Болезнь Гоше. Основные аспекты

Болезнь Гоше
Основные аспекты
к.м.н. Гундобина О.С.
Отделение восстановительного лечения детей
с болезнями органов пищеварительной системы
ГУ НЦЗД РАМН, Москва
НИИ Профилактической Педиатрии и
Восстановительного Лечения
ГУ НЗЦД РАМН


Болезнь Гоше (БГ) –генетическое
заболевание, обусловленное дефектом
лизосомного фермента -D-глюкозидазы.
Врожденная недостаточность этого
фермента ведет к накоплению
глюкоцереброзида в клетках
ретикулоэндотелиальной системы,
особенно в печени, селезенке и костном
мозге.
Эпидемиология


Частота БГ в общей популяции 1:40000.
Среди евреев-ашкенази (выходцев из
Восточной Европы) частота
встречаемости этого заболевания
является более высокой: до 1 на 450
человек
Классификация
болезни Гоше



Тип 1 – не-нейронопатический (самый
частый)
Тип 2 – инфантильный или острый
нейронопатический
Тип 3 – подострый нейронопатический
Этиология и патогенез



БГ наследуется по аутосомнорецессивному типу
Ген -D-глюкозидазы картирован на
хромосоме (1q21)
Описано более 200 различных мутаций,
приводящих к дефекту фермента
(снижению его стабильности и
активности). Наиболее частые: L444P,
характерна для типа 3 БГ; N370S – для
типа 1 БГ
Основные клинические
симптомы БГ типа 1

Гепатоспленомегалия

Астенический синдром

Геморрагический синдром

Костные боли, в том числе костные кризы



Нарушение подвижности в суставах,
обусловленное асептическим некрозом
Патологические переломы
Отставание в физическом и половом
развитии
Костные кризы при БГ





Мучительные боли в костях
Гиперемия и болезненность в области
пораженных суставов
Резкое снижение двигательной
активности
Лихорадка
В общем анализе крови – лейкоцитоз,
 СОЭ
Основные клинические
симптомы БГ типа 2










Гепатоспленомегалия
Мышечная гипотония
Задержка и регресс психомоторного развития
Спастичность мышц с ретракцией шеи
Глазодвигательные нарушения, билатеральное
фиксированное косоглазие
Тризм
Ларингоспазм
Дисфагия, осложняющаяся аспирационной
пневмонией
Бульбарные нарушения
Тонико-клонические судороги
Основные клинические
симптомы БГ типа 3









Гепатоспленомегалия
Неврологические симптомы сходны с таковыми
при типе 2, но менее тяжело выражены:
окуломоторные расстройства
миоклонии, генерализованные тонико-клонические
судороги
снижение интеллекта
экстрапирамидная ригидность
мозжечковые нарушения
расстройства речи, письма
поведенческие изменения, эпизоды психоза
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования

Обнаружение характерных клинических
признаков заболевания

Измерение активности -D-глюкозидазы в
лейкоцитах и хитотриозидазы в сыворотке
крови

Молекулярно-генетический анализ
Изменения при БГ, выявляемые
рутинными лабораторноинструментальными методами




В ОАК: тромбоцитопения, лейкопения и анемия,
как прявления гиперспленизма
По данным УЗИ и МРТ: очаги, как с повышенной,
так и с пониженной интенсивностью сигнала –
зоны ишемии и фиброза
На R-граммах трубчатых костей: истончение
надкостницы; вздутие дистальных метафизов
бедра в виде булавы или колбы – «колбочки
Эрленмейера»; переломы; очаги литической
деструкции, асептический некроз головок
бедренных костей
По данным денситометрии: системная остеопения,
остеопороз
Терапия
•
•
Патогенетическая
(ферментозаместительная)
Симптоматическая
А) Комплексная терапия проявлений
остеопороза
Б) Ортопедическая коррекция
В) Лечение сопутствующих
заболеваний
Ферментозаместительная
терапия болезни Гоше
Имиглюцераза (Церезим) является
аналогом человеческого фермента глюкоцереброзидазы, полученным по
рекомбинантной ДНК-технологии.
Имиглюцераза показана для
использования в качестве пожизненной
ферментной заместительной терапии
больных с подтвержденным диагнозом
болезни Гоше типов 1 и 3, у которых
имеются клинически значимые не-
неврологические проявления болезни.
Ферментозаместительная
терапия болезни Гоше

Терапия имиглюцеразой оказывает такое же
действие, как и природный энзим, представляя
источник действующей глюкоцереброзидазы в клетки,
где есть ее дефицит и снижает накопление
глюкоцереброзида.

