Современные принципы лечения депрессий и головных болей Родионов Антон Владимирович Кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова Головная боль Опасные симптомы! • Системные симптомы (лихорадка, потеря веса) • Неврологические симптомы • Внезапное начало • Возраст старше 50 лет • «Новая» головная боль • Фоновые заболевания (СПИД, рак и т.д.) Классификация головной боли • Первичная (90%) – Мигрень – Головная боль напряжения – Кластерная (пучковая) • Вторичная – – – – – – – – Кровоизлияние, инсульт Опухоли Менингит Травмы Синусит Интоксикации Артериальная гипертония и др…. Мигрень • • • • Болеет 5—10% взрослого населения Чаще болеют женщины Семейный анамнез Гормональные факторы: подростковый период, беременность, менструации, менопауза • В любое время суток Типичная мигрень • Продолжительность 4—72 часа • Боль односторонная, пульсирующая, умеренная или тяжелая • Ухудшение при физической активности • Возможна тошнота/рвота • Фотофобия и/или фонофобия • Один или более симптомов ауры • Симптомы ауры менее 1 часа и полностью обратимы • Головная боль развивается меньше чем через час после ауры АУРА Мигрень: лечение (легкие приступы) • Релаксация • Биологическая обратная связь • Нахождение в темном, тихом помещении • Классические НПВС Мигрень: лечение (среднетяжелые приступы) (1) • Производные эрготамина (дигидрергот) – внутрь, в суппозиториях, назально, в/м или в/в – эффективны в продромальном периоде – кофеин может ускорять действие – Противопоказания: • ИБС и нелеченная АГ • Нарушение функции печени • Беременность – Не уменьшают тошноту Мигрень: лечение (среднетяжелые приступы) (2) • Агонисты серотониновых 5-HT1-рецепторов – суматриптан (Имигран), золмитриплат (Зомиг), ризатриптан, наратриптан – подкожно, внутрь или назально – уменьшают тошноту – достаточно безопасны – Противопоказания: • • • • ИБС и нелеченная АГ Бронхиальная астма Применение препаратов эрготамина в течение 24 часов Беременность – категория С Мигрень: предупреждение приступов • Бета-адреноблокаторы: пропранолол и другие • Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) • Другие препараты (вальпроаты, габапентин) • Избегать провоцирующих факторов • Достаточный сон (не много, не мало) • Регулярная физическая активность Головные боли напряжения • Ранний подростковый период • Напряжение мышц головы и шеи • Связь со стрессом, тревогой, депрессией • Клиническая картина: – Характер: «сдавление обручем» – Вторая половина дня – Продолжительность часы—дни Головные боли напряжения: лечение • Немедикаментозное: – Массаж и тепло – Релаксация, психотерапия – Воздействие на стресс • Лекарственное: – НПВС – Профилактическая терапия – трициклические антидепрессанты Применение ноотропов, «сосудистых препаратов» для лечения головной боли напряжения – ОШИБКА! Антидепрессанты — новые горизонты в лечении хронической боли Изученные показания • Диабетическая полинейропатия • Постгерпетическая нейропатия • Головные боли напряжения • Мигрень • Фибромиалгия • Боли в пояснице • • • • • • Трициклические антидепрессанты Амитриптилин Имипрамин (Мелипрамин) Клопирамин (Анафранил) Нортриптилин Дезипрамин Доксепин Распространенность депрессии • В популяции - 5-6% (по некоторым данным, до 16%) • Депрессией чаще страдают женщины (в 1,2 – 5 раз), чем мужчины • Чаще депрессия проявляется в возрасте от 25 до 45 лет • Главным предрасполагающим фактором является наследственная отягощенность (в 1,5 – 3 раза чаще) • 2 место по инвалидизации в 2020 году – прогноз ВОЗ Классификация • Реактивная «вторичная» депрессия – 60 % • Эндогенная депрессия – около 25 % • Депрессия в рамках биполярного расстройства – 10 – 15 % Социальное значение депрессий • 2/3 всех самоубийств происходит на фоне депрессии и приблизительно 15% пациентов с так называемой большой депрессией заканчивают жизнь суицидом Bostwick JM et al, 2000 «Нормальное» горе или неосложненное переживание тяжелой утраты • Обычно не сопровождается длительным периодом нетрудоспособности (более 3 месяцев) • Обычно не приводит к тяжелым «нейровегетативным» проявлениям (выраженное снижение веса, ранние пробуждения по утрам, психомоторная задержка и пр.) • Редко связана с суицидальными намерениями • Обычно не сопровождается сильным снижением самооценки и гипертрофированным чувством вины • Обычно «корректируется» положительными событиями American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4rd edition, text revision. 