ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Зав. каф.: академик НАМН и член-

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Зав. каф.: академик НАМН и членкорр. НАН Украины, проф.
Никоненко А.С.
Частота ТЭО:
Ежегодная частота (США)
Тромбоз глубоких вен
(ТГВ)
Тромбоэмболия
легочной артерии
(ТЭЛА) с и без ТГВ
<145/100,000
<69/100,000
1.
Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998;158(6):585–
593
2.
3.
Giuntini C, et al. Chest. 1995 Jan;107(1 Suppl):3–9S
Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med.1991;151(5): 933–
938
Диагностика ТЭО:
ТЭО часто распознают слишком поздно
Более 70% случаев
фатальной ТЭЛА
определяют после
смерти пациента1,3
30 %
70 %
Около 80% случаев ТГВ
клинически “немые”2,3
Stein PD, et al. Chest. 1995;108:978–981
2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069
Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205
1.
3.
Причины острого тромбоза вен
 Операции,
роды.
 Травмы.
 Инфекционные
заболевания.
 Злокачественные опухоли.
 Длительный постельный режим.
 Прием противозачаточных препаратов.
 Сердечно-сосудистые заболевания у лиц
пожилого возраста.
Факторы риска венозного тромбоза
со стороны пациента
• Возраст/пол
• Ожирение
• Варикозное расширение вен
• Иммобилизация (постельный
режим >4 суток)
• Злокачественная опухоль
• Сахарный диабет
• Беременность
• Послеродовой период
• Терапия высокими дозами
эстрогенов
• Инфекция
• ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе
• Тромбофилия
- дефицит антитромбина III, протеинов C или S
- Синдром антифосфолипидных антител
• Патология фибринолитической системы
Классификация риска венозного тромбоза
(Европейский Консенсус)
Большие
хирургические
вмешательства (>30’),
возраст <40 лет при
отсутствии факторов
риска
Малые хирургические
вмешательства (<30’),
возраст 40-60 лет при
отсутствии других
факторов риска
Большая операция:
абдоминальная, сосудистая,
сердечная,
гинекологическая,
хирургическая или нейрохирургическая,
возраст 40-60 лет при
отсутствии других факторов
риска
Малые хирургические
вмешательства,
возраст >60 лет
Малые хирургические
вмешательства,
возраст 40-60 лет при
наличии ТГВ/ТЭЛА в
анамнезе
Большая операция,
возраст >60 лет
Большая операция,
возраст 40-60 лет по
поводу раковой опухоли
Большая операция,
возраст 40-60 лет при
наличии ТГВ/ТЭЛА в
анамнезе
Хирургическое
вмешательство у
больных с
тромбофилическими
состояниями
Острый тромбоз вен нижних
конечностей
 Стадии
заболевания:
 Тромбоз
суральных вен.
 Тромбоз губоких вен голени.
 Илиофеморальный флеботромбоз.
 Тромбоз нижней полой вены.
Типы венозного тромбоза
 Эмболоопасный
флотирующий тромб.
 Неэмболоопасный окклюзивный тромб.
 Неэмболоопасный пристеночный тромб
Илиофеморальный
флеботромбоз
Проявления венозного тромбоза

Резкий напряженный отек всей конечности,
распространяющийся на паховую и поясничную
области. На коже видны сине-багровые полосы и
пятна, напоминающие подкожную гематому.
Острый тромбоз вен верхней
конечности
Острый тромбоз
правой
подключичной вены
– синдром ПеджетаШреттера
Задачи инструментального
исследования
 Подтвердить
или опровергнуть диагноз
венозного тромбоза.
 Определить локализацию тромба и его
протяженность.
 Установить характер проксимальной части
тромба, опасность ТЭЛА.
 Обнаружить бессимптомно протекающий
венозный тромбоз в других сосудистых
бассейнах.
 Выявить причину венозного тромбоза.
Ультразвуковая ангиосканограмма
 Флотирующий
тромб
общей бедренной
вены. Тромб исходит
из окклюзированной
поверхностной
бедренной вены.
Верхушка имеет
овальную форму, не
фиксирована к
стенкам вены.
Рентгенконтрастная флебография
Окклюзивный
тромб левой
общей
подвздошной
вены.
 Флотирующий
тромб
инфраренального
отдела нижней
полой вены

