дифференциальный диагноз при тубулоинтерстициальных

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПРИ
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК.
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
НЕФРИТЫ (ТИН).
ТИН – полиэтиологическая группа
заболеваний с преимущественным
первичным
острым
или
хроническим
интерстициальным
воспалением и дистрофическими
или атрофическими изменениями
канальцев,
проявляющихся
тубулярной дисфункцией.
• На протяжении десятков лет термин
тубулоинтерстици-альный нефрит (ТИН)
заменял термин гломерулонефрит (ГН), и
сейчас, плохо известен терапевтам, что
связано :
• Во-первых – с относительной редкостью
заболевания;
• Во-вторых – с неспецифичностью
большинства симптомов;
• В-третьих – с тем, что в значительной
части случаев ТИН отождествляют с ОПН.
ЭТИОЛОГИЯ ТИН В
ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ
• 1840г. Рэйер предложил термин
интерстициальный нефрит.
• 1852г. Из общих рамок нефрита выделен ТИН.
• 1860 г. Байемер первым определил ТИН при
скарлатине.
• 1953г. Зоулингер описал ХТИН при применении
фенацетина.
• Конец 70-х – начало 80-х XX столетия активное
изучение ТИН, обусловленное антибиотиками,
сульфаниламидами, анальгетиками
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
НЕФРИТЫ (ТИН)
• Выделяют острый ТИН (ОТИН) и хронический ТИН (ХТИН).
• Это разные заболевания!!! ОТИН – неолигурическая
обратимая ОПН аллергической природы ятрогенного
происхождения. ОТИН – сфокусированная лекарственная
болезнь. Частота – 21-36% всех случаев ОПН.
• Морфологическая характеристика ОТИН.
• Лимфоидная или макрофагальная инфильтрация
межуточной ткани почек. Выраженная дистрофия и атрофия
эпителия проксимальных и дистальных канальцев,
пролиферация эндотелия почечных сосудов и утолщение их
стенки.
• Некроза в клубочках при ОТИН не бывает. Характерны отек
и гранулематозная инфильтрация интерстиция.
ПРИЧИНЫ УЯЗВИМОСТИ ПОЧЕК
• очень высокий почечный кровоток
(около 25% сердечного выброса),
• 90% почечного кровотока – корковое
вещество почки,
• большая скорость метаболических и
транспортных процессов, большая
поверхность эндотелия,
• большинство лекарств выводится из
организма через почки путем фильтрации
и канальцевой секреции.
ПАТОГЕНЕЗ ОТИН
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Первый механизм.
Повреждение интерстициальной ткани и почечных канальцев в результате
отложения антител к базальной мембране канальцев. Наличие линейных
депозитов вдоль тубулярных базальных мембран.
Второй механизм.
Отложение иммунных комплексов, содержащих эндогенные почечные или
экзогенные антигены, формирующиеся в циркуляторном русле.
Третий механизм.
Клеточноопосредованные реакции гиперчувствительности замедленного типа.
В основе – инфильтрация почечной ткани активированными Т-лимфоцитами.
Четвертый механизм.
IgG-опосредованная реакция гиперчувствительности немедленного типа.
Иммунные механизмы обуславливают воспалительный отек
межуточной ткани почек. Механическое сдавление сосудов и канальцев
нефрона. Повышается внутриканальцевое давление уменьшается
скорость клубочковой фильтрации, что приводит к повышению
концентрации сывороточного креатинина и других азотистых
продуктов.
Отек интерстиция и поражение канальцев приводит к уменьшению
реабсорбции воды и белка, обуславливает полиурию и гипостенурию,
несмотря на уменьшение клубочковой фильтрации.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОТИН:
• Острое начало на фоне заболевания
(грипп, ОРВИ, ангина), ставшего
причиной приема лекарств.
• Лихорадка!
• Полиурия!
• Боль в поясничной области.
• Мышечная слабость, снижение
аппетита, тошнота.
