Pnevmonii_u_detej_L.V.Kramar

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ
Профессор Л.В. Крамарь
Пневмонии
Острое инфекционное заболевание легочной
паренхимы, диагностируемое по:
 синдрому дыхательных расстройств
и/или
 по физикальным данным,
 по инфильтративным изменениям на
рентгенограмме
По длительности течения

При адекватном лечении большинство
неосложненных пневмоний рассасываются за
2–4 недели, осложненные — за 1–1,5 месяца;

Затяжное течение диагностируется при
отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до
6 месяцев.
Эпидемиология

Частота у детей (1мес-15 лет) – 4-17 на 1000
Доля среди ОРИ
 Дети до года – 1,8%
 Дети 1 – 9 лет – 1%
 Дети старше 9 лет – 0,4%

Максимальная частота встречаемости в
возрасте 1 -6 лет
Показатели заболеваемости детей
пневмонией в России
(В.К. Таточенко)

4 - 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до
15 лет
Согласно международной классификации (Европейское
респираторное общество, 1995 г.) выделяют пневмонии:




1) внебольничные (первичные, общественно
приобретенные);
2) внутрибольничные (нозокомиальные,
госпитальные), возникающие через 72 ч после
госпитализации по поводу других заболеваний
или выписки из стационара;
3) у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета;
4) атипичные.
Пневмонии новорожденных

в том числе внутриутробные, развившиеся в
первые 72 ч жизни ребенка
Аспирационные пневмонии



Аспирация различных субстанций в
респираторные отделы легких. Наиболее часто на фоне аспирации желудочного содержимого.
Наблюдаются в послеоперационном и
посттравматическом периоде, в результате
сильного алкогольного или наркотического
опьянения, нарушения акта глотания при
соматических и психических заболеваниях,
временной потери сознания.
Ведущая роль в этиологии - условно- патогенная
флора.
Особенности рентгенограммы при
аспирационных пневмониях у детей

Пневмония в верхней (левой) доле
легкого (у детей 1 года жизни) –
аспирационная!!!
Внебольничные или "общественноприобретенные" пневмонии
Основные возбудители: пневмококки,
микоплазмы, их ассоциации с другими
микроорганизмами.
Возникают у здоровых людей
Возбудители проникают в легкие обычно на фоне
 острого респираторного вирусного заболевания
верхних дыхательных путей
 переохлаждения,
 стрессовой ситуации
Этиология внебольничных
пневмоний, % (А.А. Баранов, 2011)
Возраст
Пневмококк
Микоплазмы
Хламидии
0-4 года
79-83
14
3-7
5-9 лет
45-47
23-40
15-30
10-16 лет
26-52
24-44
24-30
Нозокомиальные (больничные) пневмонии
характеризуются следующими особенностями:



возникают через два и более дня пребывания в
стационаре при отсутствии клиникорентгенологических признаков легочного
поражения при госпитализации;
являются одной из форм нозокомиальных
(больничных) инфекций и занимают третье место
после инфекции мочевых путей и раневой
инфекции;
смертность от госпитальных пневмоний
составляет около 20 %
Нозокомиальные (больничные) пневмонии
В этиологии основную роль играет условно
патогенная госпитальная флора
 стафилококки,
 стрептококки,
 кишечная палочка
 синегнойная палочки и др.
Заключение
Каждый класс характеризуется не только
местом возникновения,
но и имеет свои
определенный спектр
возбудителей
На практике важно различать

«типичные» формы с четким,
гомогенного вида, очагом или
инфильтратом на рентгенограмме

«атипичные» — с негомогенными,
не имеющими четких границ
изменениями.
По рентгенологической картине
принято делить на:
очаговые,
 очагово-сливные,
 сегментарные, полисегиентарные
 долевые (крупозные),
 интерстициальные

По этиологии






Бактераильные
Вирусные
Грибковые
Хламидийные
Микоплазменные
Смешанные
По тяжести



очень тяжелые пневмонии (при наличии
угрожающих жизни симптомов),
тяжелые (в основном, осложненные)
нетяжелые (неосложненные)
Основными осложнениями являются:
 Легочная деструкция (абсцесс, буллы),
 Плеврит (синпневмонический и
метапневмонический),
 Пневмоторакс, пиопневмоторакс,
 Редко инфекционно-токсический шок.
Бронхопневмонический (очаговый) тип
инфильтрации

Очаги и небольшие инфильтраты располагаются
перибронхиально вокруг мелких
внутридольковых бронхов
Характеризуется наличием в легких участков уплотнения, состоящих
из многочисленных полиморфных, преимущественно крупных очагов с
нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом.

