Директор отделения медицинской онкологии молочной железы

Предупреждение РМЖ и
уменьшение риска его развития
Др. Джули Р. Гралоу [Julie R. Gralow, M.D.]
Директор отделения медицинской онкологии молочной железы,
Сиэтлский альянс лечения онкологических заболеваний
[Seattle Cancer Care Alliance]
Профессор медицинской онкологии, Университет штата Вашингтон
Член клинического отделения, Центр онкологических
исследований Фреда Хатчинсона
Предупреждение РМЖ и
уменьшение риска его развития
• Первичная профилактика
–Образ жизни
–Химиопрофилактика
–Профилактическая хирургия
• Вторичная профилактика
–Скрининг и раннее выявление
Уменьшение риска развития РМЖ:
Образ жизни
Физические упражнения
Диета
Вес
Алкоголь
Образ жизни – рекомендации для
уменьшения риска развития РМЖ
• Регулярная физическая активность
• Диета с низким содержанием жиров
и высоким содержанием клетчатки
• Употребление достаточного
количества фруктов и овощей
• Мало алкоголя
• Поддержка нормальной массы тела
Отчет группы экспертов в области рака при
администрации президента (2006-2007гг.)
Здоровый образ жизни
www.deainfo.nih.nci.gov/advisory/pcp
• Курение и пассивное курение являются причиной 1/3
смертей от рака в США
• Нездоровая диета, масса тела, физическая
активность могут быть причиной другой 1/3
• Убедительные доказательства того, что здоровый
образ жизни может уменьшить риск развития рака
Физическая активность и
риск развития РМЖ
• Регулярная физическая активность
связана с уменьшением риска развития
РМЖ
• Результаты многих исследований
показали, что женщины, имеющие более
высокую физическую активность
(интенсивные физические упражнения) > 3
часов в неделю уменьшают свой риск
развития РМЖ на 20-40%
Когортное исследование «Инициатива
исследования здоровья женщин [Women’s
Health Initiative (WHI)]: Физическая
активность и риск развития РМЖ
McTiernan A et al, JAMA 2003
• Пациенты: 74 171 женщин в возрасте 50-79
• Исследование: впервые зарегистрированные случаи РМЖ
связаны с уровнем физической активности
• Результаты:
– 1 780 случаев РМЖ на протяжении 4.7 лет
– регулярная физическая активность в возрасте 18, 35 и
50 лет на 14% снижает риск развития РМЖ
– Быстрая ходьба в течение 1.25-2.5 часов/нед на 18%
уменьшила риск развития РМЖ
– Наиболее выраженное снижение отмечалось у женщин,
практикующих быструю ходьбу >10 часов/нед.
Ожирение и рак
• Ожирение может быть
причиной 25-30% случаев
нескольких распространенных форм рака
• Прибавка веса у взрослых
повышает риск развития
РМЖ
• Вероятность смерти от РМЖ
среди полных женщин в 1.3 –
2.1 раза больше, чем среди
женщин с нормальным весом
Профилактика РМЖ и
снижение риска его развития
• Первичная профилактика
–Образ жизни
–Химиопрофилактика
–Профилактическая хирургия
• Вторичная профилактика
–Скрининг и раннее выявление
Химиoпрофилактика
Использование естественных или
синтетических химических веществ для
обратного развития, подавления или
предупреждения рака
РМЖ - Химиопрофилактические
вещества
• FDA (Комитет по контролю за пищевыми продуктами
и лекарственными препаратами) одобрил
использование следующих препаратов для
химиопрофилактики РМЖ:
– Tamoxifen (Nolvadex)
– Raloxifene (Evista)
• Оба препарата синтетические, нестероидные,
селективные модуляторы эстрогена [Selective
Estrogen Receptor Modulators (SERMs)]
– Смешанный анти-эстрогенный и слабый
эстрогенный эффект, зависящий от ткани
NSABP P-01 – Исследование роли
тамоксифена в профилактике
РМЖ
Fisher B et al, JNCI 90:1371-1378, 1998
•13 400 женщин с
высоким риском
развития РМЖ
•Рандомизация –
плацебо/тамоксифен в
течение 5 лет
•Исследование
прекращено при
среднем сроке
наблюдения, равном
3.5 годам)
Результаты 5-летнего приема тамоксифена,
не связанного с РМЖ
(10 000 женщин)
Gail M et al, JNCI 1999
Возрастная группа (Белые)
Действие
35-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Перелом шейки бедра
-1
-1
-22
-52
-151
Рак эндометрия
+2
+16
+120 +206
+223
Сердечно-сосудистые осложнения* +2
+13
+32
+91
+196
Эмболия легких
+7
+15
+49
+85
+177
Тромбоз глубоких вен
+13
+15
+16
+28
+44
Колля/Переломы позвоночника
-13
-13
-42
-71
-115
Катаракта
+35
+35
+101 +269
+384
* - Например, острое нарушение мозгового кровообращения
Качество жизни (приливы, влагалищные выделения) должны тоже
учитываться
NSABP P-02
STAR Клиническое исследование
химиoпрофилактики
(Tamoxifen и Raloxifene)
Wickerham DL et al, ASCO 2006, abstract 5
•19 747 постменопауз.
