Современные возможности нутриционной поддержки тяжелых больных Очевидная и общепризнанная позиция Дифференцированная НП тяжело больных пациентов, направленная на обеспечение должного трофического гомеостаза и оптимизацию структурно-функциональных, а также метаболических процессов организма, должна быть обязательным компонентом их интенсивного лечения! Инновационный подход Клиническое питание - это реальная возможность поддерживать не только трофический гомеостаз, но и определенным образом управлять структурнофункциональным состоянием и метаболическими процессами организма НП - самостоятельный вид фармаконутриентного лечебного воздействия = нутритивно-метаболическая терапия Основные составляющие нутритивнометаболической терапии • Ранняя энтеральная терапия в первые в 2448 часов (профилактика и лечение ОКН) • Субстратное обеспечение организма с учетом метаболического ответа организма • Коррекция дисфункции трофической цепи • Купирование или минимизация проявлений метаболической дезорганизации Современные подходы и возможности НМТ • Обоснована необходимость и показана эффективность ранней метаболической реабилитации ЖКТ в постагрессивный период • Безусловный приоритет субстратного обеспечения больных через ЖКТ при любых патологических состояниях • Доказана опасность гипералиментации тяжело больных пациентов – отказ от принципа «много значит хорошо» • Имеется широкий выбор различных ПС для энтерального и парентерального питания больных, позволяющих осуществлять длительную дифференцированную НМТ больных любого возраста практически по всем направлениям Современные подходы и возможности НМТ • Внедрены и успешно применяются различные фармаконутриенты , обладающие широким спектром лечебного воздействия и целенаправленно влияющие на определенные патогенетические звенья различных патологических состояний • Разработаны и используются современные средства технического обеспечения ИЛП и более безопасные доступы для введения питательных субстратов Предопределяющая позиция выбора метода НП Если ЖКТ работает используй его, а если нет, то заставь его работать ! Почему? • мишень постагрессивного воздействия (барьер!) • метаболически активная система, требующая внутрипросветного трофического обеспечения • потенциально опасный источник эндогенного инфицирования (2,5-3 кг микробной массы) • ОКН – «мотор» полиорганной несостоятельности (SIRS + ИАГ), без разрешения которой невозможно успешно справиться с ПОН Энтеральная поддержка (терапия) комплекс мероприятий, направленных на обеспечение структурной целостности и оптимизацию полифункциональной деятельности ЖКТ Доступный и относительно быстрый метод ранней постагрессивной реабилитации ЖКТ Основные задачи энтеральной терапии • Поддержать пропульсивную моторную активность кишечника - активация естественных пейсмекеров • Уменьшить выраженность эндогенной интоксикации (энтеросорбция) • Обеспечить внутрипросветную трофику кишки и ее барьерную функцию • Контроль кишечного микробиоценоза • Обеспечить раннее полноценное более физиологическое энтеральное питание Программа энтеральной поддержки Общего назначения • купирование болевого синдрома • устранение гипоксии • коррекция гиповолемии • обеспечение оптимальной гемодинамики • детоксикация Местного назначения (Энтеральная терапия) • Декомпрессия желудка и тонкой кишки • Активный лаваж химусподобным ГЭР с цитопротекторами (АГ + АО) + энтеросорбция • Раннее минимальное ЭП полимерные или олигомерные ПС • Раннее применение фармаконутриентов - глутамин, омега-3 ЖК • Контроль кишечного микробиоценоза (пре- и пробиотики) Средства метаболической цитопротекции эпителиоцитов слизистой оболочки к-ка Химусподобный глюкозо-электролитный раствор + • • • • • • Аскорбиновая кислота 1 г/л Янтарная кислота 1 г/л (Цитофлавин) Токоферол 600-800 ед Глутамин 20 - 30 г/л Омега-3 жирные кислоты 2 г/л Олигопептиды 50-100 мл/л Химический состав