Такие пневмонии чаще возникают как
осложнение вирусной и вируснобактериальной инфекции верхних
дыхательных путей, острых и
хронических воспалительных процессов в
бронхов.
Инфильтративные сегментарные
(долевые) пневмонии


Развиваются при гематогенном или
лимфогенном заносе бактерий
Первичной реакцией легочной ткани на
воздействие микробов является пропотевание
серозного экссудата из капиллярного русла в
интерстиций и альвеолы. Первоначальный
фокус отека имеет небольшую величину и
располагается в субплевральных зонах
легкого, чаще в задне-наружных его отделах.
Инфильтративные сегментарные
пневмонии


В первые часы заболевания экссудат, содержащий
микроорганизмы, растекается по легочной ткани
через отверстия в межальвеолярных перегородках
и бронхиолы подобно "масляному пятну".
Естественной границей такому процессу служат
листки висцеральной плевры. У большинства
больных одна из границ уплотненного участка
легочной ткани образована междолевой плеврой.
Именно феномен свободного "растекания"
экссудата лежит в основе важнейшего
рентгенпризнака пневмонии - однородной
структуры уплотненного участка
Атипичная пневмония - интерстициальная
инфильтрация по типу «матового стекла»




В основе подобной картины лежит частичное
заполнение альвеол воспалительным экссудатом
и накопление его преимущественно в
межальвеолярных пространствах.
Диффузные изменения по типу "матового
стекла"не характерны для пневмонии.
Они наблюдаются при диффузных вирусных
интерстициальных процессах в легких
При небактериальных пневмониях, в частности
микоплазменных и хламидийных
Интерстициальная пневмония
Клинические особенности у детей
Протекает как «немая» пневмония без
классических физикальных симптомов
 Одышка встречается в 50-70% случаев
 Наличие лихорадки и кашля не
обязательно говорят в пользу пневмонии
(ОРВИ?)
 Отсутствие лихорадки у ребенка старше 6
месяцев – исключает типичную пневмонию

Диагностика
«Классические признаки»
(выявляются всего у 40 — 60% больных):
лихорадка,
одышка,
кашель,
хрипы
в легких
Могут регистрироваться и при ОРВИ.
Дополнительные
«высокоспецифичные» признаки
имеют специфичность и чувствительность
порядка 95%
температура выше 38,00C более 3 дней;
 одышка (в отсутствие признаков
бронхиальной обструкции):

 >60
в мин у детей до 2 месяцев
 >50 в возрасте 2 - 12 месяцев
 >40 у детей 1 - 5 лет;

асимметрия влажных хрипов.
Признаки, которые
позволяют оценить тяжесть
интоксикации






Резкое нарушение общего состояния, снижение
активности ребенка.
Раздражительность (крик при прикосновении).
Вялость, сонливость (сон более длительный).
Отсутствие глазного контакта ребенка при
осмотре.
Ребенок отказывается от еды и питья.
Яркий свет вызывает боль.
При оценке тяжести следует также
учитывать





Степень тахикардии, приглушения сердечных
тонов
Гипо- или гипервентиляцию.
Нарушение микроциркуляции, периферический
цианоз, замедление наполнения капилляров
ногтевого ложа.
Непрекращающуюся рвоту.
Признаки дегидратации.
Используя эти признаки
у 75-80% больных можно
диагностировать тяжелую
бактериальную инфекцию до
проведения лабораторных
анализов.
Физикальные симптомы пневмонии
Изменение дыхания – ослабленное или
бронхиальное (жесткое дыхание)
 Локальное изменение перкуторного звука
 Мелкопузырчатые хрипы над отдельным
участком легких (асимметричное!)