женщин с риском
развития РМЖ (5летний риск развития
РМЖ 1.7%)
•Рандомизация:
tamoxifen и raloxifene
в течение 5 лет
•Средний срок
наблюдения 47
месяцев
•Беспокойство –
различие в DCIS
Taмоксифен и Ралоксифен для
химиопрофилактики РМЖ:
Соотношение рисков и пользы
• Оба дают женщинам с повышенным риском
развития РМЖ возможность уменьшить этот риск
• Влияние на смертность и соотношение рисков и
пользы при долгосрочном применении не были
определены в условиях использования с
профилактической целью
• Баланс рисков и пользы зависит от возраста,
степени риска развития РМЖ (и факта
гистеректомии в случае назначения тамоксифена)
Химиoпрофилактика РМЖ:
Исследования, проводимые в
настоящее время
• Постменопаузальные
– Ингибиторы ароматаз
» IBIS 2 (Анастрозол в сравнении с плацебо)
» EXCEL (Эксеместан в сравнении с плацебо)
• Пременопаузальные
– Супрессия яичников
– Витамин D
Профилактика РМЖ и
снижение риска его развития
• Первичная профилактика
–Образ жизни
–Химиопрофилактика
–Профилактическая хирургия
• Вторичная профилактика
–Скрининг и раннее выявление
Снижение риска развития
РМЖ:
Профилактическая хирургия
Профилактические мастэктомии и
овариэктомии должны рассматриваться
только в отношении женщин с очень
высоким риском развития РМЖ
Принятие решения в отношении
женщин с наследственной
предрасположенностью к развитию
РМЖ и рака яичников
• Профилактическая мастэктомия
– Уменьшает риск развития РМЖ на 90%
– В редких случаях РМЖ все равно возникает
– Изменение формы тела
– Вариант для выбора у женщин с очень высоким
риском развития РМЖ
Долгосрочная удовлетворенность,
особенности психологического и социального
взаимодействия после двусторонней
профилактической мастэктомии
• Снижение чувства боязни
развития РМЖ (74%)
• Некоторые пациенты
отмечают негативное
влияние на:
– Эмоциональную
стабильность (9%)
– Уровень стресса (14%)
– Чувство
самоуверенности (18%)
– Сексуальную связь (23%)
– Чувство женственности
(25%)
– Вид тела (36%)
Frost MH et al. JAMA 2000;284:319-24.