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОТИН
•
•
•
•
•
•
лейкоцитоз (чаще умеренный),
эозинофилия,
анемия, ускоренное СОЭ,
протеинурия (до 1-2 г/сутки),
эритроцитурия,
абактериальная лейкоцитурия
(эозинофилурия, лимфоцитурия),
• снижение клубочковой фильтрации,
азотемия,
• гипокалиемия, гипонатриемия, ацидоз.
ДИАГНОСТИКА ОТИН:
•
•
•
•
обязательна совокупность признаков,
связь развития заболевания с приемом лекарств,
лихорадка, лекарственная аллергия,
мочевой синдром: протеинурия до 1 гр/сутки,
микрогематурия, большое количество клеток
почечного эпителия,
• анемия; неолигурическая ОПН различной степени
выраженности без гиперкалиемии и АГ,
• данные биопсии: отек и гранулематозная
инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия
канальцев.
ЛЕЧЕНИЕ ОТИН
• отмена всех предшествующих
медикаментов,
• при полиурии – коррекция
гипокалиемии и гипонатриемии,
• при наличии диспептического
синдрома – сорбенты,
• при прогрессировании ПН,
лихорадке, затяжном течении –
преднизолон 20-30 мг/сутки.
ПРОГНОЗ ОТИН
• Большинство больных ОТИН
выздоравливает. Сроки временной
нетрудоспособности 2-4 месяца.
Диспансерное наблюдение 1 год в
условиях специализированного
нефрологического диспансера.
ЭТИОЛОГИЯ ХТИН
• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ (анальгетики, НПВП,
циклоспорин и др.)
• МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ (подагра, гипокалиемия и
др.)
• ТОКСИЧЕСКИЕ (тяжелые металлы – свинец,
литий, кадмий)
• ИММУННЫЕ (СКВ, синдром Шегрена, ХАГ,
тиреоидит)
• ОПУХОЛЕВЫЕ (множественная миелома,
лимфолейкоз, злокачественная лимфома)
ХТИН, СВЯЗАННЫЙ С
ВОЗДЕЙСТВИЕМ
АНАЛЬГЕТИКОВ
• В Австралии, Швеции и Швейцарии
анальгетическая нефропатия самая
распространенная причина ХПН.
Анальгетическая нефропатия диагностируется
у 80% больных в стадии ХПН. 4% больных,
находящихся на гемодиализе, составляют
больные с анальгетической нефропатией.
• Наиболее нефротоксично сочетание
анальгетиков (анальгин, фенацетин и др.) с
аспирином (парацетамолом).
• Злоупотребление анальгетиками:
ЕЖЕДНЕВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА
В МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗЕ 1 ТАБЛЕТКА НЕ МЕНЕЕ
5 ЛЕТ.
ПАТОГЕНЕЗ
АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ
• ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
АНАЛЬГЕТИКОВ НА МОЗГОВОЙ СЛОЙ
ПОЧЕК
• УГНЕТЕНИЕ СИНТЕЗА
ПРОСТАГЛАНДИНОВ
• НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ОКИСЛЕНИЯ В
ЭПИТЕЛИИ КАНАЛЬЦЕВ
КЛИНИКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ
ХТИН
• женщины старше 40 лет страдают чаще мужчин
в 7 раз
• головная боль, артралгии
• АГ у 50% больных
• жажда, полиурия, никтурия, мышечная
слабость, ночные судороги
• ранний признак – гипостенурия
• у 50% больных некроз папиллярных сосочков с
рецидивами макрогематурии
• Умеренный мочевой синдром, низкая
протеинурия, стерильная лейкоцитурия.