Дополнительные лабораторные
критерии
Лейкоцитоз свыше 15х109
 Повышение уровня СРБ – свыше
30 мг/л
 ПКТ – больше 2 нг/мл

О пневмонии у ребенка следует
думать (алгоритм ВОЗ)
1. Наличие температуры свыше 380С
в течение 3-х суток и более
2 Одышка
1.
2.
3.
до 2 мес – > 60 в мин.
2 мес – 1 год – > 50 в мин.
1 год – 5 лет – > 40 в мин.
3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки в
отсутствии бронхообструктивных явлений
«Золотой стандарт диагностики» (ВОЗ)
R-графия грудной клетки
Рентгенография


Высокая температура и наличие токсикоза,
отказ от еды
должно быть показанием для назначения Rграфического исследования!!!
При невозможности его проведения –
назначения антибиотиков эмпирически!!!
Наличие бронхиальной обструкции
(свистящего дыхания – wheezing)
с высокой вероятностью исключает
типичную внебольничную пневмонию
(но может иногда встречаться при
атипичных и больничных пневмониях)

Особенность диагностики пневмоний у детей
раннего возраста
Частое вовлечение в патологический
процесс интерстициальной ткани.
 Характерным является вовлечение в
патологический процесс
интраторакальных лимфатических
узлов с развитием в них мозговидного
набухания.
 Эти изменения в интраторакальных
лимфатических узлах, особенно у детей
первых месяцев жизни, могут быть
причиной возникновения стридора или
инспираторной одышки.

Особенность диагностики пневмоний у детей
раннего возраста
Часто развитие эмфиземы
 Быстрому развитию эмфиземы у детей
способствуют склонность к
учащенному дыханию и узость
бронхов, имеющих мягкие стенки, в
связи, с чем легко возникает
клапанная ретенция воздуха.

Достоверные критерии диагноза
Выявление на R-грамме инфильтрации
легочной ткани
А) лихорадка свыше 380С
в течение 3-х суток и более
В) физикальные симптомы пневмонии
С) Лейкоцитоз свыше 15х109 или количество
палочкоядерных нейтрофиллов более 10%

Рекомендации американского
торакального общества


Предположение диагноза пневмонии, тем более
его клинико-рентгенологическое обоснование,
является показанием к немедленному введению
первой дозы антибиотика и определению
места лечения пациента
Только после начала антибактериальной терапии
и определения места лечения следует
сосредоточить усилия на этиологической
диагностике.
Модифицирующие факторы риска
Модифицирующие факторы риска
неблагоприятного исхода внебольничной
пневмонии, обусловливающие необходимость
обязательной госпитализации детей при
подозрении на пневмонию или установленном
диагнозе пневмонии вне зависимости от ее
тяжести
(Г.А.Самсыгина, Т.А.Дудина, 2009)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Возраст ребенка менее 2 мес вне зависимости от тяжести и
распространенности процесса.
Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких.
Возраст детей до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого
Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза.
Дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией.
Дети с врожденными пороками развития, особенно с врожденными
пороками сердца.
Дети, страдающие хроническими заболеваниями легких, включая
бронхиальную астму, сердечно-сосудистой системы, заболевания
почек (нефриты), сахарный диабет, онкогематологические
заболевания.
Иммунокомпрометированные пациенты (длительно леченные
глюкокортикоидами, цитостатиками).
Дети из социально неблагополучных семей.
Дети из плохих социально-бытовых условий содержания (общежития,
поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.).
Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в
домашних условиях (религиозные воззрения родителей и т.п.).
Основа лечения – знание о вероятном
возбудителе заболевания



учет очевидных симптомов,
возраст больного,
время и место развития заболевания
(внебольничная первичная или госпитальная
пневмония)
Если мы имеем R-графическое
подтверждение
Диагноз ставится с учетом вероятности
того или иного возбудителя
 при данной форме пневмонии
 в данной возрастной группе

Этиологический диагноз
(бактериальное подтверждение)
В повседневной практике рекомендуется только при:
 рефрактерности к проводимой терапии
 для лечения внутрибольничных пневмоний


Исследуемый материал – ларинготрахеальный
аспират, плевральный выпот
Возможно использование экспресс тестов на
антигенемию в моче (пневмококк, гемофильная
палочка).
Лечение
антибактериальная терапия
При постановке диагноза – начинается
незамедлительно
 Зависит от возраста больного
(с учетом более вероятной этиологии)
 Корректируется с учетом
эффективности лечения

Аминогликозиды



не активны в отношении S.pneumoniae,
создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и
мокроте,
Вызывают развитие ряда серьезных осложнений (нефро-и
ототоксическое действие, нервно-мышечная блокада).
Показания к применению аминогликозидов