Принятие решения в отношении
женщин с наследственной
предрасположенностью к развитию
РМЖ и рака яичников
• Профилактическая овариэктомия
– Уменьшает риск развития рака яичников на 90-95%
– Перитонеальный карциноматоз все же может
развиться
– Приводит к хирургической менопаузе
– Уменьшает риск развития РМЖ до 50%
– Рекомендуется для носителей мутантной формы
гена BRCA1/2 после рождения ребенка
Профилактика РМЖ и
снижение риска его развития
• Первичная профилактика
–Образ жизни
–Химиопрофилактика
–Профилактическая хирургия
• Вторичная профилактика
–Скрининг и раннее выявление
Снижение риска развития РМЖ :
Скрининг
(вторичная профилактика)
Раннее выявление РМЖ:
Различные мнения в отношении
изображений молочной железы
Маммограмма
Ультразвук
• Магнитнорезонансное
изображение
(МРТ)
Рекомендации Американского
общества онкологов по скринингу
для выявления РМЖ (2010 год)
• Maммография: Ежегодно, начиная с 40 лет, и далее
пока здоровье женщины хорошее
• Обследование медработников: Примерно каждые 3
года от 20 до 39 лет, затем ежегодно
• Самообследование: Опция для женщин начиная с 20летнего возраста
• МРТ: Для женщин с высоким риском развития РМЖ
(> 20% за годы жизни). Они должны проходить через
маммографию и МРТ ежегодно. Женщины со средней
степенью риска развития РМЖ (15-20%) должны
обсудить вопрос о проведении МРТ-скрининга с
врачом
Рекомендации по скринингу женщин
с наследственной предрасположенностью к развитию РМЖ
• Наблюдение за РМЖ
– Ежемесячное самообследование груди (с 18 лет)
– Клиническое обследование груди каждые 6 месяцев
– Ежегодная маммография (с 25 лет)
– Рассмотреть вопрос о ежегодной МРТ
• Наблюдение за раком яичников
– Ежегодно или каждые 6 месяцев начиная с 25-35 лет:
– Гинекологический осмотр
– Трансвагинальное УЗИ
– Определение уровня CA-125 в сыворотке
Изображения с целью раннего
выявления у лиц с высоким
риском развития РМЖ
Чувствительность
Специфичность
Маммограмма
33-40%
93-99.8%
МРТ мол. железы
77-91%
81-97%
МРТ груди лучше выявляет РМЖ у женщин с высоким
риском развития РМЖ, чем маммограмма, но имеет
более высокую вероятность ложно-позитивных
результатов.
Например, биопсия доброкачественных образований
Kriege M et al. NEJM 2004;351:427-37
Warner E et al. JAMA 2004;292:1317-25
Kuhl CK et al. JCO 2005;8469-76.
Leach MO et al. Lancet 2005;365:1769-78
Стратегии по профилактике
РМЖ в странах с низким и
средним уровнем дохода
• Осведомленность населения и образование
• Обучение и тренинг работников здравоохранения
• Индивидуализированный подход, основанный на
степени риска развития РМЖ у пациента
Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы»
(BHGI). Стратегии по раннему выявлению в странах с
низким и средним доходом
Yip C et al, Cancer Suppl 113, 2008
• Базовый уровень
– Посещение врача при возникновении проблем в груди (анамнез
и обследование)
– Обучение медработников технике проведения клинического
обследования молочных желез
• Ограниченный уровень
– Целенаправленное обучение, направленное на привлечение
внимания женщин к решению проблем, связанных с патологией
молочных желез
» Связь с общими проблемами в программах, направленных
на улучшение здоровья / здоровья женщин
– Скрининговое клиническое обследование молочных желез
среди женщин, имеющих повышенный риск
– Диагностические снимки (маммограммы и УЗИ) для выявления
патологии молочных желез
– Скрининговая маммография для определенных групп
Глобальная инициатива «Здоровье молочной
железы» (BHGI). Стратегии по раннему выявлению в
странах с низким и средним доходом
Yip C et al, Cancer Suppl 113, 2008
• Продвинутый / расширенный уровень
– Региональные программы, направленные на повышение
осведомленности о здоровье груди
– Скрининг
» Маммография там, где достаточно ресурсов
» Каждые 2 года в возрасте 50-69 лет?
» Каждые 12-18 месяцев в возрасте 40-49 лет
– Биопсия, основанная на результатах снимков
• Максимальный уровень
– Программы по осведомленности на национальном уровне
– Ежегодная скрининговая маммография у женщин > 40
– Другие методы для получения изображений у женщин с
высоким риском развития РМЖ - МРТ молочной железы
Американская ассоциация онкологов:
Основные факторы риска развития РМЖ,
на которые женщины могут оказать
некоторое воздействие
• Физическая активность: женщины могут уменьшить
риск развития РМЖ, выполняя интенсивные
физические упражнения по 45-60 минут / 5 или более
дней в неделю. Постменопаузальные женщины могут
уменьшить риск регулярно выполняя физические
упражнения любой интенсивности
• Вес: Ожирение повышает риск развития РМЖ у женщин
постменопаузального возраста (но не пременопаузального), так же как и прибавка веса во взрослом возрасте
• Употребление алкоголя: у женщин, выпивающих только
2 порции алкоголя в день, отмечается увеличение
риска развития РМЖ на 21%