з.фрейд советы врачу при психоаналитическом лечении

З.ФРЕЙД
СОВЕТЫ ВРАЧУ ПРИ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ
Технические правила выработались в ходе многолетнего
опыта. Легко заметить, что они складываются в единое
предписание. Их учет избавит врачей, практикующих
психоанализ от многих ненужных затрат и убережет от
некоторых упущений; но я должен подчеркнуть, что эта
техника сложилась как единственно целесообразная для
моей индивидуальности; я не решусь отрицать, что
совершенно иначе сформированная личность может
быть склонна предпочесть другое отношение к больному
и к решаемой задаче.
Первая задача, встающая перед врачом, анализирующим более
одного больного в день, может показаться ему и самой сложной.
Ведь она состоит в том, чтобы сохранить в памяти все те
бесчисленные имена, даты, подробности воспоминаний,
ассоциации и проявления болезни во время лечения, которые
пациент предоставляет ему в течение месяцев и лет, и не спутать
их со сходным материалом, принадлежащим другим пациентам,
которые проходят анализ в это же время или проходили его
ранее. Если же врач вынужден анализировать ежедневно шестьвосемь больных или даже больше, то память, которой под силу
все это запомнить, вызывает у непосвященных неверие,
восхищение или даже сожаление. В любом случае будет
любопытна техника, позволяющая справиться с таким объемом,
который предполагает использование особых вспомогательных
средств.
А между тем эта техника очень проста. Она отвергает все
вспомогательные средства, даже записи, и состоит просто в том,
чтобы не стремиться ничего специально запоминать, а
выслушивать все с одним и тем же "свободно парящим
вниманием". Таким образом можно избежать напряжения
внимания, которое нельзя поддерживать по многу часов
ежедневно, а также опасности, связанной с произвольным
вниманием. Ведь как только внимание произвольно напрягается до
определенного уровня, начинается отбор предлагаемого
материала; что-то фиксируется особенно четко, зато что-то
выпадает, и, делая подобный выбор, врач следует своим
ожиданиям или своим склонностям. Но именно этого делать
нельзя; если мы следуем нашим ожиданиям, то нам грозит
опасность никогда не найти ничего кроме того, что мы уже знаем;
если мы следуем нашим склонностям, то мы неизбежно исказим
возможное восприятие. Нельзя забывать, что слышим мы большей
частью вещи, значение которых становится понятным лишь
позднее.
Правило для врача можно сформулировать так: следует
воздерживаться от всяких сознательных влияний на свое
внимание и полностью положиться на свою "бессознательную
память", или, выражаясь технически: следует слушать, не
заботясь о том, запоминается что-нибудь или нет.
То, чего можно добиться от себя таким образом, удовлетворяет
всем требованиям во время лечения. Те части материала,
которые уже складываются в целое, доступны врачу на
сознательном уровне; прочее, еще бессвязное, хаотически
неупорядоченное, кажется поначалу исчезнувшим, но с
готовностью всплывает в памяти, как только анализируемый приносит что-то новое, с чем его можно связать и чем его можно
продолжить. Тогда с улыбкой принимаешь незаслуженный
комплимент анализируемого по поводу "особенно хорошей
памяти", воспроизводя через дни и годы подробности, которые,
вероятно, ускользнули бы от сознательного намерения
зафиксировать их в памяти.
Ошибки в этом припоминании случаются только тогда
и там, где врачу мешает личное отношение , т.е. он
досадным образом не соответствует идеалу
аналитика. Смешения с материалом других пациентов
встречаются весьма редко. В споре с анализируемым,
говорил ли он нечто конкретное и как, врач большей
частью оказывается прав.
(б) Я не советую делать во время сессий с анализируемым обширные
заметки, вести протоколы и т. п. Кроме неблагоприятного впечатления,
которое это производит на некоторых пациентов, против этого говорят те
соображения, которые были отмечены в связи с запоминанием. Записывая
или стенографируя, врач поневоле производит вредный для дела выбор из
материала и связывает часть собственной умственной деятельности,
которой можно было бы найти лучшее применение в толковании
услышанного. Можно допустить исключения из этого правила для дат,
текстов сновидений или отдельных примечательных результатов, легко
вычленяемых из общей связи и пригодных как примеры для
самостоятельного использования. Анализируемый часто утверждает, что
уже делал некое сообщение ранее; в ответ на это его можно со спокойным
превосходством заверить, что оно делается сейчас впервые. Позднее
выясняется, что у анализируемого уже было намерение сделать это
сообщение, выполнению которого воспрепятствовало сопротивление, еще
существовавшее тогда.
