2_pon_o_krov

Ташкентская Медицинская
Академия
Тема: Кровотечение.
Остановка кровотечения.
Лектор: проф. Б.Д.Бабаджанов
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Остановка кровотечения
Кровотечение - не просто какое-то патологическое
состояние, осложнение определенной группы заболеваний и
повреждений.
Кровотечение- одна из самых драматичных ситуаций в
медицине и потому занимает особое место в хирургии, да и в
жизни самого хирурга. Такое значение кровотечения
определяется следующими его особенностями:
Кровотечение - осложнение многих, казалось бы,
безобидных заболеваний и повреждений, также следствие
действий хирурга.
Продолжающееся кровотечение-непосредственная угроза
жизни больного. При кровотечении огромное значение имеет
быстрота принятия решений и оказания помощи. Умение
хирурга
справиться
с
кровотечением-показатель
его
профессионализма.
Кровотечение (haemorrhagia) - это истечение (выхождение)
крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его
повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
Выделяют 3 понятия - собственно кровотечение,
кровоизлияние и гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из
сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости
организма.
В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда,
пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о
кровоизлиянии.
В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение
тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется
искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме.
Последующее развитие гематомы может привести к трем исходам:
рассасыванию, нагноению и организации.
Виды кровотечений
• Капиллярное
• При небольших порезах; кровь
медленно сочится из раны.
• Венозное
• Кровь темно-вишневого цвета.
• Течет из раны потоком.
• Артериальное
• Кровь ярко-алого цвета.
• Бьет из раны фонтаном.
По механизму возникновения
Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при
механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда.
Встречается наиболее часто.
Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при
аррозии (разрушении, некрозе) сосудистой стенки
вследствие какого - либо патологического процесса.
Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при
нарушении проницаемости сосудистой стенки на
микроскопическом уровне (гиповитаминоз С, болезнь
Шенляйн - Геноха (геморрагический васкулит), уремия,
скарлатина, сепсис и др.
По отношению к внешней среде.
В тех случаях, когда кровь из ран вытекает
наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном
кровотечении.
Внутренним называют кровотечение, при
котором кровь изливается в просвет полых
органов, в ткани или во внутренние полости
организма.
Внутренние кровотечения делятся на явные и
скрытые.
По времени возникновения
Первичного кровотечения связано
с непосредственным повреждением
сосуда во время травмы. Появляется
оно сразу и в первые часы после
повреждения.
Вторичные кровотечения бывают
ранними (обычно от нескольких часов
до 4-5 суток после повреждения) и
поздними (более 4-5 суток после
повреждения).
По течению
Все кровотечения могут быть острыми
или хроническими.
При остром кровотечении истечение
крови наблюдается в короткий
промежуток времени, а при хроническом
происходит постепенно, малыми
порциями.
По степени тяжести кровопотери
Легкая степень - потеря до 10-12 %
ОЦК (500-700 мл).
Средняя степень - потеря до 15-20 %
ОЦК (1000-1400 мл).
Тяжелая степень - потеря 20-30 % ОЦК
(1500-2000 мл).
Массивная кровопотеря - потеря
более 30 % ОЦК (более 2000 мл).
ДИАГНОСТИКА
КРОВОТЕЧЕНИЙ
• Местные симптомы кровотечения
• Специальные методы диагностики
- Диагностические пункции
- Эндоскопические методы
- Ангиография
- УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР.
• Общие симптомы кровотечения
• Лабораторные показатели при кровотечении
• Оценка объема кровопотери
Классические признаки
кровотечения:
• Бледные влажные кожные
покровы.
• Тахикардия.
• Снижение артериального
давления (АД).
Жалобы при кровотечении
• слабость,
• головокружение, особенно при подъеме
головы,
• «темно в глазах», «мушки» перед
глазами,
• чувство нехватки воздуха,
• беспокойство,
• тошнота.
При объективном исследовании:
• бледные кожные покровы, холодный пот,
акроцианоз,
• гиподинамия,
• заторможенность и другие нарушения
сознания,
• тахикардия, нитевидный пульс,
• снижение АД,
• одышка,
• снижение диуреза.
Лабораторные показатели при
кровотечении
Количество эритроцитов в периферической
крови. При кровотечении этот показатель
снижается вследствие аутогемодилюции. В норме
4,0-5,0 1012/г.
Содержание гемоглобина в периферической
крови. При кровотечении этот показатель снижается
вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.