Под действием имиглюцеразы происходит гидролиз
гликолипида глюкоцеребразида до глюкозы и
церамида по обычному пути метаболизма мембранных
липидов.
Ведение больных на
ферментозаместительной терапии


В связи с гетерогенностью болезни Гоше
доза Церезима для каждого пациента
должна подбираться индивидуально.
Имиглюцераза вводится каждые 2 недели
путем внутривенной инфузии медленно.

Доза препарата может повышаться или
снижаться, в зависимости от успешности
достижения клинических целей на
основании оценки клинических
проявлений. Первоначальная доза, как
правило, составляет 30-60 ЕД/кг.
Симптоматическая терапия БГ
Комплексная терапия проявлений остеопороза
направлена на:

Замедление и прекращение потери костной массы

Повышение ее прочности

Предотвращение переломов костей




Бисфосфонаты
Альфакальцидол
Соли кальция
Остеогенон
Принципы мониторинга
ферментной терапии болезни Гоше
Первичное
обследование
Каждые
3-4 мес.
Каждые
6 мес.
Каждые
12 мес.
Гемоглобин


Тромбоциты


АСТ,АЛТ

Хитотриозидаза

Размер печени по
данным УЗИ или МРТ


Размер селезенки по
данным УЗИ или МРТ


Рентгенография
бедренных костей


МРТ бедренных костей


Остеоденситометрия



Прогноз


Прогноз БГ при типах 1 и 3 зависит от
выраженности клинических проявлений.
Назначение патогенетической терапии на
ранних стадиях заболевания определяет
благоприятный прогноз, предотвращая
инвалидизацию.
Методы эффективной терапии для типа 2
БГ не описаны. При типе 2 БГ прогноз
крайне неблагоприятный (летальный исход
на 1-2 году жизни).
Характеристика наблюдаемых в
НЦЗД РАМН больных с БГ









Число зарегистрированных детей (с 2002 г.)
в возрасте от 2 до 17 лет:
В период с 2003 по 2008 гг.
выбыли из-под наблюдения (по возрасту)
Наблюдаются в МГЦ (проф. Лукина Е.А.)
33
21
В настоящее время в НЦЗД РАМН
наблюдаются
Девочки/мальчики
БГ типа 1
БГ типа 3
Средний возраст манифестации
Cредний возраст постановки диагноза
29
16/13
27
2
3 года
7 лет
62
Частота клинических симптомов
при БГ (n=62)
85
Астенический синдром
35
Задержка роста
10
Неврологические нарушения
53
Геморрагический синдром
59
Нарушение МПК
39
Костные кризы
Спленомегалия
Гепатомегалия
0
20
40
60
80
100
%
У 15 больных из 62 (24%) по месту жительства проведена спленэктомия
Патогенетическая терапия




27 детей с типом 1 БГ, 2
ребенка с типом 3 БГ
Доза Церезима 30-120
ЕД/кг - 1 раз в 14 дней
Длительность
ферментозаместительной
терапии составляет от 3
мес до 6 лет
10 детей получают ФЗТ
более 3-х лет
год
Количество детей,
которые начали ФЗТ
терапию
2002
2
4
2
2
9
3
7
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Динамика гепатомегалии на фоне
ферментозаместительной терапии
(n=10)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
до начала ФЗТ
через 1 год
ФЗТ
через 2 года
ФЗТ
через 3 года
ФЗТ
Динамика спленомегалии на фоне
ферментозаместительной терапии
(n=10)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
до начала ФЗТ
через 1 год
ФЗТ
через 2 года
ФЗТ
через 3 года
ФЗТ
Динамика уровня гемоглобина на
фоне ферментозаместительной
терапии (n=10)
160
140
120
100
г/л
НВ до
начала ФЗТ
80
60
40
20
0
НВ через 3
года
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
обследованные пациенты
Динамика уровня тромбоцитов на
фоне ферментозаместительной
терапии (n=10)
250
200
150
тромбоциты
до начала
ФЗТ
тыс.
100
тромбоциты
через 3 года
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
обследованные пациенты
Динамика уровня хитотриозидазы
на фоне ферментозаместительной
терапии (n=10)
25000
20000
15000
ХТ до начала
ФЗТ
10000
5000
0
ХТ через 3
года
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
обследованные пациенты
Динамика уровня гемоглобина,
тромбоцитов и хитотриозидазы на фоне
ферментозаместительной терапии






