13 заболевания пищевода русский
реклама
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Ташкентской медицинской академии Заболевания пищевода Заболевания пищевода Занимают 6-е место в структуре заболеваний человека Занимают 3-е место среди заболеваний желудочно - кишечного тракта (после заболеваний желудка и прямой кишки) Показатели заболеваемости пищевода среди населения за 2010г (на 100 тысяч). Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями за 2010 г по Республике Узбекистан История хирургического лечения пищевода начинается с 1877г., когда Vincenz Cherny провел первую успешную резекцию шейного отдела пищевода Vincenz Czerny (1842 − 1916) Franz J. A. Torek (1861-1938) Только в 1913г Franz Torek впервые успешно выполнил трансторакальную резекцию пищевода (через левый торакотомный доступ) при раке среднегрудного отдела Трансторакальный доступ в клинике пытались применить Johannes von Mikulicz (1904), Ernst Sauerbruch (1905), однако эти попытки не увенчались успехом Johannes von Mikulicz-Radecki 1850 - 1905 Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954) Петр Александрович Герцен (1871-1947) Михаил Иванович Давыдов Иван Иванович Греков (1867-1934) Васит Вахидович Вахидов Садык Алиевич Масумов Николай Федорович Кротов Шавкат Ибрагимович Каримов Обязанности врача общей практики при заболеваниях пищевода - оказание первичной медико-социальной помощи населению; - санитарно-просветительная работа (пропаганда здорового образа жизни); - профилактическая работа (своевременное выявление ранних и скрытых форм заболевания, групп риска); - динамическое наблюдение; - оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях; - своевременная консультация и госпитализация в установленном порядке; - лечебная и реабилитационная работа в соответствии с квалификационной характеристикой; - проведение экспертизы временной нетрудоспособности; - организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным; - ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации. Анатомия пищевода Трахеальный Аортальный Бронхиальный Аорто-бронхиальный Подбронхиальный Ретроперикардиальный Наддиафрагмальный Внутридиафрагмальный Абдоминальный Анатомические области и части пищевода 1. Шейный отдел 2. Внутригрудной отдел а. Верхняя грудная часть б. Средняя грудная часть. в. Нижняя грудная часть (включая абдоминальный отдел пищевода). Кровоснабжение и лимфатическая система пищевода Ветви нижней щитовидной артерии Бронхиальные артерии Ветви грудного отдела аорты Восходящая ветвь левой желудочной артерии Метастазирование Методы исследования пищевода 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рентгеновское исследование Эндоскопическое исследование Радиоизотопное исследование (наружное и внутрипросветное) Ультразвуковое исследование Внутрипищеводная pH-метрия Изучение моторики Эндоскопический метод исследования пищевода Рентгенологический метод исследования пищевода Классификация заболеваний пищевода I. Пороки развития 1. Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи 2. Врожденные стенозы пищевода 3. Врожденная мембранная диафрагма пищевода 4. Врожденный короткий пищевод 5. Врожденные эзофагеальные кисты 6. Аномалии сосудов II. Повреждения 1. Травматические повреждения - наружные и внутренние 2. Ожоги пищевода и их последствия III. Заболевания пищевода 1. Дивертикулы - пульсионные и тракционные 2. Воспалительные заболевания - эзофагит IV. Опухоли пищевода 1. Доброкачественные опухоли 2. Злокачественные опухоли V. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм) 1. Ахалазия 2. Эзофагоспазм Частота поражений пищевода Рак Саркома Полипы Кардиоспазм Рубцовые стриктуры Дивертикулы Эзофагит Туберкулез Сифилис 60-80 0,04 0,04 5,1 0,7 0,6 0,2 0,02 0,08 Рак пищевода составляет 3,4% всех злокачественных новообразований Степени дисфагии I степень - проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль) II степень - твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой III степень - твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей IV степень - по пищеводу проходить только жидкость V степень - полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна Виды врожденных атрезий пищевода Инородное тело пищевода Пищеводноброхиальный свищ Иссечение пищеводно-брохиального свища Степени ожога пищевода I степень - гиперемия и отек слизистой оболочки II степень - поражение слизистой оболочки и подслизистой основы III степень - поражение всех оболочек пищевода Факторы, определящие степень поражения пищевода при ожоге 1. Характер принятого вещества 2. Количество принятого вещества 3. Концентрация раствора 4. Консистенция принятого вещества 5. Индивидуальная чувствительность к принятому веществу Клиническая картина ожогов пищевода Острая стадия (5-10 суток) боль в области рта, глотки, за Стадия мнимого благополучия (7-30 сут) в результате Стадия образования стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами) На стенке пищевода различной протяженности грудиной, в эпигастральной области. Гиперсаливация. Дисфагия. Шок в ближайшие часы после травмы. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным. Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах: ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути Ожоги и рубцовые сужения пищевода Короткая ожоговая стриктура на уровне глоточно-пищеводного перехода Короткая ожоговая стриктура средней трети пищевода Прoтяженная ожоговая стриктура с/3 и н/3 пищевода Ожоги и рубцовые сужения пищевода Осложнения вызванные химическим ожогом пищевода Ранние 1. Шок 2. Отек гортани 3. Гемолиз Ранние Поздние Легочные 1. Острый трахеобронхит 2. Пневмония 3. Пищеводно-брохиальный свищ Перфорация 1. 2. 3. 4. Медиастинит Перикардит Эмпиема плевры Кровотечение 1. Стриктура 2. Истощение Поздние 1. 2. 3. 4. Прочие Пневмония Абсцесс легкого Бронхоэктазы Пищеводно-брохиальный свищ 1. Инородные тела 2. Дивертикулы 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4. Рак пищевода 5. Осложнения при бужировании Анемия Сепсис Лечение ожогов пищевода в остром периоде 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Нейтрализация яда Снятие интоксикации и боли Нормализация водно-солевого обмена Противовоспалительная терапия Парентеральное питание Нормализация функции сердечнососудистой системы Нормализация функции почек Профилактика дыхательных нарушений Уход за полостью рта Бужирование пищевода Сегментарная пластика пищевода толстой кишкой Пластика пищевода желудком Пластика пищевода желудком Дивертикулы пищевода Дивертикулы пищевода Дивертикулы пищевода Дивертикулы пищевода Осложнения дивертикулов пищевода 1. 2. 3. 4. 5. Дивертикулит – 85,2 % Кишечная непроходимость – 6,5 % Кровотечение – 4,3 % Перфорация или пенетрация – 3,2 % Развитие опухоли – 0,8 % Удаление дивертикула пищевода Классификация рефлюкс-эзофагита I. Первичный Первичные нарушения нервной и пептидной (гастрин, гистамин, мотилин и др.) регуляции моторики пищевода и желудка II. Вторичный При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, стенозе привратника, язвенной болезни, холецистите, больших опухолях в брюшной полости, асците, беременности, после резекции желудка, при склеродермии и других заболеваниях III. По степени тяжести (эндоскопическая классификация Савари и Миллера, 1978) Стадии кардиоспазма (Б.В. Петровский) I стадия - функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода III стадия рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто Sобразной формы с эзофагитом Кардиоспазм IV стадия II стадия III стадия Методы лечения кардиоспазма Методы лечения кардиоспазма Операция Ниссена Ахалазия пищевода Наиболее характерные симптомы ахалазии пищевода 1. 2. 3. 4. 5. 6. Дисфагия Прохождение пищи после приемов, повышающих внутрипросветное давление Регургитация (через несколько часов после еды ночная сразу после еды) Боли (болевые кризы, не связанные с едой, боли при глотании, парестезии, зуд и т.д.) Тошнота, рвота, похудание Осложнения (эзофагит, переход в рак, нарушения дыхания) Доброкачественная опухоль пищевода Удаление доброкачественной опухоли пищевода Рак пищевода Доля рака пищевода: в структуре заболеваний пищеварительного тракта – 5-7%; в структуре всех новообразований организма – 1,5-2%. Смертность от рака пищевода, в ряду других злокачественных заболеваний, достигает – 5-6%. Факторы, способствующие развитию рака пищевода Злоупотребление алкоголем и курение; Недостаточность витамина А, рибофлавина, цинка, молибдена; Пищевые канцерогены; Химические ожоги или стриктуры пищевода; Тилоз (заболевание характеризующееся гиперкератозом ладоней и стоп); Синдром пламмера-Винсона (железодефицитная анемия + ахлоргидрия + стриктура верхнего отдела пищевода; Длительно существующая нелеченная ахалазия; Предшествующее облучение средостения; Целиакия и хронический нерефлюксный эзофагит. Рак средней 1/3 пищевода Рак нижней 1/3 пищевода Формы роста рака пищевода Симптомы рака пищевода Общие адинамия, похудание, слабость, субфебрильная температура, гипопротеинемия Характерные для заболеваний органов грудной полости тупые боли в груди, тахикардия после еды, изменения тембра голоса, приступы кашля Характерные для поражения пищевода дисфагия – рефлекторная, механическая или смешанная, повышенная саливация, боли, запах изо рта, неприятный привкус, срыгивание Клинические проявления рака пищевода Дисфагия; Снижение массы тела; Одинофагия; Постоянная боль за грудиной, в эпигастральной области и спине; Икота; Гиперсаливация; Охриплость голоса; Симптомы поражения нервной системы и мышц; Рвота кровью. Диагностика Первичные обязательные исследования Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях; Контрастное полипозиционное исследование пищевода и желудка; Эзофагоскопия с множественной биопсией как из опухоли, так и из не изменённых участков слизистой по линии предпологаемой резекции; Морфологическое исследование биоптата; Ультразвуковая томография средостения, надключичных зон, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза; ЭКГ; Фибробронхоскопия ; Общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, коагулограмма, иммунопробы, группа крови и резусфактор. Диагностика Дополнительные исследования Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастированием; Диагностическая торакоскопия; Диагностическая лапароскопия –при подозрении на наличие метастазов в органах брюшной полости. Рентгенограммы больных раком пищевода На уровне VTh-6 определяется сужение пищевода. Проходимость бария значительно затруднена. ВЫВОД: Рак средней трети пищевода. Отмечается циркулярное сужение пищевода на уровне VTH-7, на протяжении 3,0-3,5 см. выше которого пищевод супрастенотически расширен. ВЫВОД: Рак на границе средней и нижней трети пищевода (эндофитный рост). Рентгенограммы больных раком пищевода Пищевод проходим на всем протяжении. На уровне VTh6-Th7 определяется сужение просвета, бугристость контуров. Протяженность процесса = 7,0-8,0 см. ВЫВОД: Рак средней трети пищевода. С уровня VTh V-VII, на протяжении 7,0-8,0 см. отмечается циркулярное сужение пищевода с неровностью контуров, разрушение рельефа слизистой. ВЫВОД: Рак средней трети пищевода. Дифференциальный диагноз Кардиоспазм. Рубцовые сужения пищевода. Язвы пищевода и язвенный эзофагит. Доброкачественные опухоли пищевода. Варикозное расширение вен пищевода. Дивертикулы пищевода. Сдавление пищевода извне опухолями средостения. Рубцами после перенесённого медиастинита. Аномально расположенными сосудами в средостении. Ведущим в дифференциальной диагностике рака пищевода является морфологический метод диагностики!!! Только многократный отрицательный ответ наряду с динамическим наблюдением может высказать относительно благоприятное суждение. Методы лечения рака пищевода Лучевой Лекарственный Хирургический Комбинированный Комплексный Субтотальная внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком по Льюису. Операция – одноэтапная, двух доступная. Доступ – широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева, затем переднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях справа. Эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости.