Интестамина Интестамин 500 мл Энергетическая ценность 250 ккал Осмолярность 490 мосмоль/л Глутамин 30 г Трибутирин 1г β-каротин 10 мг Витамин Е 500 мг Витамин С 1500 мг Натрий 460 мг Калий 260 мг Цинк 20 мг Селен 300 мкг Углеводы 19 г Внутрипросветное питание кишки (минимальное энтеральное питание) • Изокалорические изонитрогенные полимерные ПС содержащие преимущественно растворимые ПВ (Диазон, Фрезубин Оригинал и др) - пребиотический эффект • При их плохой переносимости – временно олигомерные ПС (Пептисорб, Нутриэн Элементаль, Пептамен)+пребиотики (пектин, стимбифид и др.) • При плохой переносимости олигомерных ПС деконтаминация Минимальное энтеральное питание можно начинать: • через 12-24 часа после операции • через 12 часов после гемодинамической стабилизации (после «ebb-phase») ВНИМАНИЕ! • Для начала минимального ЭП не нужно ждать появления кишечных шумов • ЭП не оказывает негативного влияния на интестинальные анастомозы • ЭП стимулирует консолидацию анастомозов Контроль за кишечным микробиоценозом следует осуществлять с началом энтеральной терапии • Пребиотики (стимбифид, пектин) • Пробиотики (биобактон, лактобактерин, пробифор, аципол и др.) • Симбиотики (лактофайбер, лактоспора и др.) Классификация энтеральных ПС 1. 2. Стандартные полимерные - без ПВ - содержащие ПВ Олигомерные (полуэлементные) 3. Метаболически направленные • сахарный диабет и стрессорная гипергликемия печеночная недостаточность почечная недостаточность дыхательная недостаточность Иммунодефицит • • • • 4. Модульные 5. Фармаконутриенты По форме выпуска: • Порошкообразные • Жидкие По содержанию азота • Изонитрогенные (35-50 г/л ) • Гипернитрогенные (> 50 г/л) • Гипонитрогенные ( < 35 г/л) По содержанию энергии • Изокалорические ( 1 ккал/мл) • Гиперкалорические ( > 1 ккал/мл) • Гипокалорические ( < 1 ккал/мл) По предназначению • Зонд и пероральный сиппинг • Только для сиппинга Что выбрать? • При энтеральном питании больных стандартные полимерные ПС позволяют осуществлять необходимое субстратное обеспечение более чем у 85% пациентов • Только содержащие ПВ энтеральные ПС относятся к категории «все включено» • При выборе ЭПС с ПВ следует учитывать количественный и качественный состав клетчатки (растворимые – антидиарейный и пребиотический эффект; нерастворимые – послабляющий и энтеросорбирующий эффект) Специальные полимерные ПС для перорального питания Нутридринк-крем Нутридринк Фортикер Эншур 2 Прошур Глюцерна Нефродиал Олигомерные (полуэлементные) энтеральные ПС Порошкообразные • Нутриэн Элементаль • Пептамен • Пептамен Юниор (для детей после 1 г) Жидкие • Нутризон эдванс Пептисорб • Нутрикомп Л. Пептид Нутризон эдванс Пептисорб - наиболее глубокий гидролиз белка и наименьшее содержание жира Метаболически направленные ЭПС А. Для больных сахарным диабетом и стрессорной гипергликемией - Нутризон эдванс Диазон - Глюцерна- Нутриэн Диабет - Нутрикомп Диабет Л, Клинутрен Диабет Б. Для больных с почечной недостаточностью - Нефродиал- Нутриэн Нефро - Нутрикомп Ренал В. Для больных с печеночной недостаточностью - Нутриэн Гепа, - Нутрикомп Л. Гепа Г. Для больных с дыхательной недостаточностью - Оксепа- Нутриэн Пульмо Преимущества жидких готовых к употреблению ПС • Более хорошая усвояемость (эмульсия) • Строго стандартизированный состав и осмолярность • Стерильность • Низкий риск контаминации • Более длительное время использования (8-24 час) • Низкая вязкость и хорошая текучесть • Меньшие трудозатраты и экономия времени персонала Показания для назначения ПП Невозможность оптимального субстратного обеспечения больных через ЖКТ на протяжении 5 суток (< 70% от потребности) Парентеральное питание 1. Растворы синт. АК - общего назначения - специальные 2. Жировые эмульсии 3. Моносахариды 4. Контейнеры «Три в одном» 5. Контейнеры «Два в одном» 6. Витаминные и минеральные комплексы 7. Фармаконутриенты Основные достоинства ПП по