Правовые и этические аспекты гемотрансфузии

Безопасность и правовые
аспекты гемотрансфузий
Ульрих Глеб Эдуардович
д.м.н., профессор кафедры
анестезиологии-реаниматологии и
неотложной педиатрии СПбГПМА
Причины ограничения
применения компонентов
донорской крови
• Иммунные осложнения
• Инфекционные осложнения
• Осложнения, связанные с
массивной гемотрансфузией
Риск развития
реакции несовместимости
от 1:6000 до 1:12000
(Виньен Д. Риск, связанный с переливанием крови // Мат. симпоз.
«Альтернативы переливания крови в хирургии».- М.: Медицина,
1999.- С.27-42.)
Гемолитические реакции
• Острая (переливание крови
несовместимой по АВ0)
• Отсроченная (обусловлена антителами
к антигенам Rh, Keel, Duffy, Kidd). Такая
реакция развивается на 2-21 день от
момента трансфузии при повторном
переливании.
В России, за период 1997-99 гг.,
зарегистрировано 87 тяжелых
посттрансфузионных осложнений.
Основная причина в несовместимости по
системе АВ0 (57,7%), причем 23
осложнения закончились смертельным
исходом.
(Дегтерева И.Н., Данилова Т.Н., 2001)
Негемолитические иммунные
реакции
• Пирогенная
• Уртикарная (эритема, крапивница, зуд)
• Анафилактическая (обычно возникает у
пациента с дефицитом IgA и присутствием
анти-IgA-антител после транфузии крови
содержащей IgA)
• Респираторный дистресс-синдром (агрегация
лейкоцитов в легочных сосудах)
• Пострансфузионная пурпура
• Подавление иммунитета
Влияние аллогенной крови на
иммунитет
• снижается секреция лимфокинов,
• уменьшается число и активность естественных
киллеров,
• отмечается инверсия соотношения Т-хелперов
и Т-супрессоров.
(Шевченко Ю.Л. с соавт., 1996)
Риск заражения гемотрансмиссивными
инфекциями
• Гепатит А
1 на 1000 000
• Гепатит В
1 на 30 000—1 на 250 000
• Гепатит С
1 на 30 000—1 на 150 000
• Вирус иммунодефицита человека
1 на 200 000—1 на 2 000 000
• Вирус с тропизмом к Т-лимфоцитам человека
1 на 250 000—1 на 2 000 000
По Д.А. Грегори, 2003: Модифицировано из Goodnough LT Brecher ME,
Kanter MH, et al: Blood transfusion. N Engl J Med 340:438, 1999.
Первый случай развития СПИДа,
связанный с гемотрансфузией, был
диагностирован в 1982
Curran JW, Lawrence DL, Jaffe H et al: Acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS) associated with transfusions. N Engl. J. Med. 310:69, 1984
Тестирование на антитела к ВИЧ-1
введено в 1985 г., а на антитела к
ВИЧ-2 — в 1992 г.
Динамика ВИЧ-инфицированности
жителей Санкт-Петербурга
в 1999- 2001гг.
Год
Количество инфицированных
1999
420
До
15 лет
2
2000
5417
54
86
19
Первые
8 мес.
2001
8981
41
225
34
Всего
Беременные
Доноры
6
1
Центр по профилактике и борьбе со СПИДом
ВИЧ – позитивные жители
Санкт-Петербурга в 2006 г.
Всего около 30 000 ВИЧ-положительных (4078
новых случаев в 2006 г.)
Доля ВИЧ позитивных среди городского
населения - 0,6% (среди подростков 15-18 лет –
1,9%, среди людей 15-29 лет - 2,6%)
За 20 последних лет от матерей, зараженных
ВИЧ, родилось 2336 детей (вирус
унаследовали 144 ребенка)
Центр по профилактике и борьбе со СПИДом
Риск инфицирования гепатитом С оценивается
1:500 , гепатитом В 1:200 000, ВИЧинфекцией 1:410 000 трансфузий (Румянцев
А.Г., Аграненко В.А. 1997)
Частота развития посттрансфузионных
гепатитов В и С составила 0,1-0,4 и 0,2-0,5
случаев на 100 тыс. населения РФ
соответственно (Онищенко Г.Г., Шахгильдян
И.В. 2000).
Осложнения при массивных
трансфузиях
• Нарушение коагуляции
• Цитратная интоксикация
• Нарушение КОС
Изменение свойств крови при
хранении
Через сутки хранения ухудшается
кислородтранспортная функция крови,
выражающаяся в резком снижении уровня 2,3дифосфоглицерата.
Нарушается агрегационная активность тромбоцитов, их
количество снижается до 12% исходного уровня, а
лейкоциты полностью теряют фагоцитарные
свойства.
Происходит увеличение содержания аммиака,
молочной кислоты, ионов калия и других соединений.
При массивных гемотрансфузиях происходит
секвестрация 30-50% донорских эритроцитов, что
снижает ожидаемый эффект и ведет к нарушению
микроциркуляции.
(Зильбер А.П., 1999; Константинов Б.А. с соавт., 2000).
Компенсация кровопотери
Кристаллоиды (?)
Коллоиды (препараты на основе
гидроксиэтикрахмала или модифицированной
желатины)
СЗП
Эритромасса
Приказ Минздрава РФ от 25
ноября 2002 г. N 363
"Инструкции по применению
компонентов
крови"
Показаний к переливанию цельной
консервированной донорской крови нет, за
исключением случаев острых массивных
кровопотерь, когда отсутствуют
кровезаменители или плазма
свежезамороженная, эритроцитная масса или
взвесь. Цельная консервированная
донорская кровь используется при
проведении обменного переливания в
терапии гемолитической болезни
новорожденных.
Запрещается переливание
компонентов крови,
предварительно не исследованных
на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
Компоненты крови должны переливаться
только той группы системы АВО и той
резус-принадлежности, которая имеется
у реципиента
По жизненным показаниям и при отсутствии
одногруппных по системе АВО компонентов
крови (за исключением детей) допускается
переливание резус-отрицательных
переносчиков газов крови 0(I) группы
реципиенту с любой другой группой крови в
количестве до 500 мл.
Резус-отрицательная эритроцитная масса или
взвесь от доноров группы А(II) или B(III), по
витальным показаниям могут быть перелиты
реципиенту с AB(IV) группой, независимо от
его резус-принадлежности.
При отсутствии одногруппной плазмы
реципиенту может быть перелита плазма
группы AB(IV).
При поступлении больного в стационар в
плановом порядке группу крови АВО и
резус-принадлежность определяет врач
или другой специалист, имеющий
подготовку по иммуносерологии. Бланк
с результатом исследования вклеивают
в историю болезни.
Необходимым предварительным
условием медицинского
вмешательства является ин
формированное добровольное
согласие гражданина в соответствии
со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об
охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1
(Ведомости СНД и ВС
РФ 19.08.93, N 33, ст.1318).
План выполнения операции переливания
компонентов крови обсуждается и
согласовывается с пациентом в
письменном виде, а при необходимости
- с его близкими. Согласие пациента
оформляется в соответствии с
образцом, приведенном в Приложение,
и подшивается к карте стационарного
больного или карте амбулаторного
больного.
В случаях, когда состояние гражданина
не позволяет ему выразить свою волю,
а медицинское вмешательство
неотложно, вопрос о его проведении в
интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности
собрать консилиум - непосредственно
лечащий (дежурный) врач с
последующим уведомлением
должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения.