство флегмон челюстно-лицевой области становятся
разрушенные кариесом и его осложнениями зубы и корни. Реже причиной развития
флегмон челюстно-лицевой области могут быть фурункулы, карбункулы,
лимфадениты и другие воспалительные процессы.
Проявления флегмон
Для всех флегмон челюстно-лицевой области вне зависимости от их локализации
характерны значительная интоксикация организма, повышение температуры тела,
болезненность при жевании и глотании, нарушение открывания рта (тризм) и
слюноотделения. Проявления флегмон во многом зависит от глубины поражения и
локализации.
Поверхностно расположенные флегмоны характеризуются гиперемией кожи, отеком
мягких тканей соответствующей области лица и его асимметрией. Естественные
складки лица сглажены. При пальпации обнаруживается плотный болезненный
инфильтрат в области очага воспаления, кожа над ним с трудом собирается в
складку. По мере гнойного расплавления тканей в этих очагах появляется
флуктуация (полости, наполненные гноем, кровью, жидклстью). Близлежащие
лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
При глубоком расположении флегмоны (например, в крылочелюстном пространстве
и др.) могут отсутствовать изменения кожи и асимметрия лица. В значительно
большей степени выражено нарушение подвижности челюстей, вплоть до их
полного сведения (тризм). Жевание и глотание болезненны, отмечаются нарушения
речи и затруднение дыхания. Лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Для флегмон характерны общие расстройства: озноб, слабость, головная боль,
бессонница, потеря аппетита, бледность. Температура тела повышается до 39-40
°С, соответственно учащается пульс. Особенно тяжело протекают флегмоны,
вызванные анаэробной инфекцией (газовая флегмона). В отличие от обычных
флегмон они характеризуются некрозом тканей с образованием в ней пузырьков
газа. Мягкие ткани в очаге некроза представляют собой распадающуюся зловонную
массу серо-черного цвета. Мышечная ткань вокруг нее выглядит как бы вареной, не
кровоточит при разрезе вследствие тромбоза Флегмона челюстно-лицевой
областисосудов. При пальпации отмечается симптом крепитации. Отсутствует
активная гиперемия тканей вокруг очага некроза. Общее состояние больных
тяжелое, нередко наблюдается смертельный исход.
У детей течение флегмон более быстрое и тяжелое вследствие особенностей
строения детского организма. При флегмонах возможно развитие опасных для
жизни осложнений: тромбоз сосудов, сепсис, вторичные кровотечения, абсцессы
внутренних органов и т. д.
Лечение флегмон
Обязательна госпитализация больных. Очаг воспаления вскрывают широкими
разрезами и хорошо дренируют. Зуб, послуживший источником инфекции, удаляют.
Назначают антибиотики, сульфаниламидные, аналгезирующие, сердечнососудистые средства, дезинтоксикационную терапию, витамины и др.
Анаэробная флегмона шеи
Типичные разрезы при лечении
воспалительных процессов.
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