ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2 МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ з теми: «Гестози » Затверджено на методичній нараді кафедри «_31»_серпня_2015 р., протокол № ____ .Завідувач кафедри з.д.н.т. України д.мед.н., професор _________________________ Зелінський О.О. 2015 Одесский национальный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №2 Гестозы Доктор мед. наук профессор Шаповал Н.В. Гестоз является синдромом, болезнью адаптации, а не самостоятельным заболеванием и развивается в результате неспособности адаптационных систем материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода МОЗ Украины Приказ №676 от 31.12.2004 Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи Ранние гестозы 1. Рвота беременных: Легкая (3-5 раз) - невроз; Средней степени (до 10 раз) - интоксикация; Тяжелая (чрезмерная, до 20 раз) – дистрофия. Лечение: дезинтоксикационная и регидратация 2-2,5л в сутки : р-р Рингер-Локка, изотонич. р-р, реамберин, ксилат, кокарбоксилаза,аскорбин. к-та, вит. В1, В6, В12, альбумин по показаниям. Для лечения и профилактики эндотелиальной дисфункции тивортин 4,2% 100мл в/в и тивортин аспартат per os 5 мл 6 раз в сутки 14 дн. Антигистаминные препараты: Пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин Противорвотные препараты: церукал, метоклопрамид, аминазин, торекан, дроперидол. Гепатопротекторы: эссенциале, карсил, гепадиф Птиализм, гиперсаливация Редкие формы: дерматозы в виде зуда, реже герпетических высыпаний, бронхиальной астмы, тетании беременных, желтуха беременных, острая желтая атрофия печени – прерывание беременности, остеомаляция – остеопатии – симфизит. Артериальная гипертензия – повышение АД до 140 мм рт. ст. и выше или диастолического АД до 90 мм рт. ст и выше при 2 измерениях в покое с интервалом не менее 4 часов или повышение АД 160/110 мм рт. ст одноразово. Классификация (ISSHP) Международное общество с изучения гипертензии у беременных Гипертензионные нарушения у беременных (О10) - Гестационная гипертензия (О13) Транзиторная Хроническая - Преэклампсия / эклампсия Легкая (013) Средней тяжести (О14.0) Тяжелая(О14.1) Еклампсия (О15) Сочетанная преэклампсия (О11) Гипертензия неуточненная (О16) Терминология Хроническая гипертензия – наблюдается до беременности или возникла (впервые выявлена) до 20 нед. беременности. Гестационная гипертензия – что возникла после 20 нед. беременности и не сопровождается протенурией до родов. Преэклампсия – гипертензия, после 20 нед беременности, в сочетании с протенурией. Протеинурия – содержание белка 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или больше,или экскреция белка 0,3г за сутки. Сочетанная преэклампсия – появление протеинурии после 20 нед. беременности на фоне хронической гипертензии. Транзиторная гестационная гипертензия – нормализация АД у женщины, которая перенесла гестационную гипертензию, на протяжении 12 нед. после родов (ретроспективный диагноз). Хроническая гестационная гипертензия – гипертензия, которая возникла после 20 нед. беременности и сохраняется 12 нед. после родов. Эклампсия – приступ судорог у беременной с преэклампсией. Гипертензия неуточненная – гипертензия, выявлена после 20 нед. беременности, при условии отсутствия информации относительно АД до 20 нед. беременности. Преэклампсия / эклампсия Шифр МКБ-10: О13-О15 Классификация : - Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии - Средней тяжести - Тяжелая преэклампсия - Эклампсия - Эклампсия во время беременности - Эклампсия во время родов - Эклампсия в послеродовом периоде - Эклампсия не уточненная по срокам - HELLP – синдром и острый жировой гепатоз - Сочетанная преэклампсия (О11) - Гипертензия неуточненная (О16) Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии Диагноз Диаст. АД мм рт.ст. Протеину рия г/сут Другие признаки Легкая преэклампсия или гестац. гипертензия 90-99 <0,3 - Преэклампси я ср. тяжести 100-109 0,3-5,0 0теки на лице, руках иногда головная боль Тяжелая преэклампсия ≥ 110 >5 Отеки генерализованные, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастрии или/и пр. подреберье, гиперрефлексия, олигурия (<500 мл/сут), тромбоцитопения Эклампсия ≥ 90 ≤ 0,3 Приступ судорог (1 или более) Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии Признаки Легкая преэкламп сия Ср. тяжести Тяжелая Мочевая кта, ммоль/л <0,35 0,35-0,45 >0,45 Мочевина, ммоль/л <4,5 4,5-8 >8 Креатинин , мкмоль/л <75 75-120 >120 или олигурия Тромбоцит ы, х109/л >150 80-150 <80 Легкая преэклампсия 1.