2000 Полиморфизм проявлений депрессии • Поведенческие проявления (пассивность, склонность к уединению, утрата интереса к другим людям, отказ от развлечений, алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение) Тревога Тревога + панические атаки 65 % E MUNCH Fear Depression, Anxiety co-symptom (Symptom Check List, SCL-90R) 68 % пациентов с депрессией имеют соматические жалобы («маскированная депрессия»): • • • • Головные боли Слабость Боль в спине Запор Симптомы боли характерны для пациентов с депрессией 150 пациентов с депрессией при поступлении в стационар Франции (Symptom Check List, SCL-90R) Наиболее часто встречающиеся симптомы: Женщины головная боль, боль в груди Мужчины миалгия, онемение Corruble E. & Guelfi J.D. Pain complaints in depressed inpatients. Psychopathology. 2000;33(6):307-309 8% Нет боли 16% жалоба на боль одной локализации 92% боль 76% жалоба на боли различной локализации 8 мифов о лечении депрессии • Депрессия не болезнь, поэтому лечить ее не надо • Болеешь депрессией – значит, ты – псих и твое место в дурдоме • Депрессия – это навсегда • Антидепрессанты опасны для здоровья • Антидепрессанты вызывают зависимость • Антидепрессанты можно назначить себе самому • Антидепрессанты можно бросить принимать в любой момент • Лучшее лекарство от депрессии – «Новопассит» Лекарственные средства, которые могут вызвать или усилить депрессию • • • • • • • • • • • • -адреноблокаторы Блокаторы кальциевых каналов Интерферон Блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа Клофелин и другие антигипертензивные средства Глюкокортикостероиды Прокаинамид Индометацин Барбитураты Наркотические анальгетики Фенитоин Анаболические стероиды Pies R, 1994 Серотонин (нейромедиатор "хорошего самочувствия") - повышение настроения (собственно тимоаналептический эффект); - контроль за импульсивными влечениями; - половое поведение; - снижение уровня агрессивности; - облегчение засыпания; - регуляция циклов сна (ультрадианный ритм парадоксальной фазы); - снижение аппетита; - уменьшение чувствительности к боли. Механизмы действия антидепрессантов • Блокирование обратного захвата моноаминов • Ингибирование метаболизма моноаминов • Увеличение продукции моноаминов Stahl SM, 1998 Эволюция антидепрессантов I поколение II поколение III поколение 1950 1970 1990 ТЦА ИМАО 1960 1-й СИОЗС флувоксамин 1980 Другие СИОЗС СИОЗСН СИОЗСД Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Имипрамин) • Долгое время были препаратами выбора при лечении больших депрессивных расстройств • Эффект от применения возникает через несколько недель • Большое количество побочных эффектов: сухость в полости рта, запоры, ухудшение мочеиспускания, сексуальная дисфункция, нарушения зрения, головокружение, сонливость в дневное время, тахикардия Ингибиторы моноаминооксидазы • Используются у пациентов, не отвечающих на терапию другими антидепрессантами • Редко применяются в качестве препаратов первого ряда из-за необходимости пациентов следовать особой диете в период их приема (исключение сыров, вина, маринадов) • Ипрониазид • Ниаламид • Изокарбоксазид • Фенелзин • Транилципрамин • Моклобемид • Пирлиндол (Пиразидол) • Бефол • Метралиндол • Селегилин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, англ. SSRI) • Современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами. Сегодня назначаются чаще всего. • Основной класс антидепрессантов, начиная с 80-х годов XX века • Эффективность и переносимость различных ингибиторов обратного захвата серотонина сопоставима • Выбор препарата часто зависит от фармакокинетических особенностей, сопутствующих заболеваний, ответа на предшествующее лечение и стоимости СИОЗС (известные представители): • флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), • пароксетин (паксил, рексетин, паксет, сероксат, аропакс), • циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, сепрам), • эсциталопрам (лексапро, ципралекс), • сертралин (золофт, люстрал, стимулотон), • флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин) Распространённые побочные эффекты СИОЗC • бессонница, акатизия (беспокойная непоседливость), • экстрапирамидные явления (усиление паркинсонизма или его появление, гипертонус мышц, тризм челюстей, острые дискинезии), • головная боль, головокружение, тошнота и рвота, отсутствие либо снижение аппетита, астения (физическая слабость), повышенная утомляемость, сонливость, тремор (дрожание), потливость, • ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность. 