Средний уровень НВ до начала ФЗТ – 98.1 г/л
Средний уровень НВ через 3 года от начала
ФЗТ – 129.1 г/л
Средний уровень тромбоцитов до начала ФЗТ
– 94.5 тыс.
Средний уровень тромбоцитов через 3 года от
начала ФЗТ – 195.4 тыс.
Средний уровень хитотриозидазы до начала
ФЗТ – 12168 нМ/мл/час
Средний уровень хитотриозидазы через 3 года
от начала ФЗТ – 2531 нМ/мл/час
Патогенетическая терапия




Уменьшение проявлений гиперспленизма
Регресс патологических изменений
пораженных органов и восстановление их
функций
Улучшение показателей физического развития
Снижение количества интеркуррентных
заболеваний

Прекращение костных кризов

Улучшение качества жизни больных с БГ
Клинический случай
пациентка Ч.Е., 1997 г. р


С 1.5 лет – увеличение размеров живота
В декабре 2001 (4 года) впервые выявлена
спленомегалия. Обследована в ДКБ г.Красноярска.
Диагноз: Трехростковая цитопения неуточненного генеза.
Лечение не проводили.


В ноябре 2002 (5 лет) – повторное обследование по м/ж.
Диагноз: Спленомегалия неуточненного генеза,
гипохромная анемия неуточненного генеза. Болезнь
накопления?
В мае 2003 (5 лет 10 мес) госпитализация в НЦЗД РАМН.
Клинический случай: пациентка Ч.Е., 1997 г.р.
Дата, возраст
05.2003
12.2004
(5л 10 мес) (7л 5мес)
05.2005
12.2006
(7л10мес) (9л 5мес)
Рост, вес
102 см,
16.5 кг
110 см,
19 кг
113 см,
20.5 кг
121.5 см, 130 см,
22.5 кг
24 кг
134 см,
28 кг
Спленомегалия +7 см
+12 см
+8 см
+6 см
+3 см
у ребра
Гепатомегалия
+3.5 см
+6 см
+3 см
+2.5 см
+1.5 см -
НВ
92 г/л
86 г/л
109 г/л
118 г/л
120 г/л
128 г/л
Тромбоциты
82 тыс
58 тыс
75 тыс
107 тыс
148 тыс
171 тыс
В-D-глюкозидаза
0.7 нМ/мг/час (норма 4.7-19)
Хитотриозидаза
20050
21050
нМ/мл/час
нМ/мл/час нМ/мл/час нМ/мл/час
Денситометрия остеопения
Диагноз
Болезнь Гоше, тип I
Терапия
-
5575
4916
07.2007
(10 лет)
-
09.2008
(11 лет)
1941
нМ/мл/час
МПК в норме
Церезим 30 ед/кг 1 раз в 14 дней в/в кап.
Клинический случай
пациент Г.А., 2004 г. р.
• В возрасте 2 мес. (01.2005) – снижение уровня НВ до 106 г/л;
по данным УЗИ – спленомегалия. Терапия: препараты железа.
• В январе 2006 – при госпитализации в Морозовскую ДКБ по
поводу ОРВИ – гепатоспленомегалия. Стернальная пункция –
клетки Гоше.
• В феврале 2006 в МГНЦ РАМН выявлено снижение β-Dглюкозидазы до 1.8 нМ/мг/час и повышение уровня
хитотриозидазы до 9516 нМ/мл/час. Диагноз: Болезнь Гоше.
• 22.02.2006 ребенок консультирован психоневрологом в КДЦ
НЦЗД РАМН и выявлена следующая неврологическая
симптоматика: задержка темпов моторного развития;
экспрессивная речь отсутствует; симптом Грефе, учащенное
моргание; альтернирующее сходящееся косоглазие;
миатонический синдром, более выраженный в н/конечностях;
снижение сухожильных рефлексов.
- Диагноз: Болезнь Гоше III тип.
Клинический случай
пациент Г.А., 2004 г. р.
