Нефротический синдром у пожилих

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
У ПОЖИЛЫХ
Пилотович В.С., Комиссаров К.С.
Кафедра урологии и нефрологии
БелМАПО
Определение нефротического
синдрома
Нефротический
синдром
–
клиниколабораторный симптомокомплекс, включающий массивные периферические и полостные
отеки, тяжелую протеинурию, липидурию,
нарушения белково-липидного обмена (гипо- и
диспротеинемию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию).
Патофизиология нефротического
синдрома
Массивная протеинурия
Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови
Переход жидкости из сосудистого
русла в интерстиций
Снижение ОЦК
Повышение вязкости крови
Рост активности РААС и секреции АДГ
Повышение реабсорбции Na и воды
в канальцах для восстановления
ОЦК
Дополнительные факторы
образования отеков при НС
• Снижение СКФ из-за снижения АД;
• Рост общей сосудистой проницаемости,
особенно в кишечнике из-за нарушения
метаболизма в клетках (гистамин,
гиалуронидаза, серотонин, хемокины и
пр.);
• Наличие первичного почечного дефекта
экскреции
воды
и
электролитов
(генетический фактор).
Т.о., главным пусковым фактором
появления отеков служит
массивная потеря белка с мочой и
снижение онкотического
давления крови.
Патогенез почечной потери белка
Структура щелевой диафрагмы (поры)
Поры эндотелия имеют диаметр
50-100 nm, щели между педикулами – 30-40 nm. В норме в первичную мочу проникают вещества
диметром не более 4 nm. Следовательно, существуют иные причины, задерживающие часть метаболитов в просвете
капилляров.
Некоторые факторы избирательной
проницаемости базальной мембраны
1. Отрицательный заряд БМ (связан, в основном, с гепарат
сульфатом), отталкивающий отрицательно заряженные частицы, в частности, альбумин.
2. Плотность
lamina
ламинином.
densa
БМ,
обусловленной
3. Градиент осмотического и онкотического давления
между капиллярами клубочка и содержимым
капсулы Боумена.
4. Наличие транспортных
подоцитов.
белков
между
ножками
Подоцит и педикулы при электронной микроскопии
Строение стенки клубочка
Просвет
капилляра
Просвет
капилляра
Эндотелий
Мезангий
Базальная
мембрана
э
п
и
т
э
л
и
й
Lamina densa
Нефрин
Актин
Подоцин
Катгерин
Денсин
Катенин
Массивная и стойкая протеинурия – показатель
сочетания физико-химических и структурных
изменений щелевой диафрагмы, которые не
сложны для диагностики, но тяжелы для
лечения.
В первом случае в основе протеинурии
(часто селективной) лежат генетические и
дистрофические процессы, а во втором –
реакции воспаления.
У пожилых людей первичные гломерулярные заболевания почек встречаются редко, а вторичные гломерулиты
требуют дифференциальной диагностики между онкологией и метаболическими расстройствами
Причины развития нефротического
синдрома
Молодой возраст
Первичные нефропатии
А. Невоспалительные:
- липоидный нефроз;
- ФСГС;
- мембранозная нефропатия.
Б. Гломерулонефриты:
- острый постинфекционный;
- МезПГН;
- МПГН.
Пожилой возраст
Вторичные поражения
почек:
-
Сахарный диабет;
Геморрагический васкулит;
Криоглобулинемия;
Опухоли (паранеопластическая нефропатия);
Действие лекарств (золото,
пенициламин, НПВП,
наркотики).
Другие причины развития
нефротического синдрома
Одной из причин развития НС у взрослых
является повышение давления в почечных венах
при:
- тромбозе почечных вен;
- недостаточности правых отделов сердца;
- констриктивном (склерозируюшем) перикардите.
Метаболические расстройства при
нефротическом синдроме у пожилых
I. Гиперлипидемия и липидурия
У большинства больных с НС отмечается
повышение концентрации в сыворотке крови
холестерина. Снижение альбумина в крови
приводит к росту липопротеидов низкой и очень
низкой
плотности,
чему
способствует
уменьшение их выведения с мочой.
Метаболические расстройства при
нефротическом синдроме
II. Гиперкоагуляция
Развитию гиперкоагуляции способствуют:
- тромбоцитоз (сгущение крови) с повышением
агрегации;
- гиперфибриногенемия;
- повышение активности факторов V, VII, VIII и X;
- потеря с мочой антитромбина III;
- снижение протеина S;
Метаболические расстройства при
нефротическом синдроме
III. Нарушение белковых фракций крови
При массивной потере белка в сыворотке снижается
уровень глобулиновых фракций, что ведет к:
1) Дефициту витамина D с развитием гипокальциемии,
остеомаляции и вторичным гиперпаратиреозом.
2) Повышению частоты инфекционных осложнений.
3) Развитию железодефицитной анемии (снижение
уровня трансферрина).