терапия у пациентов с факторами риска инфицирования
P.aeruginosa,
этиотропная терапия инфекций, вызванных E.coli,
Acinetobacter spp. (в комбинации с -лактамами или
фторхинолонами).
Антибактериальная терапия
Дети 1-3 мес
Стартовая терапия
 Амоксициллин/клавулонат ( 30-50 мг/кг/сутки)
 Макролид
Альтернативные препараты (ЦС II – III)
 Цефуроксим – 30 мг/кг/сутки
 Цефотаксим – (50-100 мг/кг/сутки)
 Цефтриаксон (50-100 мг/кг/сутки)
Антибактериальная терапия
Дети 3 мес – 5 лет
Стартовая терапия
 Амоксициллин (25-30 мг/кг/сутки)
 Амоксициллин/клавулонат (30 мг/кг/сутки)
 Макролид
Альтернативные препараты (II – IV)
 Цефотаксим (50 - 100 мг/кг/сутки)
 Цефуроксим аскетил (30 мг/кг/сутки)
 Цефтриаксон (50-100 мг/кг/сутки)
Дети 5 – 15 лет
Стартовая терапия
Амоксициллин – 25-30 мг/кг/сутки
(возможно в первые сутки введение
цефтриаксона 50 мг/кг/сутки, особенно у
маленьких детей и при рвоте)
 Амоксициллин/клавулонат – 30 мг/кг/сутки)
При отсутствии эффекта – добавить
макролид!!!
При атипичных пневмониях
Макролиды



Азитромицин
Джозамицин
При отсутствии эффекта добавить
амоксициллин (или цефалоспорин)
Критерии эффективности



Полный эффект
Снижение температуры ниже 380С через 24-48
часов на фоне улучшения состояния и аппетита,
уменьшения одышки
Частичный эффект –
сохранение температуры выше 380С через 24-48
часов, при снижении токсикоза и отсутствия
отрицательной динамике на R-графии
Смены антибиотика не требуется!!!
Критерии эффективности
Отсутствие эффекта
 Сохранение температуры свыше 380С через 2448 часов
 Ухудшение общего состояния
 Нарастание R-графических изменений
 Нарастание одышки и гипоксемии

Требуется смена антибиотика!!!
Показания для госпитализации в ОРИТ







Одышка свыше 60 в 1 мин для первого года жизни и
свыше 50 в 1 мин для детей старше года.
Втяжение межреберий и особенно втяжение яремной
ямки при дыхании
Стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ,
гаспсы - судорожные дыхательные движения с
затруднённым выдохом)
Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Некупируемая гипертермия.
Нарушение сознания, судороги.
Развитие легочных осложнений (метапневмонический
плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.).
Антибактериальная терапия тяжелых
внебольничных пневмоний
Препарат
Дозировка
Аминопеницициллины
Амоксициллин/клавуланат
45 мг на 1 кг массы в 3 введения
Максимальная суточная доза 2 г
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим аксетил
40—60 мг на 1 кг массы 2 раза в
день внутрь
Цефуроксим натрия
50—100 мг на 1 кг массы в 2
введения
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
50—100 мг на 1 кг массы в 3
введения (макс. доза 12 г)
Цефтриаксон
50—100 мг на 1 кг массы в 1
введение (макс. доза 4 г)
Антибактериальная терапия тяжелых
внебольничных пневмоний
Цефалоспорины IV поколения*
Цефепим
50—100 мг на 1 кг массы в 2
введения
Карбапенемы
Имипенем
60 мг на 1 кг массы в 3
введения
Меропенем
60 мг на 1 кг массы в 3
введения
Всем пациентам с тяжелой пневмонией
рекомендуется проводить





Обзорная рентгенография органов грудной полости
в передней прямой и боковой проекциях.
Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 90% - исследование
газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH,
бикарбонаты)
Развернутый общий анализ крови с определением
уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов,
тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, электролиты, печеночные ферменты,
билирубин, глюкоза, альбумин).
ЭКГ в стандартных отведениях.
Длительность лечения
антибиотиками

14 дней (не менее 2 дней после
нормализации состояния)

При тяжелых и осложненных формах – 1416 дней и более
Другие виды лечения


Жаропонижающие средства – не
назначают!!!
Могут искажать клиническую картину и оценку
эффективности терапии
Показания к НПВС
 Фебрильные судороги,
 Метапневмонический плеврит