Задачи лечения венозного тромбоза
 Остановить
распространение тромбоза.
 Предотвратить ТЭЛА.
 Не допустить прогрессирование отека и тем
самым предотвратить возможную венозную
гангрену и потерю конечности.
 Восстановить проходимость вен с тем, чтобы
в дальнейшем избежать развитие ПТФС.
 Предупредить рецидив тромбоза, который
существенно ухудшает прогноз заболевания.
Консервативное лечение венозного
тромбоза
Абсолютное показание к экстренной
госпитализации больного в стационар.
 Постельный режим.
 Эластическая компрессия.
 Тромболитическая терапия.
 Антикоагулянтная терапия – гепатин, НМГ.
 Гемореологически активные препараты – трентал,
никотиновая к-та.
 Венотоники – детралекс, эндотелон, аэсцин.
 Нестероидные противовоспалительные
препараты.
 Местное лечение – Лиотон-гель, Аэсцин.

Фраксипарин
®
Форте
Эффективное и безопасное лечение тромбоза глубоких вен
Вес
Безопасные шприцы*
больного Один раз в день
< 70 кг
0,6 мл
70 - 90 кг
0,8 мл
> 90 кг
1,0 мл
* Двойная концентрация (1 мл = 19000 U.I. (Европейская Фармакопея)
Простая схема назначения
Рентгенконтрастная флебография
До лечения подмышечная и подключичная вены
тромбированы.
 После тромболитической терапии проходимость
вен восстановлена. Определяются пристеночные
тромбы.

Хирургическое лечение венозного
тромбоза.
 Пликация
нижней полой вены.
 Перевязка магистральных вен.
 Тромбэктомия.
 Регионарная тромболитическая
терапия.
Хирургическое лечение венозного
тромбоза.
 Тромбэктомия
из общей бедренной вены.
Резервы снижения послеоперационной
летальности от ТЭЛА и риска ТГВ в
стационаре
• ранняя мобилизация больных
• бинтование нижних конечностей
• профилактическое применение антикоагулянтов
(Фраксипарин 0,3 мл)
Проф. А.Ф. Яковцова и соавт.
«Клінічна хірургія», №9, 2000 г.
Тромбоз подкожных вен
 Варикотромбофлебит
– форма
тромбофлебита, при которой
патологический процесс поражает
варикозно-расширенные вены нижних
конечностей.
 Клиника определяется локализацией
тромба, его распрстраненностью,
длительностью и степенью вовлечения в
воспалительный процесс тканей,
окружающих пораженную вену.
Проявления варикотромбофлебита

Тянущие боли по ходу тромбированных вен,
ограничивающие движения в конечности.
Полоса гиперемии в проекции
вены.Пальпаторно-шнуровидный,
резко болезненный тяж. Местное
повышение температуры, гиперэстезия.
Ультразвуковая ангиосканограмма
Флотирующий
тромб общей
бедренной
вены,
исходящий из
тромбированной большой
подкожной
вены.
Хирургическое лечение
тромбофлебита подкожных вен
В
остром периоде операция
Троянова-Тренделенбурга.
 При стихании
воспалительного процесса
выполняется флебэктомия
тромбированных вен.
 На зонде Бебкокка видна
удаленная вена с тромбами.
Тромбоэмболия легочных артерий
В
общей причине смертности ТЭЛА
занимает третье место. Смертность от
нее в общей популяции колеблется от
2,1% до 6,2%.
Классификация ТЭЛА
( В.С.Савельев 1974)

По протяженности:
Массивная эмболия ствола и главных ветвей.
 Субмассивная – долевых и более мелких ветвей
легочной артерии обеих легких.
 Эмболия ветвей легочной артерии, которая
суммарно уменьшает перфузию в размере одного
легкого.