концепции «три в одном» • Минимизация манипуляций с емкостями, содержащими питательные среды • Снижение риска инфекционных осложнений • Экономия времени персонала • Возможность относительно свободного перемещения больного • Возможность относительно безопасного проведения ПП в домашних условиях 80-85% больных Кабивен, ОлиКлиномель, Нутрифлекс Липид Микронутриенты ВИТАМИНЫ МИКРОЭЛЕМЕНТЫ • Солувит • Виталипид • Церневит Аддамель Фармаконутриенты – пищевые вещества, обладающие в определенных количествах лечебными свойствами • • • • • • • Глутамин Аргинин Нуклеотиды Омега-3 ЖК Пре- и пробиотики Каротиноиды L- карнитин Глутамин • способствует сохранению структуры и барьерной функции слизистой оболочки кишечника • уменьшает риск бактериальной транслокации • способствует более быстрому купированию катаболической фазы и усиливает мышечный анаболизм • повышает синтез ДНК в Т-лимфоцитах и усиливает бактерицидную функцию нейтрофилов • снижает частоту инфекционных осложнений и микробной колонизации • обладает выраженным антиоксидантным действием Международные рекомендации по применению Глутамина • Тяжесть состояния по школе APACHE II 13 баллов и более • Тяжелый гиперкатаболизм с суточными потерями азота более 20 г • Трансплантация костного мозга, • Тяжелые злокачественные заболевания (при лучевой и химиотерапии, обширные операции) Доза глутамина По последним данным1,2 наиболее эффективная доза глутамина составляет около 50 г/сут. Такую дозу можно оптимально достичь при комбинированном введении глутамина: внутривенно 1Daren (0,35 г/кг/сут) + энтерально 30 г/сут. K. Heyland, et al. Optimizing the Dose of Glutamine Dipeptides and Antioxidants in Critically Ill Patients: A Phase I Dose- Finding Study, JPEN 2007 2Paul E. Wischmeyer, Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. COG 2008, 24:190–197 Глутамин Для интестинального введения • • • • Глутамин Берламин глутаминовый модуль Интестамин Нутрикомп ликвид иммунный Для парентерального введения • Дипептивен Дипептивен – 20% раствор дипептида (L-аланин - L-глутамин) • глутамин – 13,5 г/100 мл • аланин – 8,2 г/100 мл • осмолярность 921 мосм/л, рН – 5,4 – 6,0. Суточная доза : 0,35 г/кгсут или 1,5-2 мл/кг/сут Противопоказания: • тяжелая печеночная или почечная недостаточность • выраженный метаболический ацидоз Биологические эффекты омега–3 жирных кислот • Снижают продукцию провоспалительных цитокинов (ЭПК) и серомукоида • Оказывают цитопротективный эффект (ДГК) • Улучшают реологические свойства крови • Оказывают антиаритмический эффект Средства – донаторы омега-3 жирных кислот Энтеральные • ПС с высоким содержанием ЭПК и ДГК • Рыбий жир • Льняное масло • Кунжутовое масло Парентеральные • СМОФлипид (30 г/л) • Омегавен (10 г/л) – 1-2 мл/кг • Липоплюс Рекомендуемое субстратное обеспечение «много не значит хорошо» Состояние пациентов Энергия, ккал/кг/сут Белок, г/кг/сут Нестабильное 20-25 0,8-1 Стабильное с умеренным катаболизмом Стабильное с выраженным катаболизмом 25-30 1-1.3 30-40 1,5-2 Последствия гипералиментации больных • Усиление явлений гиперметаболизмагиперкатаболизма • Гипертермия • Жировая инфильтрация печени • Повышение азота мочевины в крови • Увеличение продукции СО2 • Повышение потребности в ИВЛ Средства технического обеспечения ЭП - Зонды • Полихлорвиниловые (никаких фталатов!) • Силиконовые • Полиуретановые - Системы - Наборы для стомирования - Насосы - дозаторы Резюме В настоящее время в РФ имеются все условия для проведения длительной дифференцированной НП любой категории пациентов! Благодарю за внимание ! Потребности пациентов в энергии ДРЭ = ОО х КМП ОО муж., ккал/сут = 25 х ФМТ, кг ОО женщ., ккал/сут + 20 х ФМТ, кг Нестабильный пациент – КМП=1 Стабильный с умерен. гиперкатаболизмом - КМП=1,3 Стабильный с высоким гиперкатаболизмом – КМП=1,5 Для большинства пациентов требуемое энергетическое обеспечение составляет не более 2000 ккал/сут