Предписания врача и аннотация-вкладыш для педиатрических лекарственных средств
реклама
Предписания врача и аннотация-вкладыш для педиатрических лекарственных средств Калле Хоппу, Доктор медицинских наук, Доктор философии Директор, информационный центр по вопросам токсикологии, центральная больница при Университете Хельсинки Доцент, кафедра педиатрии и клинической фармакологии, Университет Хельсинки, Хельсинки, Финляндия Председатель, подкомитет по вопросам педиатрии и клинической фармакологии, IUPHAR, отделение клинической фармакологии Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 Темы к рассмотрению • Общие аспекты • Терапевтические показания • Дозировка • Противопоказания и меры предосторожности • Лекарственные взаимодействия • Побочные эффекты • Передозировка Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 2 Требования к утверждению лекарственных средств: • Качество • Безопасн ость • Эффекти вность Преимущес тво Риск Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 3 Требования к утверждению лекарственных средств: : • Качеств Риск Преимуще ство Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 о • Безопас ность • Эффект ивность 4 Международные соглашения по правам человека • Дают детям право на такой же уровень состояния здоровья, здравоохранения и реабилитации, как взрослым. • Дети имеют право • На получение лекарственных средств с таким же уровнем качества, безопасности и эффективности, как и в лекарственных средствах для взрослых • Пользоваться преимуществами современной системы разработки лекарственных средств Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 5 Лекарственные средства, утвержденные для взрослых, но не содержащие рекомендаций по дозировке* для детей Страна США Год Перечен % лек. ь средств Источник 1973 PDR США 1991 PDR Финлян дия Pharmac 1995 a Fennica 78 Wilson J 1977 81 Gilman JT, Gal P 1992 72 Hoppu K, Jaakkola R 1996 * Не предназначалось для применения детям, не содержало рекомендаций по педиатрической дозировке лекарственного средства или исключало детей до определенного возраста 6 Использование нелицензионных лекарственных средств или использование лекарственных средств не в соответствии с этикеткой для детей в Европе Нелицензионное использование и использование с нарушением условий, указанных в лицензии показаний Страна детьми Расположение/население Великобрита Детские лечебные ния учреждения Источник 25 % 36 % Turner et al 1998 Детские лечебные учреждения 46 % 67 % Conroy et al 2000 Великобрита ния Учреждения общей практики 11 % 65 % McIntyre et al 2000 Финляндия Педиатр, работающий в офисе 33 % 56 % Chalumeau et al 2000 Нидерланды Детские лечебные учреждения 66 % 90 % ‘t Jong et al 2001 Ирландия Районное больничное отделение 23 % 43 % Craig et al 2001 Великобрита , ния Швеция , Дания, Италия Нидерланды Нелицензионный = Не имеющий лицензии на использование для детей. Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с С нарушением условий, указанных в лицензии = назначенный с нарушением условий, содержащихся в лицензии на лекарственное особым вниманием к лекарственным формам для средство ›#‹ | (не утвержденный для применения для конкретной возрастной группы, не лицензированный состав,не лицензированные пути приема) педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 7 Доклиническая разработка Клиническая разработка Подача заявок на получение торговой лицензии в регулирующие органы Утверждение заявок на получение торговой лицензии регулирующими органами Реализация нового лекарственного средства Лекарственное средство для взрослых Послепродажные контрольные исследования Разработка расширенного ассортимента продуктов, включая педиатрические препараты Утверждение заявок на регистрацию педиатрических лекарственных средств регулирующими органами Реализация нового лекарственного средства для детей Применение лекарственного средства для лечения детей Доклиническая разработка Клиническая разработка Подача заявок на получение торговой лицензии в регулирующие органы Утверждение заявок на получение торговой регулирующими органами Лекарственное средство не применяется для взрослых Лекарственное средство не применяется для детей Доклиническая разработка Клиническая разработка Подача заявок на получение торговой лицензии в регулирующие органы Утверждение заявок на получение торговой лицензии регулирующими органами Лекарственное средство не разработано для детей Реализация нового лекарственного средства Послепродажные контрольные исследования Лекарственное средство не применяется для детей Лекарственное средство применяется для взрослых Лекарственное средство применяется для детей с нарушением условий, содержащихся в лицензии на лекарственное средство Доклиническая разработка Клиническая разработка Подача заявок на получение торговой лицензии в регулирующие органы Утверждение заявок на получение торговой лицензии регулирующими органами Реализация нового лекарственного средства Лекарственное средство применяется для взрослых Послепродажные контрольные исследования Разработка расширенного ассортимента продуктов, включая педиатрические препараты Отсутствие утверждения заявки на регистрацию педиатрического лекарственного средства Лекарственное средство применяется для детей с нарушением условий, содержащихся в лицензии на лекарственное средство Если отсутствуют конкретные данные по детям? • Риск возникновения побочных влияний • Неизвестные побочные эффекты • Применение (устаревших) лекарственных средств с отсутствующими данными и большим количеством побочных