4) Гиперфункции щитовидной железы (потеря глобулина,
связывающего тироксин).
5) Побочные действия лекарств (снижение уровня альбумина как транспортера ксенобиотиков).
Осложнения нефротического
синдрома
•
•
•
•
•
Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)
Гиповолемический нефротический криз (шок)
Острая почечная недостаточность
Отек мозга, сетчатки глаз
Сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и
тромбозы (инсульт, ТЭЛА, почечных вен, инфаркт
почки, сердца)
• ИБС (быстрое прогрессирование атеросклероза)
• Хроническая почечная недостаточность.
Лечение нефротического
синдрома
Существует ряд общих принципов лечения НС, направленных на ослабление
симптомов, предотвращение развития осложнений и замедление прогрессирования поражения почек:
- Лечение основного заболевания
- Лечение осложнений
- Неспецифическое лечение протеинурии
Принципы лечение основного
заболевания у молодых лиц
1. Иммунодепрессия – стероиды и/или цитостатики только при морфологически доказанной
гломерулярной
патологии.
Перспективны
селективные иммунодепрессанты (ЦсА, ММФ).
2. Кортикостероиды при системных заболеваниях
с сохранной функцией почек.
3. Амилоидоз – цитостатики (мелфолан) при сохранной функции почек.
4. Диабет – коррекция гликемии и метаболических
расстройств.
5. Опухоли – хирургическое лечение.
6. Тромбозы – антикоагулянты, тромболитики.
Особенности лечения НС у пожилых
людей
• Кортикостероиды и цитостатики опасны
развитием тяжелых осложнений;
• Нормализация АД;
• Коррекция гиперлипидемии;
• Антикоагулянты и антиагреганты;
• Белково-заместительная терапия.
Методы лечения нефротического
синдрома
1. Незамедлительная госпитализация.
2. Строгий постельный режим 7-10 дней.
3. Диета с ограничением соли и жидкости (отрицательный водный баланс).
4. Потребление белка строго индивидуализировано ( уменьшено при ХПН, увеличено при
нормальной функции (до 2,5 г/кг/сутки)).
5. Диуретики под контролем ЦВД.
Какие диуретики использовать
при нефротическом синдроме
1. Салуретики (лазикс, фуросемид) в высоких
дозах (до 1 г/сутки) парентерально.
2. Тиазидовые диуретики (гипотиазид, гидрохлортиазид до 400 мг/сутки).
3. Калийсберегающие диуретики (верошпирон
до 400мг/сутки).
4. Маннит (до 100 г/сутки) при сохраненном
диурезе
Следует помнить, что низкое онкотическое и гидростатическое давление препятствуют действию мочегонных препаратов.
При
отрицательном
ЦВД
они
вообще
противопоказаны.
Белково-заместительная
терапия при НС
1. Ежедневные инфузии концентрированных
(10-20%) растворов альбумина до 1 л/сутки.
2. Свежезамороженная плазма (но
остром иммунном воспалении).
не
при
3. Растворы
аминокислот
(нефростерил,
аминостерил, полиамин, мориамин и др.).
4. Повышенное потребление белка (не менее 2
г/кг/сутки) с пищей (при сохранной функции
почек).
Снижение протеинурии
• Препараты, уменьшающие гиперфильтрацию
(ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А2,
Са++ блокаторы)
• Препараты, уплотняющие БМ (витамин С,
рутин, все антиоксиданты – вит.Е, хофитол,
канефрон и пр.).
• Ингибиторы хемокиновых сигналов – группа
эуфиллина, гепарин, антипролиферативные
препараты.
• Уменьшение белковой нагрузки?
Коррекция гиперлипидемии
• Препараты выбора – статины (симвастатин 5,10,20,40 мг/сутки, правастатин – 10, 20
мг/сутки, ловастатин – 20,40 мг/сутки)
• Фибраты (снижают триглицериды) – клофибрат
• Никотиновая кислота – в острый период
Прогноз нефротического синдрома у
пожилых
Прогноз НС зависит от течения основного
заболевания и от развития опасных осложнений,
трудно поддающихся терапии. Полное и стойкое
выздоровление наблюдается редко. У большинства
больных со временем присоединяется артериальная
гипертензия, развивается хроническая сердечная, а
позже и почечная недостаточность
вследствие
диффузного нефросклероза.
Благодарю Вас за
внимание!
Синдромы почечных
заболеваний
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Минимальный (бессимптомный) мочевой синдром
Нефритический синдром
Нефротический синдром
Инфекция мочевых путей
Артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Обструкция мочевых путей
Моче-каменная болезнь
Группа тубуло-интерстициальных синдромов
Гематурия/синдром поясничных болей
Перечень патологических состояний,
ведущих к снижению онкотического
давления крови и появлению отеков
•
•
•
•
Белковое голодание
Потеря белка кишечником и кожей
Заболевания печени (гепатит, цирроз)
Заболевания почек