• В апреле 2006 - госпитализация в НЦЗД РАМН : печень
+3.5+4.5 см, селезенка до +20 см из-под края реберной дуги,
плотной консистенции; в ОАК: НВ 90 г/л; тромбоциты 114 тыс.
• С 18.04.2006 - ФЗТ в дозе 40 ед/кг 1 раз в 14 дней, с
последующим повышением дозы до 120 ед/кг (в течение 2 мес).
• В октябре 2006 - печень +2.0+2.5 см, селезенка до +12 см изпод края реберной дуги; прибавил в весе 2 кг; нормализовались
показатели ОАК (НВ 121 г/л, тромбоциты 214 тыс.).
Неврологический статус:
• исчезновение с-ма Грефе;
• нарастание мышечного тонуса;
• улучшение координаторных и двигательных навыков;
• активная наработка словарного запаса (более 20 слов);
• сохраняется сходящееся косоглазие.
Клинический случай
пациент Г.А., 2004 г.
В марте 2008 (3г 5 мес) – контрольная госпитализация в
НЦЗД РАМН : Вес 16 кг, рост 95 см; печень +1 см,
селезенка до +3 см из-под края реберной дуги, уплотнена;
в ОАК: НВ 122 г/л; тромбоциты 234 тыс.
Дата
18.04.06
17.10.06
27.02.07
08.08.07
07.03.08
НВ (г/л)
90
121
125
125
122
Эр.(10/12/л)
Лейк(10/9/л)
ТВ (10/9/л)
СОЭ мм/ч
4.48
4.59
4.58
4.49
4.62
5.5
6.0
5.9
5.9
7.1
114
214
213
219
234
10
11
10
4
4
Клинический случай
пациент Г.А., 2004 г. р.
За время наблюдения в течение 20 месяцев у пациента с
болезнью Гоше типа 3, получающего ФЗТ в высоких дозах
(120 ед 1 раз в 14 дней) характер клинической картины был
следующим:
ребенок вырос на 16 см, прибавил в весе 6 кг,
при пальпации живот уменьшился в объеме, значительно
сократились размеры селезенки и печени,
нормализовались гематологические показатели,
резко снизился уровень хитотриозидазы до 527,5
нМ/мл/час,
значительно улучшилась УЗ картина (сократились
линейные размеры селезенки и печени, восстановилось
соотношение I сегмента и левой доли печени,
нормализовались допплерографические показатели
портального кровотока, характер сосудистого рисунка
печени стал более выраженным).
Клинический случай
пациент Г.А., 2004 г. р.
Отмечается выраженная положительная динамика со
стороны ЦНС в виде:
исчезновения симптома Грефе,
• нарастания мышечного тонуса,
• улучшения координаторных и двигательных навыков,
• идет активная наработка словарного запаса (более 50
слов).
Регулярное проведение ФЗТ у данного ребенка привело к
постепенному регрессу патологических изменений
пораженных органов и восстановлению их функций.
На фоне терапии отмечено значительное улучшение
показателей физического развития, снижение количества
интеркуррентных заболеваний.
Этапы наблюдения за больными
с болезнью Гоше
Первичное
поликлиническое
звено
ГУ ГНЦ РАМН
Адрес: Новозыковский
проезд, 4а
Тел. 612-09-23
ГУ НЦЗД РАМН
Адрес: Ломоносовский
проспект, 2/62
Тел. 8-499-134-02-76
8-499-134-01-57
МГНЦ РАМН
Адрес:
Москворечье, 1
Тел. 324-20-04
Спасибо за внимание