КЛИНИКА АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ
ХТИН
•
•
•
•
анемия, не соответствующая тяжести ХПН
у 20% вторичная подагра
у 10% пациентов рак уротелия
характерная пигментация треугольника
мочевого пузыря при цистоскопии
• КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ –
ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
ПАТОГНОМОНИЧНОГО ПРИЗНАКА –
кальцификации почечных сосочков,
МОРФОЛОГИЯ - лимфогистиоцитарная
инфильтрация и склероз интерстиция
коркового вещества, дистрофия эпителия
проксимальных и дистальных канальцев
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ
ХТИН
• прекращение приема анальгетиков,
• прием большого количества жидкости (2л),
• коррекция метаболического ацидоза и
электролитных нарушений,
• коррекция нарушений метаболизма кальция и
фосфора,
• при наличии гипертонии – современная
антигипертензивная терапия,
• постоянный контроль за возможным
присоединением инфекции мочевыводящих
путей и своевременное проведение
антибактериальной терапии.
Множественная миелома.
• Парапротеинемический гемобластоз,
морфологическим субстратом
которого являются опухолевые
плазмоциты одного клона с
гиперпродукцией моноклональных
иммуноглобулинов или легких цепей
иммуноглобулинов.
Патогенез миеломной
нефропатии
• ПРОТЕИНУРИЯ "ПЕРЕПОЛНЕНИЯ" –
ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ
ИММУНОГЛОБУЛИНОВ. ПЕРЕГРУЗКА
КАНАЛЬЦЕВ, ИХ ОБСТРУКЦИЯ И
ПОВРЕЖДЕНИЕ. РАЗВИТИЕ
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО СКЛЕРОЗА
Клиника множественной
миеломы
• опухолевая экспансия в костном мозге
(плазмоклеточная инфильтрация костного мозга,
миелодепрессия, остеолиз, гиперкальциемия)
• синдром белковой патологии: гиперпротеинемия.
Парапротеины в крови и моче, развитие
амилоидоза
• синдром повышенной вязкости (нарушение
микроциркуляции, геморрагический синдром)
• синдром вторичного иммунодефицита
• Синдром поражения почек: миеломная нефропатия.
МИЕЛОМНАЯ НЕФРОПАТИЯ
•
•
•
•
•
•
высокая протеинурия за счет легких цепей
иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса),
содержание общего белка нормальное или
повышено, содержание альбумина
нормальное,
не развивается нефротический синдром,
мочевой осадок: цилиндрурия (гиалиновые,
зернистые, эпителиальные), микрогематурия,
нарастающая скорость почечной
недостаточности,
течение может осложняться ОПН.
ХТИН – НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ
ВАРИАНТ ПОДАГРИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
постоянная или преходящая протеинурия (до 1 г/л),
никтурия,
гипостенурия,
микрогематурия, эпизоды макрогематурии, эпизоды острой
мочекислой блокады, кристаллы уратов,
гиперурикемия,
повышение концентрации уратов в плазме у мужчин выше
0,42 ммоль/л, у женщин выше 0,34 ммоль\л,
гиперурикозурия. Содержание мочевой кислоты в суточном
количестве мочи превышает 700 мг,
артериальная гипертензия,
отложения уратов в почках преимущественно в паренхиме
интерстициальной ткани, в собирательных трубочках.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ.
– уменьшение содержания мочевой кислоты в крови – основополагающий
фактор базисной терапии,
– уменьшение поступлення в организм пуринов,
– урикодепрессоры. Аллопуринол 300-600-800 мг/сут утром. Милурит
(тиопуриннол) в той же дозе. Поддерживающая доза 100 мг в сутки.
– терапия проводится длительно (иногда постоянно). Под контролем
уровня урикемии,
– при повышении уровня креатинина > 200 мкмоль/л дозу
урикодепрессантов уменьшают вдвое, при уровне креатинина > 400
мкмоль/л их отменяют,
– уратоксидаза 1000-3000 ЕД/сутки внутримышечно,
– гепатокаталаза 10000-25000 ЕД/сутки внутримышечно 2-3 раза в
неделю,
– оротовая кислота 1,5-3 г/сутки 20-30 дней курсами, перерыв 2-3 недели,
– фитотерапия: настои и отвары полевого хвоща, листьев брусники и
золотарника, почек черного тополя, коры ивы, листьев брусники.