(в)
Необходимо иметь в виду, что в аналитической истории
болезни точные протоколы дают меньше, чем от них
можно было бы ожидать. Как правило, они утомительны
для читателя и не могут заменить ему присутствие при
анализе.
(г)
Хотя одним из знаменитых достижений аналитической
работы является то, что в ней совпадают исследование и
лечение, но техника, которая служит одному, с определенного
момента все же противоречит другому. Не стоит
научно обрабатывать случай, пока его лечение еще не
закончено, составлять его структуру, пытаться отгадать его
продолжение, время от времени делать срез текущего
состояния, как этого требовал бы научный интерес. В тех
случаях, которые врач заранее предназначает для научного
использования и ведет в соответствии с его требованиями,
страдает успех.
Правильное поведение для аналитика будет заключаться
в том, чтобы по потребности переключаться из одной
психической установки в другую, не теоретизировать и не
размышлять в процессе анализа и подвергать полученный
материал синтезирующей работе мышления только после
окончания анализа.
(д) Я настоятельно рекомендую коллегам (и здесь никакая
настойчивость не может быть чрезмерной) при аналитическом
лечении взять себе за образец хирурга, отодвигающего в сторону
все свои аффекты и даже свое человеческое сочувствие и
направляющего свои духовные силы на единственную цель
провести операцию как можно безупречнее. Для психоаналитика
при нынешних обстоятельствах опаснее всего аффективное
побуждение терапевтического честолюбия. Оправдание этой
требуемой от аналитика холодности чувств заключается в том, что
она создает наиболее благоприятные условия для обоих: щадит
собственную сферу чувств врача, предоставляет максимально
возможную на сегодня помощь больному.
(е) Нетрудно догадаться, на какой цели сходятся эти отдельно
перечисленные правила. Все они должны создать у врача точное
соответствие необходимому для пациента "основного
психоаналитического правила". Как анализируемый должен
сообщать все, что он может уловить в самонаблюдении,
воздерживаясь от любых логических и аффективных возражений,
заставляющих его сделать выбор, так и врач должен научится
использовать все рассказанное ему для целей толкования,
распознания скрытого бессознательного, не заменяя выбор
пациента своей собственной цензурой, другими словами: он
должен обратить к дающему бессознательному больного свое
собственное бессознательное как воспринимающий орган,
настроиться на анализируемого.
Но если врач должен быть в состоянии использовать свое
бессознательное как инструмент анализа, то он сам должен в
значительной мере выполнять одно психологическое условие. Он
не должен терпеть в себе самом сопротивлений, не пропускающих
в его сознание то, что распознано его бессознательным, иначе он
введет в анализ новый вид цензуры и искажений, который был бы
намного вреднее вызываемого напряжением его сознательного
внимания. Для этого недостаточно, чтобы он был более или менее
нормальным человеком, необходимо, более того, чтобы он подверг
себя психоаналитическому очищению и узнал те собственные
комплексы, которые могли бы помешать ему в восприятии
анализируемого материала. Дисквалифицирующее действие таких
собственных дефектов не подлежит сомнению; каждое нерешенное
вытеснение у врача соответствует, по меткому определению В.
Штекеля "слепому пятну" в его аналитическом восприятии.
Несколько лет назад на вопрос, как можно стать аналитиком, я
ответил: путем анализа своих собственных снов.
Конечно, такая подготовка достаточна для многих, но не для всех,
кто хотел бы изучить психоанализ. Да и толкование собственных
снов без посторонней помощи удается не всем. Я
считаю одной из многих заслуг цюрихской аналитической школы,
что она ужесточила условие и отразила его в требовании, чтобы
каждый желающий проводить анализ других сначала сам прошел
анализ у специалиста.
Такой анализ практически здорового человека останется, по
понятным причинам, незавершенным. Тот, кто может оценить
высокую ценность полученного благодаря ему самопознания и
роста владения собой, продолжит аналитическое исследование
своей собственной личности и охотно удовлетворится тем, что ему
следует как в себе, так и вне себя постоянно ожидать нового.
(ж)
Конечно, для молодого и ревностного психоаналитика
соблазнительно использовать собственную индивидуальность,
чтобы увлечь с собой пациента и рывком поднять его над узкими
границами его личности. Можно было бы думать, что вполне
допустимо и даже целесообразно для преодоления имеющихся у
больного сопротивлений, если врач рассказывает ему о
собственных душевных дефектах и конфликтах, облегчая ему
взаимность конфиденциальной информацией о собственной
жизни. Ведь доверие стоит доверия, и тот, кто требует от другого
интимности, должен и сам проявлять ее.