эффектов • Риск субоптимальной эффективности • Применение (устаревших) ›#‹ | лекарственных средств с отсутствующими данными и меньшим количеством побочных эффектов • Недостаточная доза при отсутствии Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с данных о правильной дозировке. особым вниманием к лекарственным формам для педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 12 Назначение лекарственных средств детям • Благоприятное соотношение между риском и выгодами • Оценивается регулирующими органами с целью выдачи • торговой лицензии Лицо, предписывающее лекарственное средство, должно определять, разрешено ли применение данного средства для детей • Дозировка соответственно возрасту • Рецептура лекарственного средства соответственно возрасту • Нелицензированное применение и применение с нарушением условий лицензии в случае, если лекарственное средство не предназначено для детей • Применение лекарственного средства с нарушением условий лицензии по сравнению с назначением лекарственного средства без знания показаний к применению • Описание лекарственного средства – наиболее доступный вид информации, необходимый для его назначения Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 13 Терапевтические показания • Показание (показания) должно быть изложено четко и лаконично, должно содержать целевое заболевание или условие, определяющее тип лечения (симптоматическое, лечебное либо модифицирующее развитие или прогрессирование заболевания), профилактика (первичная или вторичная) и диагностические показания. В случае необходимости, следует определить целевое население, особенно если есть ограничения по приему препарата определенными группами пациентов • Если лекарственное средство предназначено для приема для конкретной возрастной группы, например детей/подростков, в показаниях необходимо указать возрастные ограничения, например, ‘X предназначен для <детей> Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с Руководство касательно резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования особым вниманием к лекарственным формам для лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию в возрасте от X ›#‹ | <подростков> педиатрии / 15 – 19 октября 2007 <месяцев><лет>‘. ©K. Hoppu 18.9.2007 15 Дозирока и способы приема лекарственного средства • Дополнительная информация для конкретных групп населения • Необходимо наличие соответствующей информации для конкретных групп населения, таких как педиатрические пациенты • Если лекарственное средство предназначено к использованию для детей, необходимо предусмотреть специальный подраздел ‘дети’ Руководство касательно резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования Семинар-тренинг по фармацевтической с лекарственных средств в Европейском Союзе, разработке Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 16 Дозирока и способы введения лекарственного средства Дети • Необходимо помещать информацию для разных подгрупп детского населения • Возрастные ограничения должны отображать результаты анализа имеющейся документации и относиться к возрастным интервалам, в течение которых рекомендуется разная дозировка лекарственного средства • Представленная информация должна относиться к тем возрастным группам, для которых установлен удовлетворительный уровень эффективности и безопасности данного лекарственного средства. При необходимости, для недоношенных и новорожденных детей информация Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с указывается с учетом внутриутробного возраста плода особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | или возраста с момента зачатия. педиатрии / 15 – 19 октября 2007 Руководство касательно резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию ©K. Hoppu 18.9.2007 17 МКГ 11 «Возрастные категории» Недоношенные новорожденные дети новорожденные (от 0 до 27 дней) новорожденные и дети младшего возраста (от 28 дней до 23 мес.) дети (от 2 до 11 лет) подростки (от 12 до 16-18* лет) * В зависимости от региона МКГ Тема E 11 «Клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для педиатрического применения; комментарии к руководству по клиническим исследованиям лекарственных средств, предназначенных для педиатрического применения» (CPMP/ICH/2711/99). Http://www.emea.eu.int/pdfs/human/ich/271199EN.pdf Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 18 Возрастная классификация педиатрических пациентов Любая возрастная классификация педиатрических пациентов по возрастным категориям является, в определенной мере, произвольной.... ... Решения о разделении исследований и данных по возрастному принципу должны учитывать биологию развития и фармакологию… МКГ Тема E 11 «Клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для педиатрического применения; комментарии к руководству по клиническим исследованиям лекарственных средств, предназначенных для педиатрического применения»(CPMP/ICH/2711/99). Http://www.emea.eu.int/pdfs/human/ich/271199EN.pdf Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с ›#‹ | особым вниманием к лекарственным формам для педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 19 Дозирока и способы введения лекарственного средства Дети … Если показания к применению данного лекарственного средства в педиатрии не были утверждены, в подразделе «дети» предлагается разместить следующий текст: a. «X не рекомендуется применять для детей <старше> <младше> возраста Y по причине <недостатка > <отсутствия> данных о безопасности и (или) эффективности лекарственного средства (с указанием возраста)» «Ограниченный опыт введения препарата детям. Опыт введения препарата детям отсутствует.» ‘Применение для детей – нет соответствующих указаний касательно применения <вымышленное наименование> для детей (в случае, если показания к применению не относятся к данной группе населения). ’X противопоказан детям’ b. c. d. Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила Семинар-тренинг полекарственных фармацевтической разработке с регулирования средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 20 Дозирока и способы введения лекарственного средства Дети … • Если лекарственное средство не было исследовано на • педиатрических пациентах, или же при недостаточном количестве данных, на основе которых можно утвердить лекарственное средство, необходимо указать, что лекарственное средство не рекомендовано для педиатрических возрастных групп до получение дальнейшей информации. При наличии, можно включать дополнительную информацию о причинах такой рекомендации и об использовании препарата в педиатрических возрастных группах. Любые утверждения (утверждение) о педиатрических возрастных группах должны быть прозрачными и основываться на имеющихся данных. Руководство вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования Семинар-тренинг попо фармацевтической разработке с лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 21 Дозирока и способы введения лекарственного средства Дети … • Указывается тот график приема лекарственного средства, который был исследован и признан удовлетворительным • В зависимости от рецептуры лекарственного средства, доза может рассчитываться по весу или площади поверхности тела, исходя из наиболее оптимального варианта. Например: для детей в возрасте от 2 до 4 лет – 1 мг/вес тела два раза в день в течение 1 недели (вплоть до взрослой дозы). Семинар-тренинг попо фармацевтической разработке с Руководство вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 22 Педиатрическая дозировка • Принимается во внимание • Размер • мг/кг • мг/м2 • Разработка • Возрастные группы • Группы развития • Отдельные активные субстанции в сравнении с сочетанием • Ограниченность имеющейся рецептурой Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 23 Источник: Блэер В. Противоопухолевые вещества. Под ред. СДж. Яффе. Педиатрическая фармакология. Терапевтические принципы на практике. 1 издание. Нью-Йорк: Grune & Stratton; 1980. стр. 349-77. ©K. Hoppu 18.9.2007 24 Источник: Блэер В. Противоопухолевые вещества. Под ред. СДж. Яффе. Педиатрическая фармакология. Терапевтические принципы на практике. 1 издание. Нью-Йорк: Grune & Stratton; 1980. стр. 349-77. ©K. Hoppu 18.9.2007 25 Возраст как псевдоуказатель размера тела/роста • Можно определить размер тела, отражающий рост • Размер тела используется, как основа для расчета доз лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту • Возрастные группы используются, как основа для расчета доз лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта • Дозировка по предельным размерам тела является проблематичной Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 26 30-59 kg 10 kg 7-18 mo ©K. Hoppu 18.9.2007 12 yrs 27 Возраст как псевдоуказатель развития • Возраст не является эффективным псевдоуказателем развития • Важные вехи развития • Недоношенные – полностью доношенные новорожденные • Начало половой зрелости • Завершение роста • Развитие редко используется как основа для расчета индивидуальных доз Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 28 Дозировка, ограниченная имеющейся рецептурой • Постоянно изменяющаяся дозировка • Жидкая рецептура лекарственного средства • Использование точных мерных приборов (шприц) • Дозировка, изменяющаяся по интервалам • Жидкая рецептура лекарственного средства • Использование неточных мерных приборов (ложка) ›#‹ | • Таблетки, капсулы • Суппозитории Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с • Ингаляция особым вниманием к лекарственным формам для педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 29 Избежание ошибок/неточности передозировки Доза (мг/мл) Риск ошибки передозировки Легкость введения Объем дозы (мл) ©K. Hoppu 18.9.2007 30 Как заставить ребенка принять лекарственное средство? • Смешать с питьем, едой? • Культурные различия • Методы введения лекарственного средства Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 Elina Vanninen – Lääkeopas 1997 31 Применение лекарственных средств для новорожденных • Пероральное • Ненадежно для больных новорожденных по причине медленного опорожнение желудка/регургитации • Внутримышечное • Низкая мышечная масса • Внутривенное • Риск 10-кратных ошибок дозировки • Перегрузка объема • Низкий скорость введения Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 32 Дозирока и способы применения лекарственного средства Дети … • В исключительных случаях, когда «взрослая рецептура» лекарственного средства включает показания и дозировку для применения детям… … и когда невозможно разработать адекватный состав лекарственного средства для применения в педиатрии, что подтверждается обоснованными научными доводами (т.е. когда необходимо рецептуру для немедленного приема, предназначенную для педиатрического применения, на основе рецептуры, предназначенной для взрослых) • Соответствующие инструкции по рецептуре для немедленного приема необходимо включить в раздел ‘особые меры предосторожности при использовании лекарственного средства’. • Такая информация предоставляется владельцем торговой лицензии з целью улучшения качества, безопасности и эффективности таких рецептуру для немедленного приема, Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для для использования детьми. Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования ›#‹ | предназначенных педиатрии / 15 – 19 октября 2007 лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию ©K. Hoppu 18.9.2007 33 Противопоказания • В целом, те группы населения, которые не были исследованы в рамках программы клинических испытаний, необходимо указать в разделе «Специальные предостережения и особые меры предосторожности при использовании» и не указывать в этом разделе, если вопрос безопасности является предсказуемым (например, применение веществ, которые очищаются через почки с узким терапевтическим пределом, пациентами с почечной недостаточностью) • Однако, если группу пациентов исключили из исследований, как такую, которой противопоказано данное лекарственное средство по веским причинам безопасности, таких пациентов необходимо указать в данном разделе Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 34 Специальные предостережения и особые меры предосторожности при использовании • Специальные группы пациентов, такие как дети, • которые, могут столкнуться с побочными эффектами при приеме конкретного лекарственного средства или класса лекарственных препаратов при соблюдении обычных условий применения, как, например, указанные возрастные группы, пациенты с почечными заболеваниями или заболеваниями печени (с учетом степени заболевания: легкая, средняя или тяжелая)… Любые необходимые предостережения относительно вспомогательных веществ… Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 35 Противопоказания и меры предосторожности • На основе данных или их отсутствия? • Применение лекарственного средства с нарушением условий лицензии по сравнению с назначением лекарственного средства без знания показаний к применению • Специальные педиатрические противопоказания и меры предосторожности • Воздействие на рост и развитие • Токсичные вспомогательные вещества • Риск аспирации/удушья при приеме таблеток детьми младшего возраста Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 36 Лекарственные взаимодействия Дети • При существовании характерных для детей лекарственных • • взаимодействий, соответствующая информация об этом может входить в подраздел «дети». Если исследования лекарственных взаимодействий производились на взрослых, то, по усмотрению лица, предписывающего данное лекарственное средство, можно включить следующее утверждение «Лекарственные взаимодействия исследовались исключительно на взрослых пациентах». При наличии взаимодействия с пищей, ведущего к рекомендации принимать препарат во время приема пищи или совместно с конкретными продуктами, необходимо, по возможности, указать, относится ли данная информация к детям (особенно, младенцам и новорожденным), чей рацион может значительно отличаться (100% молоко для новорожденных по сравнению с, возможно, 0% - для взрослых) по сравнению с условиями исследования, в результате которого возникла такая рекомендация. Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 37 Нежелательные явления Детское население • Если при приеме лекарственного средства именно у детей наблюдаются определенные нежелательные эффекты либо наблюдается проявление нежелательных эффектов с различной частотой, такая информация должна быть представлена в подразделе «Дети». По возможности, информацию можно поделить в соответствии с возрастными группами МКГ E11. Если при приеме детьми лекарственного средства наблюдаются характеристики безопасности, аналогичные характеристикам для взрослых, это также следует указать. Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования Семинар-тренинг по фармацевтической с лекарственных средств в Европейском Союзе, разработке Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 38 Побочные эффекты • Специфические педиатрические побочные эффекты • Воздействие на рост и развитие • Долгосрочные эффекты • Значимость побочных эффектов у взрослых • Дети могут оказаться не с состоянии выразить симптомы так же, как это делают взрослые • Головная боль, головокружение, озноб, изжога ... Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 39 Передозировка Детское население • При наличии специальных педиатрических условий • следует включить подраздел «дети» Может оказаться полезным специальную указать те лекарственные средства, которые могут вызвать смертельное отравление у специальной группы риска детей младшего возраста (например, вес тела 10 кг может послужить ограничением) даже при приеме внутрь всего лишь одной таблетки. К таким препаратам относится отдельная группа лекарственных средств, обращение с которой требует особой осторожности. Руководство по вопросам резюме характеристик лекарственных средств; Правила регулирования лекарственных средств в Европейском Союзе, Том 2C Уведомление для подателей заявок на регистрацию Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 40 Передозировка • Случаи отравления среди детей • Относящиеся к нормальному развитию • Все лекарственные средства необходимо хранить в недоступном для детей месте • Тяжелые отравления • Редко из-за педиатрических лекарственных средств • Как правило, вызваны лекарственными средствами, предназначенными для взрослых • Информация об остром лечении передозировки имеет ценность только тогда, когда она является надежной Семинар-тренинг по фармацевтической разработке с особым вниманием к лекарственным формам для ›#‹ | педиатрии / 15 – 19 октября 2007 ©K. Hoppu 18.9.2007 41