1 H1 ACh ТЦА 5-HT NA СИОЗС 5-HT СИОЗСН 5-HT Briley M. Understanding antidepressants. London : Martin Dunitz 2002. NA Другие группы современных антидепрессантов • Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (CИОЗН, англ. NARI) (Венлафаксин («Эффектин») • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (CИОЗСиН, англ. SNRI) (Дулоксетин («Симбалта», Миланципран («Иксел») Другие группы современных антидепрессантов • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина (СИОЗСиД, англ. SDRI) • Единственный представитель бупропион (велбутрин, зибан). • Бупропион обладает способностью уменьшать потребность в никотине и тягу к нему, а также физические и психические проявления никотиновой абстиненции. Выраженное общее стимулирующее действие. Бупропион Бупропион является эффективным средством помощи бросающим курить Вид помощи Категория Бупропион (300 мг/день) Курильщики с потреблением сигарет от среднего до высокого, получающие интенсивную поведенческую поддержку Эффектив ность 95% ДИ 9% 5%-14% West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation (Использование антидепрессантов при бросании курить). Cochrane Database Syst Rev 2000; 4. Краткий совет по отказу от курения Краткая рекомендация лечащего врача во время общей консультации является эффективным средством увеличения числа бросающих курить по меньшей мере на 6 месяцев. Вид помощи Категория Краткий совет Курильщики, врача во время посещающие приема пациента участковых врачей, или амбулаторные больные в больницах 1 Процент воздействия1 2% 95% ДИ 1-3% Разница в бросивших курить на >6 месяцев в случае оказания помощи и в случае плацебо West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation (Рекомендации врача бросить курить). Cochrane Database Syst Rev 2002; 1. Эффект клиники для курящих Вид помощи Интенсивная поведенческая поддержка плюс НЗТ или бупропион Категория Эффективность Курильщики с потреблением 13-19% сигарет от среднего до высокого , обратившиеся в клинику Ожидаемый эффект является сочетанием эффекта от лекарственных средств и от поведенческой поддержки West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999. Другие группы современных антидепрессантов • Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА, англ. NaSSA) • Известными представителями являются миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон). • Могут повышать либидо, улучшать качество оргазма, оказывать растормаживающее влияние на сексуальную активность больных. Другие группы современных антидепрессантов • Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА, англ. SSA) • К препаратам этой группы относятся тразодон • Антидепрессивная активность ССА оценивается как умеренная. • Популярен в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице • Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызывания приапизма Возможности излечения от депрессии • Депрессию можно четко диагностировать и лечить на этапе амбулаторно-поликлинической помощи • При правильно назначенном лечении подавляющее большинство пациентов с большими депрессивными расстройствами компенсируется; 50-70% пациентов излечивается НАВСЕГДА Антидепрессанты и суицид (?) • В 2004 г FDA издает строжайшее предупреждение («черная рамка») об увеличении риска суицида у детей и подростков • В мае 2007 г FDA потребовало отмечать в аннотации к антидепрессантам повышение риска суицидальных мыслей и поведения у лиц 18—24 лет • В возрастной группе старше 24 лет риск не повышается, а старше 65 лет - снижается ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ ВЫ СКАЖЕТЕ ЧТО ЭТО ШУТКА? МЫ ЖЕ ЖИВЕМ В ВЕК АНТИДЕПРЕССАНТОВ! Заглянем в кокрановскую библиотеку... ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ Мета-анализ: 37 РКИ; > 3000 больных. • ВЫВОД: При кратковременном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы Зверобоя более эффективен чем плацебо и не менее эффективен чем малые дозы трициклических антидепрессантов при значительно меньшей выраженности побочных действий. St John's wort for depression Linde K, Mulrow 2006.