Документ 4659583

Луганский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Педиатрии с Детскими Инфекциями
Лекция
Диагностика и лечение
гломерулонефритов
у детей
в соответствии с протоколом, утвержденным
приказом МЗО Украины от 31.08.2004г. № 436
ЛЕКТОР: Доцент кафедры Педиатрии с Детскими Инфекциями
Осипова Татьяна Фёдоровна
 1.ТЕРМИНОЛОГИЯ
 Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенная
группа иммуно-воспалительных
заболеваний преимущественно
клубочкового аппарата почек с
различной клинико-морфологической
картиной, течением и исходами.
 В настоящее время используют термин
гломерулопатии для обозначения
различных морфологических
вариантов ГН и мембранозных
нефропатий.
Гломерулонефрит. Почечный
клубочек под микроскопом.
 2. КЛАССИФИКАЦИЯ
 Классификация гломерулонефрита у
детей
 1. Форма:
 I. Острый ГН
 С нефритическим синдромом
 С нефротическим синдромом
 С изолированным мочевым
синдромом
 С нефротическим синдромом,
гематурией и гипертензией




 Активность почечного процесса:
1. Период начальных проявлений
2. Период разгара
3. Период обратного развития
симптомов
4. Переход в хронический ГН
 Состояние почечных функций (ФП):
 Без нарушения ФП
 С нарушением ФП
 Острая почечная недостаточность
Хронический гломeрулонефрит
Больной М., 15 лет. Диагноз: изменения
паренхимы почек по типу диффузного
нефротического сонографического синдрома
(хронический гломерулонефрит).
 II. Хронический ГН
 Нефротическая форма
 Гематурическая
 Смешанная форма
 Активность почечного процесса:
 1. Период обострения
 2. Период частичной ремиссии
 3. Период полной клинико-лабораторной
ремиссии
 Состояние почечных функций (ФП):
 Без нарушения ФП
 С нарушением ФП
 Хроническая почечная недостаточность
 IIІ. Подострый
(быстропрогрессирующий)ГН
 Состояние почечных функций (ФП):
 С нарушением ФП
 Хроническая почечная недостаточность
 3. Диагностические критерии
 3.1 Клинические критерии:
макрогематурия,
 артериальная гипертензия ,
 отёки

 3.2 Параклинические критерии:
 Гипергаммаглобулинемия
 Экскреция БЕЛКА БОЛЕЕ , ЧЕМ 0,2-1,0 Г/СУТ
 3.3 Основные возможные клинические
проявления
 - начало: постепенное с нарастанием
симптомов или за 7-21 день указание о
перенесенных инфекции, сенсибилизации,
вакцинации, введения белковых препаратов,
переохлаждения, стресса и т.п.
 Олигурия
 Абдоминальный синром
 Боль в пояснице
 Интестинальный синдром
 Гипертермия
 Нарушение мочеиспускания
 Артралгии
 Сыпь
 3.4. Воможные лабораторные признаки
Анализ крови:
 клинический (повышение СОЭ,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево)
 биохимический (диспротеинемия,
гиперкоагуляция, азотемия)
 Иммунологический (уменьшение С3
фракции комплемента, нарастание Ig
G,M,A, криоглобулинемия, выявление
антистрептококковых антител )

Анализ мочи

-
эритроцитурия (макрогематурия,
микрогематурия, гемоглобинурия)


- абактериальная лейкоцитурия
- изменение относительной
плотности мочи (гиперстенурия при
значительной протеинурии или
макрогематурии, гипостенурия при
нарушении функции почек)

- цилиндрурия
Стандарты параклинических исследований
Лабораторные исследования






А. Обязательные:
- анализ крови клинический с определением
тромбоцитов,
- анализ крови биохимический:
протеинограмма, определение уровня
холестерина, креатинина, мочевины,
- общий анализ мочи,
- анализ мочи по Нечипоренко,
- анализ мочи по Зимницкому,
- иммунологическое исследование
крови с
определением АСЛ-О, Ig G , M, A , C3-фракции
комплемента, ЦИК
Б. Уточняющие:
Кроме перечисленных:





Гематокрит
Время свёртывания крови
Протеинограмма крови
Электролиты крови (калий, натрий, хлор)
Печёночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин и его
фракции)
 Глюкоза крови
 Коагулограмма
 Скорость клубочковой фильтрации (по клиренсу
эндогенного креатинина)





Определение диуреза
Определение суточной протеинурии
Анализ мочи на сахар
Бактериологическое исследование мочи
Анализ кала на дисбактериоз
В. Вспомогательные:
Крови:
 - определение антистрептокиназы
 - определение антител к базальной
мембране клубочков и цитоплазме
нейтрофилов (ANCA)
 - определение уровня щелочной
фосфатазы, амилазы
 - липидограмма
 - определение продуктов деградации
соединительной ткани (СРБ),
тимоловая проба, ревматоидный
фактор
 - вирусологические исследования для
выявления маркеров гепатитов
 - обследование на TORCH-инфекции
 - определение антител в составе Ig G, M
к вирусам кори, ЦМВИ, герпеса
 - выявление антинуклеарных антител,
LE-клетки
 - определение уровня β2микроглобулина
 - исследование транспорта солей
Мочи:
 - определение осмолярности
 - исследование транспорта солей
 - определение уровня β2микроглобулина
Зева