По форме:
Молниеносная.
 Острая.
 Подострая.
 Хроническая.
 Рецидивирующая.

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ:
строгая взаимосвязь между ТГВ и ТЭЛА
Приблизительно у 50%
пациентов с
проксимальным ТГВ
имеет место
бессимптомная ТЭЛА1
Миграция
Эмбол
ТГВ (в основном
бессимптомный)
обнаружен практически у
80% пациентов с ТЭЛА 2
Тромб
1.
Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375
2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908
Фраксипарин® 0,3
ТГВ ФОРУМ
Тромбоз Глубоких Вен
ТИП ОПЕРАЦИИ И СТЕПЕНЬ РИСКА ТЭО
- Имеют ли некоторые типы хирургических операций
больший риск ТЭО ?
Какие ?
- Лапаротомия
- Длительные операции
(>30 мин)
- Операции по поводу онкологии
- Операции на органах малого
таза, ретроперитонеальной
области « повыш.давление и
23%
да
нет
77%
отек - компрессия вен - стаз,
… травма - повыш.коагуляция »
( гинекология, простата, ректум )
- Панкреоэктомия
Общая характеристика больных ТЭЛА
Запорожский областной центр сосудистой хирургии
Всего 68 больных ТЭЛА (муж.-40; жен.- 28 )
Сроки поступления от 3-х до 24 часов
Методы обследования :
1. Общеклинический
2.Ангиопульмонография
3.Каваграфия
4.Эхокардиоскопия
5.Измерение давления в легочной артерии
Причины ТЭЛА:
8 - тромбофлебит поверхностных вен
60 - тромбоз глубоких вен
Методы исследования при ТЭЛА
 Электрокардиография.
 Обзорная
рентгенография
 Измерение парциального давления
кислорода.
 Перфузионное сканирование легких.
 Эхокардиография.
 Ангиопульмонография.
Поступление больных в приемное отделение
Подозрение на ТЭЛА
Ангиопульмонография
+ динамика
Тромболизис
Антитромботическая терапия
+симптоматическая
- динамика
Повторная АПГ, возможно
оперативное лечение
ТЭЛА
Ангиопульмонография ТЭЛА
Ангиопульмонография ТЭЛА
Ангиопульмонография ТЭЛА
ЭХО-КС при ТЭЛА
Тромб
ЛА
УЗИ легочной артерии при ТЭЛА
Локализация поражения при ТЭЛА
ПЛА
ЛЛА
веток ЛЛА
ПЛА+ЛЛА
веток ПЛА
Методы лечения
Селективный тромболизис: 66
Селективный тромболизис в сочетании с механическим
разрушением - 1
Открытая эмболэктомия из ЛА - 1
Селективный тромболизис Кабикиназой - 57
Актелизе - 10
Симптоматическая медикаментозная терапия
Антикоагулянтная терапия - Фраксипарин
Лечение легочной гипертензии - Вазапростан
Ангиопульмонография при
поступлении, до тромболизиса
Ангиопульмонография после
тромболизиса спустя 2-е суток
Динамика давления в легочной
артерии после лечения
90
70
50
30
10
-10
до тромболизиса
после тромболизиса
Хирургическое лечение ТЭЛА
 Эмболэктомия
из
легочных
артерий.
 Удаление
тромбоэмбола из
легочного ствола.
 Ушивание
артериотомического отверстия.
Хирургическое лечение ТЭЛА
Хирургическое лечение ТЭЛА
Хирургическое лечение ТЭЛА
Результаты лечения:
11,8%
4,4%
83,8%
Хороший
Удовлетвор.
Летальность