Дифференциальный диагноз почечной гипертензии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ПРИ
ПОЧЕЧНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ГИПЕРТЕНЗИИ
1. Острый гломерулонефрит (ГН)
2. Подострый
(быстропрогрессирующий) ГН
3. Хронический ГН (первичный)
4. Хронический ГН (вторичный)
5. Диабетический гломерулосклероз
6. Амилоидоз почек
7. Нефропатии беременных
8. Хронический пиелонефрит
9. Поликистоз почек
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
10. Хронический интерстициальный
нефрит
11. Туберкулез почек
12. Гипернефрома
13. Синдром Робертсона-Кихара
14. Синдром Руитера-Помпена
15. АГ связанные с нарушением
оттока мочи
16. АГ после трансплантации почки
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
МЕХАНИЗМЫ ПОЧЕЧНЫХ АГ
1. Повышение активности ренина и
альдостерона
– гипертоническая форма
хронического ГН;
– обструкция мочеточников;
– ренинома;
– при гемодиализе.
2. Объем-натрийзависимый механизм
(задержка натрия и воды, накопление
кальция в сосудистой стенке)
– острый ГН;
– хронический ГН с нефротическим
синдромом;
– при ОПН.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
3. Ренопривный механизм с
угнетением депрессорной функции
почек при снижении простогландинов
Е1, Е2, А2, фосфолипидного ингибитора
ренина, простациклина I2, каллидина,
брадикинина.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ С
ПОЧЕЧНОЙ АГ
1. Паренхиматозные заболевания
почек.
2. Инфекционно-интерстициальные
заболевания, тубулопатии.
3. Заболевания с нарушением оттока
мочи из почек.
4. Опухоли.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Диагностика паренхиматозных
заболеваний почек:
– определение
колориметрическим методом
ферментов –
аланинаминопептидазы (из
эпителия проксимальных
канальцев), бета-глюкуронидазы и
арилсульфатазы (из лизосом).
Их повышение в крови и моче –
отличает паренхиматозные
почечные АГ от ЭГ, вазоренальной
АГ, эндокринных и др. АГ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
– определение в крови и моче бета2микроглобулина (низкомолекулярный
белок, легкая цкпь HLA-комплекса), в
норме 99,9% реабсорбируется в
почечных канальцах. Радиоиммунный
метод, норма 0,8-3,0 мг/л.
Повышение его – канальцевое
повреждение
(тубулоинтерстициальный компонент
нефропатии).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1. Острый ГН
В 50% случаев и более – АГ. Чаще и
выраженней в старшем возрасте.
Гиперволемия, высокий ОЦК, задержка
натрия в стенке сосудов. АГ невелика,
может держаться 2-3 недели. Стойкость АГ
– прогностически неблагоприятна. Высоко
– при эклампсии (сейчас – редко).
2. Подострый (быстропрогрессирующий)
ГН
Раннее возникновение АГ, высокие
стабильные цифры АД, через 1-2 мес.злокачественная АГ (изменения глазного
дна, левожелудочковая сердечная
недостаточность, энцефалопатия,
микроангиопатическая гемолитическая
анемия).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
3. Хронический (первичный) ГН
АГ боле чем у половины, у 1/3 диагноз
устанавливается через 10 и более лет,
трактуется до этого как ГБ. Возможна ХПН.
(При липоидном нефрозе и болезни Берже
АГ нехарактерна).
При хрон. ГН возраст больных меньше,
чем при ГБ (ЭГ), имеются указания на
острый ГН у 1/4-1/3 больных, у женщин
указания на нефропатию или АГ во время
беременности. Преобладание повышения
диастолического АД, кризы нехарактерны,
ухудшения сопряжены с появлением
мочевого синдрома после охлаждения,
инфекции.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Отеки, дизурия, изменения цвета
мочи, боли в пояснице, чего нет при ГБ.
Менее характерно присоединение
атеросклероза (ИБС, церебросклероза).
ХПН при небольшом стаже АГ, она же и
причина смерти. Мочевой синдром,
снижение фильтрации в пробе Реберга,
активность бета2-микроглобулина и
почечных ферментов, биопсия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
4. Вторичные формы хрон. ГН (при
диффузных заболеваниях
соединительной ткани и системных
васкулитах)
При СКВ в половине случаев – АГ
связана с люпус-нефритом,
злокачественная АГ редко, иногда АГ от
кортикостероидной терапии.
При системной склеродермии при
склеродермической почке в 2/3 случаев
АГ в т.ч. и злокачественная, на первом
плане – ОПН. Высокая и стабильная АГ
бывает при развитии диффузного ГН
при склеродермии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
При УП – АГ часто, диффузный
прогрессирующий ГН,
нефрангиосклероз, у детей
злокачественная АГ, связана может
быть и с инфарктами почек, артериитом
ветвей почечных артерий,
околопочечными гематомами (от
разрыва периренальных артерий).