 Микроскопия буккального смыва
 Мазок на гемолитический стрептококк
Кала:
 - копрограмма.
Инструментальные
исследования
А. Обязательные:







Контроль артериального давления
Контроль массы тела
Проба Мак-Клюра
Исследование глазного дна
ЭКГ
УЗИ мочевой системы с импульсной
допплерометрией
 Ритм и объем мочевыделений
 УЗИ органов брюшной полости
 Рентгенологическое исследование
костей, лёгких
 Радионуклидные исследования
(непрямая ренангиография,
динамическая и статическая
реносцинтиграфия)
 Биопсия почки пункционная
(желательно)
Б. Вспомогательные:
 Суточный мониторинг АД
 Функциональные исследования
мочевого пузыря (при
необходимости)
 ЭЭГ
 ФКГ
 ЭХОкардиография
 Экскреторная урография (в период
ремиссии)
 Микционная цистография – в период
ремиссии (при необходимости)
 Гепатобилисцитиграфия
 Биопсия синовиальной оболочки
Консультации специалистов:
 - оториноларинголога, окулиста,
стоматолога
при необходимости –
гастроэнтеролога, инфекциониста,
кардиолога, гематолога,
эндокринолога, уролога,
гинеколога и др.
4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
В периоде развёрнутых клинических
признаков заболевания и до начала
обратного развития симптомов лечение
осуществляется в условиях стационара
и включает режим, диету, назначение
патогенетических, симптоматических
средств в зависимости от варианта ГН,
устранение провоцирующих факторов.
 Поддерживающая терапия проводится
амбулаторно длительно (1-2,5 года)

Основным принципом лечения
является индивидуальный подход.

4.1 Режим физической нагрузки
 Период развёрнутых клинических
проявлений - постельный режим в
течение не менее 2 недель от начала
заболевания (или обострения)до
уменьшения симптомов
интоксикации, при уменьшении
активности патологического
процесса в почках (уменьшение
отёков, артериальной гипертензии,
макрогематурии) – палатный режим,
постепенное включение лечебной
физкультуры.
 Период ремиссии - общий режим по
возрасту, с ограничением
продолжительного ортостатического
напряжения и исключением
переохлаждения.
 На первом году от начала заболевания
посещение детских коллективов не
рекомендуется (для школьников –
организация учебного процесса на дому)
4.2 Диетотерапия
В период развёрнутых клинических
проявлений (или обострения) стол №7
 В период ремиссии – стол №5,
рекомендовано 1-2 вегетарианских дня в
неделю.

 > Ограничение соли
 – в первые недели острого процесса
 - при выраженном отёчном синдроме и /
или гипертензии в даоьнейшем
 > Ограничение мяса
 - в первые недели острого процесса
 - при азотемии
 > В период глюкокортикоидной
терапии
 - увеличить содержание калия и кальция
в питании (сухофрукты, печёный
картофель, кефир, молоко, курага, изюм,
постепенно сыр и петрушка)
 > При использовании мочегонных
препаратов – увеличить поступление
калия с пищей
4.3 Употребление жидкости
 >• Прием жидкости ограничивается

- при нарушении функции почек, -
- значительных отёках

- гипертензии.
 > В остальных случаях количество жидкости
не лимитируется, но контролируется.
 Объём водной нагрузки (выпито + в продуктах
питания + внутривенно) должен
соответствовать затратам – диурез накануне +
рвота + жидкий стул + 200-250 мл или 250
мл/кв.метр поверхности тела,
 Питьевой режим включает чай, щелочную
минеральную воду, компоты из сухофруктов,
молочные продукты.





4.4 Устранение провоцирующих факторов
Проводится с учётом предыдущего
заболевания и наличия очагов инфекции
Антибактериальная терапия , как правило,
назначается на 2-4 недели (при наличии
активных очагов инфекции или высоких титров
АСЛ-О в динамике дольше).
Используются полусинтетические
пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-3
поколения (дозы корригируют) в сочетании с
антигистаминными препаратами 1-2 поколения
(по показаниям)
при выявлении ТORCH-инфекции –
противовирусные препараты согласно
общепринятым схемам и др. терапия при
необходимости в случае выявления
сопутствующих заболеваний.
 4.5. Мочегонные препараты
 Диуретики: петлевые, тиазидные,
калийсберегающие (при отсутствии азотемии и
гиперкалиемии), осмодиуретики.
 При выраженном отёчном синдроме –
инфузионная терапия со скоростью 20-25
капель в минуту, в конце – лазикс в/в.
 Растворы : реосорбилакт (10-15 мл/кг),
декстран (10-40 мл/кг), иногда – 10-20-50%
р-р альбумина
 При исчерпанных возможночтях
диуретической терапии – применение
ультрафильтрации, парацентеза