Гидратация – очень умеренная, т.к. выброс АДГ
создает предпосылки для задержки жидкости
Предпочтение – оральная регидратация

В/в не больше 20-30 мл/кг/сутки

Препараты, снижающие вязкость
мокроты
Амброксол
 Усиливает проникновение в легочную ткань
антибиотика (амоксициллин)
 Стимулирует синтез сурфактанта
Дозировка
 до 6 лет 7,5 мг 3 раза в сутки
 Старше 6 лет – 15 мг 3 раза в сутки
При наличии сопутствующего
бронхообструктивного синдрома


Сальбутомол
Беродуал через небулайзер



Препараты железа в остром периоде не
вводят, инфекционная анемия разрешается
спонтанно на 3-4-й неделе болезни.
Иммунотерапия. Эффективность
нормального (в т.ч. внутривенного) и
специфических иммуноглобулинов
(стафилококкового, синегнойного и др.) не
доказана,
введение альбумина оправдано только при
гипопротеинемии.
Сопроводительная терапия



Иммуномодуляторы не улучшают исход
пневмонии, существенно удорожая лечение и
часто являясь причиной побочных реакций.
Внутрилегочные полости и абсцессы после
опорожнения обычно излечиваются на фоне
консервативного лечения.
Введение антипротеаз (апротинин) может быть
оправдано лишь в первые 3 дня болезни при
угрозе деструкции, в более поздние сроки они
не эффективны.
Синпневмонический плеврит и
метапневмонический плеврит
Смены антибиотиков не требуется
 Плевральная пункция важна для диагностики.
 Внутриплевральное введение антибиотиков
нецелесообразно - оно не влияет на течение
плеврита.
 При умеренном экссудате и хорошем
ответе на лечение пункция не нужна.

Пиопневмоторакс




Пиопневмоторакс (не клапанный) лечится
консервативно
Пункция показана при пиопневмотораксе с
признаками сдавления легкого
Дренирование плевральной полости необходимо
при быстром накоплении экссудата после 1-2
повторных пункций
Прекращение экссудации и стойкая нормализация
температуры позволяют удалить дренаж.
Таким образом
Большинство плевральных осложнений
пневмонии возможно излечить без
наложения дренажа плевральной полости


Активное дренирование показано только при
напряженном пиопневмотораксе
Выписка
Ранняя выписка из стационара (на 3-4-й день,
сразу по достижении эффекта)
при наличии условий для продолжения лечения
на дому, пониманием родителями его
необходимости и наличия возможности
последующего наблюдения) позволяет
избежать суперинфекции.
 Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких
или остаточных рентгенологических изменений
не препятствуют ранней выписке ребенка.

При ранней выписке возможно


Лечение начинают с парентеральных
препаратов, заменяя их на оральные при
наступлении эффекта (обычно через 3-4 дня)
Этот метод получил название ступенчатого
Повторная рентгенограмма

При гладком течении пневмонии повторная
рентгенограмма не нужна

При осложненных формах динамику процесса
возможно отслеживать по данным УЗИ, что
позволяет избежать повторные рентгенографии.
Реабилитация



Большинство больных пневмонией в
специальных реабилитационных мерах не
нуждаются
Долечивание детей с остаточными явлениями
плеврита лучше проводить в санатории.
Так называемая медикаментозная
реабилитация (экстракт алоэ,
≪биостимуляторы≫ и т. п.) не может быть
обоснована, она недопустима.

Усиление и деформация легочного рисунка,
которое может сохраняться в течение
нескольких месяцев (нередко принимаемые на
КТ за склеротические изменения), не требует ни
уточняющих исследований, ни лечения.
Профилактика пневмоний


Вакцинопрофилактика гриппа
Вакцинация против пневмококковой и
гемофильной инфекций.
Пример формулировки диагноза

Вынос в диагноз слова «острая» излишне

Внебольничная пневмония, очаговая, правосторонняя
верхнедолевая, средне тяжелая форма

Внебольничная микоплазменная пневмония
двусторонняя, среднетяжелая

Внебольничная правосторонняя полисегментарная
пневмония (с.2,3), осложненная метапневмоническим
плевритом, средне-тяжелое течение.