Гематокрит - отношение
объема форменных
элементов к объему цельной крови.
При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.
Удельный вес крови. В практической медицине
определяется редко. При кровотечении
Оценка объема кровопотери
ОЦК - это форменные элементы и
плазма.
Способы определения ОЦК
Для точного определения ОЦК используют
красители( синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I 131 и I 132, а
для определения массы эритроцитов Сг-51 и
Сг-52.
Однако в клинике эти методы
используются крайне редко, что связано с
дефицитом времени для обследования
Способы определения объема
кровопотери
• по
непосредственному количеству излившейся при
наружном кровотечении крови,
• по весу перевязочного материала (при кровопотере во
время операции). Указанные способы неточны и
малоинформативны. Значительно ценнее
• определение относительного показателя- степени потери ОЦК
у данного конкретного больного.
• Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по
основным лабораторным показателям. Кроме этого,
используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока
Allgower (по отношению частоты пульса к величине
систолического давления, в норме равен 0,5).
• Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при
измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно
составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно
для кровопотери более 15-20 % ОЦК.
ПОНЯТИЕ О
ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
• Геморрагический шок - один видов
гиповолемического шока. Клиническая
картина шока может появляться начиная с
кровепотери 20-30 % ОЦК, что во многом
зависит от исходного состояния больного.
Выделяют 3 стадии геморрагического шока:
• стадия - компенсированный обратимый шок
• стадия - декомпесированный обратимый шок
• стадия - необратимый шок.
ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД
ХИРУРГОМ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
При кровотечении хирург должен решить три
основные задачи:
• в кратчайшие сроки хотя бы временно
приостановить кровотечение, то
есть прекратить потерю больным крови и таким
образом устранить угрозу его
жизни;
• добиться надежной остановки кровотечения с
минимальными потерями
для функции различных органов и систем
организма;
• восстановить в организме нарушения, явившиеся
следствием кровопотери.
СИСТЕМА СПОНТАННОГО
ГЕМОСТАЗА
Гемостаз осуществляется благодаря трем
основным механизмам.
• Реакция сосудов.
• Активизация тромбоцитов (клеточный
механизм).
• Свертывающая или антисвертывающая
система крови (плазменный механизм).
СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
1. Наложение жгута.
2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ
3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ
4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ
5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
6. ТАМПОНАДА РАНЫ
7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ
СОСУД
8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Наложение жгута.
Показаниями к наложению жгута
являются:
• артериальное кровотечение на
конечности
• любое массивное кровотечение на
конечности
Правила наложения жгута:
1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к
ней.
3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно
растягивая его,
причем туры не должны ложиться один на другой.
5. После наложения жгута указать точное время его
наложения.
6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для
осмотра.
7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и
обслуживаются в
первую очередь.
8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с
предварительным
обезболиванием.
Критериями правильно
наложенного жгута являются:
• Остановка кровотечения.
• Прекращение периферической
пульсации.
• Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя
держать более 2 часов на нижних
конечностях и 1,5 часа на верхних.
СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
•
•
•
•
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
•
•
•
•
•
•
•
Перевязка сосуда.
Перевязка сосуда на протяжении;
Прошивание сосуда
Закручивание, раздавливание сосудов
Тампонада раны, давящая повязка
Эмболизация сосудов
Специальные методы борьбы с
кровотечениями
• Сосудистый шов и реконструкция сосудов
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Воздействие низкой температуры
а) Местная гипотермия
б) Криохирургия
• Воздействие высокой температуры
а) Использование горячих растворов
б) Диатермокоагуляция
в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный
скальпель
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Местные гемостатические средства
Перикись водорода; Сосудосуживающие
средства (адреналин);
Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота;
Препараты желатина (геласпон); Воск; Карбазохрум.
• Гемостатические вещества резорбтивного
действия
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция используется при гипокальциемии, так как ионы
кальция - один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон,
этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой
стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия.
Например, использование
питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает
сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов
матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу
протромбина. Особо показан при нарушении функции печени
(например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки
БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Методы местного действия
- Использование собственных тканей организма,
- Местное применение средств биологического
происхождения.
• Методы общего применения
1. ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),
2. фибриноген
3. переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250
мл),
4. переливание плазмы крови
5. - переливание тромбоцитарной массы (особенно при
заболеваниях,
нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезни
Верльгофа и др.)
6. антигемофильная
плазма,
антигемофильный
криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В,
болезни Виллебранда).