4.6. Гипотензивные препараты
Препараты выбора:
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ)
Антагонисты ангиотензивных препаратов (АРА)
II
Блокаторы бета-рецепторов
Диуретики, их комбинации.
При угрозе эклампсии:
Допамин, Лазикс,
При эклампсии:
Прямые вазодилятаторы в/в или допамин, БЕТАБЛОКАТОРЫ, ВНУТРЕННЕ - НИТРАТЫ
4.7. Восстановление функции почек
 При нарушении азотвыделительной функции
почек проводится
 Инфузионная терапия солевыми растворами с
форсированием диуреза
 Энтеросорбция (энтеросгель и др.)
 Препараты, снижающие содержание
азотистых веществ в крови (леспенефрил,
кетостерил и др.)
 При неэффективности консервативной терапии
и нарастании азотемии - экстракорпоральные
методы детоксикации .
4.8. Патогенетическое лечение
 «Агрессивные» методы, которые грубо
нарушают гомеостатические процессы и
назначаются на этапе выраженной активности
патологического процесса (в первую очередь
при НС и быстропрогрессирующем ГН):
 - глюкокортикоиды
 - цитостатические препараты
 - плазмаферез при гормонорезистентных и
гормононегативных вариантах НС,
быстропрогрессирующем ГН – ежедневно 3 дня
подряд или 3р. в день, далее – 1р. в нед.
(влияет на иммунное воспаление)
 - гепарин (действует на неиммунные факторы
 Более мягкое , «схраняющее» действие
присуще препаратам, влияющим на
неиммунные факторы прогрессирования ГН:
 - делагил (ПЛАКВЕНИЛ) – как мягкая
антисклеротическая и стабилизирующая терапия
 - ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл)
 - антиагреганты (курантил, клопидогрель )
 - антагонисты кальция (ДИЛТИАЗЕМ)
 - нестероидные противовоспалительные
препараты (СЕЛЕКТИВНЫЕ ИГИБИТОРЫ ЦОГ-2)
 - гиполипидемические средства (диета.
обогащённая полиненасыщенными жирными
кислотами класса ОМЕГА-3 (морская рыба) и ОМЕГА-6
(растительное масло) , статины (ловастатин),
ионнообменные смолы, никотиновая кислота)
 - мембраностабилизаторы (витамины А и Е,
димефофсфон, рибоксин, эссенциале, липостабил - по
2 нед – 2 мес по схеме)
Показания к переводу в отделение
интенсивной терапии:
 Экстракорпоральная детоксикация при
исчерпанных возможностях
консервативной терапии
 Ультрафильтрация при исчерпанных
возможностях традиционной терапии
диуретиками
 Плазмаферез при синхронной терапии
 Острая почечная недостаточность
 Осложнения: гиповолемический шок,
ДВС-синдром, ангиоспасическая
энцефалопатия
6. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ








Длительность ремиссии
Количество рецидивов
Переход ОГН в ХГН
Трансформация клинических вариантов
ГН
Скорость прогрессирования ГН до
развития ХПН
Скорость нарастания нарушения функции
почек
Длительность жизни
Качество жизни
7. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ,
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Диспансерное наблюдение с ГН проводится
нефрологом и/или педиатром в течение 5 лет
после нормализации клинико-лаборатрных
показателей, после этого срока НЕ снимаются с
диспансерного учёта пациенты с
НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ или
СМЕШАННОЙ ФОРМОЙ ГН.

Больным оформляется инвалидность
согласно приказу МЗ Украины от 2001 года.
 После завершения лечения в условиях
стационара больной переходит под
амбулаторно-поликлинический осмотр.

После завершения
программы лечения
расширяется режим –
- разрешается посещение школы в
межэпидемический период и при
благоприятной метеообстановке с
освобождением от физкультуры
или ограничением занятий на
снарядах, на улице в холодную пору
года.
 Дошкольникам не рекомендуется
постоянное посещение детских
коллективов в связи с риском
присоединения детских и вирусных
инфекций, которые могут
спровоцировать рецидив ГН.

Возможно лечение в условиях
местных нефрологических
санаториев в период ремиссии
(общеукрепляющий эффект).
 При необходимости лечения
интеркуррентных инфекций,
соматической патологии
необходимо помнить о
нефротоксичности препаратов и
ограничиваться необходимым
минимумом медикаментов.
 Вакцинация в период
имуносупрессивной терапии проводится
только по ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ
ПОКАЗАНИЯМ, а после завершения – по
индивидуальному графику, с
обязательным предварительным
обследованием (анализ крови клинический
и биохимический, анализ мочи), на фоне
гипоаллергенной диеты и
антигистаминных препаратов (7-10 дней
накануне и после вакцинации).

Реакция Манту
проводится по графику.
Спасибо за внимание!