Реанимационно-консультативный центр, как эффективная организационная форма в оказании экстренной и неотложной помощи детскому населению Архангельской области. Роль фельдшера сельского участка в совместном с РКЦ лечении критических состояний у детей Главный детский специалист Врач анестезиолог-реаниматолог Ломинога Н.А. Начало оказания реанимационной помощи за пределами ОДКБ В 80-е годы была внедрена совершенно новая форма организации лечебно-консультативного процесса – это реанимационно-консультативная подвижная педиатрическая бригада (РКППБ). Она была создана 2 марта 1989 года приказом №113 Облздравотдела с основной целью – приближение специализированной медицинской помощи ко всем ЛПУ города и области. Это прородитель последующих более совершенных структур, появление которого продиктовано условиями Архангельской области и стремлением за лучший результат лечения ребенка в критическом состоянии. Условия Архангельской области Область расположена на севере Восточной-Европейской равнины площадью почти 600 тыс. км2 (589 900 км2), омываемая Белым, Баренцевым, Печорским и Карским морями, с климатом от холодного морского, умеренного континентального до субарктического с крайне неустойчивой погодой с продолжительной зимой и коротким прохладным летом, с населением 1 млн. 254 тыс. 809 человек (925 314 – городского и 329 495 – сельского), низкой плотностью населения – 1,3 чел/км2 (городской – 2,1 чел/км2, сельской – 0,6 чел/км2), низкой территориальной транспортной освоенностью и плохой телефонной связью в Приморском, Мезенском, Лешуконском, Пинежском районах. Более совершенная структура В августе 2004 года возникла необходимость создания реанимационно-консультативного центра (РКЦ). Это определяет дальнейшее совершенствование РКППБ и ставит более трудные продвинутые задачи, с использованием более сложных технологических методов современного лечения и новых форм наблюдения за больными. РКЦ – это улучшение демографических показателей, снижение стационарной летальности в регионе обслуживания. При большом списке, возложенных на центр задач, самым важным является принцип: «каждый тяжелый ребенок не должен быть оставлен без реанимационной помощи, где бы он не находился». Это подтверждено рядом документов государственного значения, в т.ч. Пр МЗ РФ №179 от 1 ноября 2004 г. Задачи I. Организационные 1) Своевременная постановка больного на учет; 2) Динамическое наблюдение, в том числе, с использованием телемедицинской и телефонной связи. II. Консультативные 1) Своевременная и объективная оценка состояния тяжести больного (с использованием разработанных карт формализованных историй болезни ФИБ); 2) Консультативно-диагностическая и консультативнолечебная помощь (с использованием разработанных формуляров). Задачи III. Практические 1) Оказание диагностической, лечебной помощи на месте выездной реанимационной бригадой; 2) При необходимости создание индивидуального реанимационного поста 3) Проведение анестезиологических пособий; 4) Транспортировка реанимационными выездными бригадами в ОДКБ и научно-исследовательские центры. IV. Методические, контролирующие 1) Выявление дефектов лечения и наблюдения; 2) Разбор случаев нарушения в ведении больных; 3) Выступление на областных семинарах и конференциях с вопросами улучшения организации в преемственности ОДКБ и ЛПУ города и области. V. Хозяйственная 1) Улучшение материально-технической базы Динамика выездной помощи последних лет На протяжении последних лет до 2009 г. отмечается рост количества вылетов и выездов по СА. При этом в законченном 2010 году их общее количество увеличилось на 13. Количество вывезенных больных оставалось примерно на прежнем уровне. В 2006 г. – 163 вылета и выезда по СА; В 2007 г. – 203 вылета и выезда по СА, вывезено 229 больных; В 2008 г. – 241 вылет и выезд по СА, вывезено 250 больных; В 2009 г. – 230 вылетов и выездов по СА, вывезено 270 больных; В 2010 г. – 243 вылета и выезда по СА, вывезено 271 больной; За 11 мес. 2011 года – 199 вылетов и выездов по СА. В южных районах соблюдается принцип двухэтапной эвакуации больного, который первоначально замыкается на г. Котлас, а затем конечный этап – ОДКБ. От этого выигрывает и больной, сокращается время транспортировки, значительно экономятся средства. В большинстве своем, это требование областной клинической конференции «Ассоциации врачей анестезиологовреаниматологов» ноябрь 2007 года, соблюдается. Количество вылетов и выездов в районы Архангельской области с 1996 по 11 мес. 2011 г. Бригады с целью эвакуации преимущественно используют летные средства (вертолеты Ми-8, и самолеты Л-410). Из-за отсутствия сети автомобильных дорог во многих районах. Удельных вес использования автомобильного транспорта до места нахождения больного составляет около 15%. Функциональная единица РКЦ Основной функциональной ячейкой РКЦ является: 1. врач консультант анестезиолог-реаниматолог, имеющий первую или высшую квалификационную категорию (либо зав. РКЦ, либо врач ОАРиТ и врач ОРН); 2. бригада срочного реагирования, включающая врачареаниматолога и медицинскую сестру анестезиста; 3. врачи других специальностей. При необходимости в бригаду могут быть введены врачи узких специальностей, наиболее востребованы из которых хирурги, нейрохирурги, эндоскописты; 4. водитель специализированного транспортного средства – реамобиля. Особенность созданной выездной бригады срочного реагирования, проработавшей на протяжении многих лет до настоящего времени, является универсальность, т.