Редко при поражении диенцефальной
области АГ.
При геморрагическом
капилляротоксикозе АГ редко, с
нефротическим синдромом, из-за
гематурического диффузного ГН.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
5. Диабетический гломерулосклероз
АГ часто, но предшествуют годы
мочевого синдрома с преобладанием
протеинурии, нефротические отеки,высока
АГ при ХПН из-за сморщивания почек. АГ
может быть комбинированной – из-за
хронического пиелонефрита, ЭГ,
атеросклероза почечных артерий.
6. Почечный амилоидоз
АГ всего в 1/3 случаев. Отсутствовать
может АГ при ХПН, чего не бывает при
хрон. ГН Амилоидное поражение
надпочечников препятствует АГ
(гипотония).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
7. Нефропатия беременных
Поздний токсикоз, в 3 триместре,
отеки и протеинурия, затем АГ. Уровень
АД отражает степень тяжести
нефропатии. Повышается
диастолическое, уменьшается
пульсовое давление. Тяжелее течет до
18 и после 40 лет, часто эклампсия.
Вторичные на фоне хрон. ГН, ЭГ – более
тяжело текут.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
8. Хронический пиелонефрит
Самая частая причина почечной АГ,
течет латентно – лейкоцитурия,
бактериурия, АГ. При обострение АГ
поднимается, снижаясь на фоне
антибактериальной терапии без
гипотензивных. Не очень высокие
цифры АД, но в 1/5 случаев –
злокачественная АГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Односторонний пиелонефрит –
причина АГ, которая исчезает после
нефрэктомии, но необходима оценка
коллатеральной почки. Положительный
эффект нефрэктомии прогнозируется
при положительной пробой с
компламином (повышение клиренса
меченого гиппурана в интактной почке
после введения компламина),
преобладанием активности ренина в
крови оттекающей от из пораженной
почки в 1,5 раза и более по сравнению
со здоровой.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
9. Поликистоз почки
АГ связана с присоединением
хронического пиелонефрита, давлением
кист на сосуды почек. Повышение АД в
возрасте 35-45 лет.
10. Хронический интерстициальный
нефрит
Доброкачественная мягкая АГ, хороший
прогноз.
11. АГ при туберкулезе почек
Редко, не высокая, часто путается
диагноз с ЭГ, при лейкоцитурии с
хроническим пиелонефритом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
12. Гипренефрома, рак почки
АГ у 1/4 больных, из-за давления
опухоли на ткани и сосуды почки с
активацией ренинового механизма, или
сдавления путей оттока мочи. При
операбельности нефрэктомия
ликвидирует АГ.
13. Синдром Робертсона-Кихара
(ренинома, гемангиоперицитома)
Опухоль из клеток юкстагломерулярного
аппарата, чаще доброкачественная,
наличие ренина в большом количестве,
лица молодого возраста. Тяжелая, часто
диастолическая АГ, иногда
злокачественная. Часто – вторичный
гиперальдостеронизм с полиурией и
полидипсией.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Щелочная реакция мочи,
гипокалиемия, гиперальдостеронизм
симулируют синдром Кона, но высокий
уровень ренина крови, ангиотензина II –
позволяют дифференцировать их.
Проба с каптоприлом (12-15 мг и через
час резкое снижение АД). Раздельное
поределение ренина от каждой почки
укажет на виновную почку (но
дифференцировать с вазоренальной
АГ). Внутривенная урография, почечная
артериография, УЗИ, КТ уточняют
диагноз. Возможна эктопическая
секреция ренина при опухолях легкого,
яичников, поджелудочной железы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
14. Синдром Руитера–Помпена
(наследственное заболевание, липоидоз,
дефицит альфа-галактозидазы,
генетический дефект сцеплен с Ххромосомой) (болеют исключительно
мужчины, носители патологического гена –
женщины)
Патологическое отложение липидов в
органах и тканях, в детстве кризы с
лихорадкой, парестезиями, болями в
животе и суставах, на коже –
ангиокератомы. Затем кризы исчезают,
ангиомы на коже и слизистых, снижение
потоотделения, появляется мочевой
синдром, прогрессирует АГ, смерть от ХПН
до 45 лет.
Выявление дефицита фермента
специальными методами в лейкоцитах или
фибробластах кожи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
15. АГ из-за нарушения оттока мочи
При органических заболеваниях
мочевыводящих путей (стриктуры,
конкременты, опухоли предстательной
железы, перегибы мочеточника,
врожденные аномалии), при
функциональных нарушениях
(рефлюксная нефропатия). Часто
возникает вторично хронический
пиелонефрит и гидронефротическая
трансформация, ведущие к АГ.
16. Посттрансплантационная АГ
Стеноз артерии пересаженной почки,
острый канальцевый некроз, синдром
отторжения (повышение уровня бета2микроглобулина крови – ранний признак) –
возможна АГ.