Однако в психоаналитическом общении многое происходит
иначе, чем мы могли бы ожидать в соответствии с
предпосылками психологии сознания. Опыт не подтверждает
преимуществ такой аффективной техники. Нетрудно видеть, что
с нею врач покидает психоаналитическую почву и приближается
к суггестивным методам. Так можно добиться, скажем, того, что
пациент скорее и легче сообщит то, что ему самому известно и
что сдерживалось бы еще некоторое время обычными
сопротивлениями. Для вскрытия бессознательного больного эта
техника ничего не дает, она делает его еще менее способным к
преодолению более глубоких сопротивлений, а в нелегких
случаях она регулярно отказывает из-за разбуженной
ненасытности больного, который готов превратить отношение в
его противоположность и находит анализ врача более
интересным, чем свой собственный. Я без колебаний отвергаю
эту технику как ошибочную. Врач должен быть непроницаемым
для анализируемого и как зеркало не показывать ничего кроме
того, что показывают ему.
Правда, практически ничего нельзя возразить против того, чтобы
психотерапевт смешивал часть анализа с некоторой долей
суггестивного воздействия, чтобы за более короткое время добиться
заметных успехов, как это необходимо, например, в лечебницах, но
позволительно требовать, чтобы он сам не заблуждался насчет
того, что он делает и отдавал себе отчет в том, что его метод — это
не метод подлинного психоанализа.
(з) Еще одно искушение вытекает из воспитательной деятельности,
которой врачу приходится заниматься при психоаналитическом
лечении и без особого намерения. При устранении препятствий
развитию врач сам собой оказывается в положении, когда
освободившимся устремлениям надо указать новые цели. Врачу
следует прежде всего быть терпимым к слабостям больных,
удовлетворяясь тем, что возвращена часть способности работать и
наслаждаться пусть и неполноценному человеку. Воспитательное
честолюбие так же мало уместно, как и терапевтическое. Кроме
того, следует учесть, что многие заболевают как раз из-за попытки
сублимировать свои инстинкты сверх допустимой для их
конституции меры и что для тех, кто способен к сублимации, этот
процесс обычно происходит сам собой, как только их комплексы
преодолены анализом.
(и) В каких пределах при лечении следует привлекать
интеллектуальное сотрудничество анализируемого? Об этом трудно
сказать что-нибудь общезначимое. В первую очередь
решает личность пациента. Но при этом в любом случае следует
соблюдать осторожность и сдержанность. Неправильно давать
анализируемому задание собирать свои воспоминания,
размышлять об определенном периоде своей жизни и т.п. Он в
первую очередь должен научиться тому, чему никто легко не верит:
что ни одна из загадок невроза не решается ни интеллектуальной
деятельностью в роде размышления, ни напряжением воли или
внимания, а лишь терпеливым выполнением психоаналитического
правила, которое велит отключить критику бессознательного и его
порождений. Особенно неумолимо следует настаивать на
соблюдении этого правила у тех больных, которые при лечении
практикуют искусство ускользания в интеллектуальность, затем
много и часто очень мудро рефлектируют о своем состоянии вместо
того, чтобы сделать что-то для его преодоления.
Поэтому у своих пациентов я неохотно привлекаю себе в помощь
чтение психоаналитической литературы; я требую, чтобы они
учились на себе и заверяю их, что благодаря этому они узнают
больше и более важные вещи, чем им может сказать вся
психоаналитическая литература. Однако я понимаю, что в условиях
лечебницы может быть очень полезно пользоваться чтением для
подготовки анализируемого и для создания атмосферы
воздействия. Настоятельнее всего я хотел бы предостеречь от
попытки завоевать согласие и поддержку родителей или членов
семьи, дав им для чтения вводное или более глубокое
произведение нашей литературы. Этого благонамеренного шага
чаще всего достаточно, чтобы преждевременно прорвалась
естественная, рано или поздно неизбежная враждебность близких к
психоаналитическому лечению одного из них, так что оно вообще
не может начаться.
Я выражаю надежду, что растущий опыт психоаналитиков вскоре
приведет к согласию в вопросах техники, относительно наиболее
целесообразного лечения невротиков. Что же касается лечения
"близких", то я признаюсь в своей полной растерянности и вообще
не рассчитываю на их индивидуальное лечение.