е. способность к оказанию реанимационной помощи детям всех возрастных групп и различного профиля заболеваний. Некоторые основные показатели выездной бригады при работе с новорожденными За 9 мес. 2011 года сделано 86 вылетов и выездов, вывезено 82 новорожденных. Количество трансферов выездной бригады за новорожденными и количество вывезенных больных по весовым группам, выполненных за период 2009 – 9 месяцев 2011 года по Архангельской области Значительные факторы риска при транспортировке, вызывающие острое влияние на состояние больного: 1) Низкие температуры; 2) Снижение сатурации кислорода; 3) Разрежение атмосферного давления; 4) Ускорение и резкое торможение транспортного средства; 5) Дисконекция дыхательного контура; 6) Спонтанные пневмотораксы; 7) Критическое состояние периферического и центрального кровотока; 8) Абтурация просвета интубационной эндотрахельной трубки; 9) Сумма всех факторов риска увеличивается при длительности полета более 1,5 часов. Значительные факторы риска при транспортировке, вызывающие острое влияние на состояние больного: 1) Большему охлаждению подвержены дети: • Попадающие в низкие температурные условия окружающей среды; • Которым проводится ИВЛ; • Лекарственная терапия; • Инфузионная терапия; • Частые перекладывания. 2) Снижение парциального давления кислорода, что зависит от высоты полета, которая ощущается свыше 800 метров и более. 3) Моментального разрежение давления и резкое замедление ускорения влияют на моментальное перераспределение жидкости, в основном, в сосудистом секторе, что приводит то ко кровенаполнению, то к ишемизации внутренних органов и к возникновению массивных ВЖК. Что лучше невелировать: факторы риска транспортировки или лечить больного на месте? Все эти факторы риска в условиях многолетнего опыта работы на Севере и Крайнем Севере изучены и более или менее преодолимы, но несут за собой опасность, которая значительно меньше, нежели продолжать лечение в районных ЛПУ. Траспортировка в зависимости от первых дней жизни 50,4% 19,5% 5,3% 1 сутки 2 сутки 3 сутки 7,5% 4 сутки 5,3% 5 сутки 2,2% 6 сутки Значительная часть новорожденных вывозится в первые двое суток (69,9%). Это лучше для больного, для его выживаемости, для объективной ранней установки диагноза, но ставит подвижную реанимационную бригаду и более сложные условия работы, которые сглаживаются за счет оснащения. Влияют на удлинение сроков нахождения в ЛПУ района и являются тормозом для срочного вылета климатические, сезонные и погодные условия для полета. Организационная модель деятельности РКЦ ОДКБ Принцип очередности лечебно-эвакуационных мероприятий в зависимости от уровня развития реанимационной и педиатрической службы Принцип очередности лечебно-эвакуационных мероприятий в зависимости от уровня развития реанимационной и педиатрической службы Значение деятельности фельдшера ФАП, входящий в состав сельского врачебного участка, проводит комплекс лечебно-диагностических, профилактических и санитарно противоэпидемиологических мероприятий под руководством врачей общей практики участковых и районных больниц. Эта структурная единица в условиях значительной удаленности, разобщенности, изолированности, ограничения транспортного сообщения долго будет оставаться актуальной и незаменимой. При этом, главной ключевой фигурой, исполняющей весь комплекс мероприятий, является сельский фельдшер. В настоящее время в Российском здравоохранении 1,3 млн специалистов со средним медицинским образованием, а средняя укомплектованность медицинскими работниками составляет 69,7 %. Значение деятельности фельдшера в лечении срочных и экстренных состояний Осуществление лечебных мероприятий начинается с готовности оказания неотложной помощи: 1) изучение часто встречающихся случаев ургентных состояний; 2) теоретическое проигрывание медикаментозного лечения и необходимых лечебных пособий; 3) наличие формуляров диагностики, лечения неотложных состояний; 4) формирование сумки неотложной помощи, согласно табеля лекарственных средств, а также расходного материала, хирургического инструментария; 5) безукоризненное выполнение техники элементарной сердечно-легочной реанимации; 6) разработка действенного плана эвакуации больных, включающий способы и средства транспортировки. Знание больных участка В основном – это хронические больные, которые в любой момент могут дать обострение, реализующееся неотложным состоянием (бронхиальная астма, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма, эпилепсия и т.д.). Значение первого контакта с пациентом Решение важных вопросов диагностики, получение дополнительной информации для понимания сути состояния, для составления оперативного рационального лечебного плана. После начатого лечения – четкий лаконичный доклад в РКЦ или дежурному реаниматологу (см. телефоны и схему организационной модели) немедленно! При возникновении угрожаемого состояния оперативное сообщение о больном в РКЦ обязательно! Принципы очередности в оказании помощи При массовых возникновениях неотложных состояний, необходимо определить приоритеты очередности оказания помощи, руководствуясь характером заболевания и выявлением основного ведущего синдрома, наиболее угрожающего жизни. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!