Оказание помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии. При сроке до 37 нед. возможно пребывание в дневном стационаре. 2.Лабораторное обследование: общ. ан. мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, определение состояния плода (нестрессовый тест). 3.Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и соли. 4.Роды проводят через естественные родовые пути. Преэклампсия средней тяжести Госпитализация. 1. При сроке 37 нед. и больше плановая госпитализация в стационар II уровня для родоразрешения. 2. При сроке менее 37 нед. прогрессировании преэклампсии или нарушении состояния плода – госпитализация в стационар III уровня. 3. Лабораторное обследование: общ. ан. крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ, АсАТ, группа крови, резус-фактор, общ. ан. мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты (натрий, калий), Ca, Mg, оценка состояния плода. 4. Охранительный режим 5. Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белка, без ограничения соли и воды. 6. Комплекс витаминов и микроэлементов, при необходимости препараты железа. 7. При диаст. АД ≥ 100мм рт. ст.- гипотензивные ( метилдофа- допегит по 0,25- 0,5 г 3-4 раза в сут., макс. доза – 3г в сут., при необходимости дополняют нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сут., макс. доза 100 мг ). 8. До 34 нед. назначают кортикостероиды для профилактики респираторного дистресссиндрома (РДС)- дексаметазон по 6 мг через 12ч. 4раза в течении 2 дней. Динамическое наблюдение за показателями : АД, СБ, общ. ан. мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, кол-во тромбоцитов, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, КТГ, УЗИ, биопрофиль плода, кровоток в ФПК. Родоразрешение 1. Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей и состоянием плода. 2. Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой преэклампсии проводят при появлении одного из признаков:-диаст.АД > 110 мм рт.ст; – головная боль; -нарушение зрения; -боль в эпигастральной области или в правом подреберье;признаки печеночной недостаточности; -олигурия ( <25 мл/час); -тромбоцитопения (< 100х 109/л); признаки ДВС- синдрома; - повышение АлАТ и АсАТ. Тяжелая преэклампсия 1. Госпитализация 2. ОРИТ III уровня – родоразрешение в течении 24 ч. 3. Cito! консультации: терапевта, невропатолога, офтальмолога. 4. Катетеризация периферических вен, для контроля ЦВД- подключичную вену, для контроля почасового диуреза – катетер Фолея. По показаниям – трансназальная катетеризация желудка. Преэклампсия тяжелая Жалобы: Головная боль Ухудшение зрения Боли в правом подреберье Боли в эпигастрии Тошнота, рвота Тяжесть в голове Ухудшения самочувствия, слабость Боли в пояснице, животе (неясной этиологии) Боль за грудиной Заложенность носа, затрудненное носовое дыхание Сонливость, бессонница Возбуждение Полиневралгии Объективные симптомы Гиперемия лица Покашливание Осиплость голоса Плаксивость, эйфория Снижение слуха, запоженность в ушах Заторможенность Цианоз, тахипное Двигательное возбуждение Ознобы Гипертермия Рвота (кофейной гущей) Иктеричность Носовое кровотечене Боль в животе Диспептические явления 5. Лабораторное обследование: общ. ан. крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ, АсАТ, группа крови, резусфактор, общ. ан. мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, электролиты (натрий, калий), магний, кальций, оценка состояния плода. 6. Тщательное динамическое наблюдение. 7. Лечение – до 34 нед.- кортикостероиды – дексаметазон по 6 мг через 12 ч. 4 раза в течении 2 дней. 8. Тактика ведения активная с родоразрешением 24 ч. Антигипертензивная терапия 1. 2. 3. 4. 5. Цель снижения АД – профилактика гипертензивной энцефалопатии, кровоизлияний в мозг. АД снижают до 150/90 – 160/100 мм. рт.ст. не ниже! для сохранения адекватного мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода. Терапию проводят при повышении дастол. давления 110 мм.рт.ст. вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует восстановить ОЦК. Лабеталол – в/в 10 мг, через 10 мин., при отсутствии эффекта (диаст. АД выше 110мм. рт. ст.)- дополнительно еще 20 мг. АД контроль каждые 10 мин., при АД выше 110 мм, вводят 40 мг, затем 80 мг (максимально 300 мг). При отсутствии - нифедипин 5-10 мг под язык. При отсутствии эффекта ч/з 10 мин. еще 5 мг под язык. N.B.! На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к резкой гипотензии. 1. При тяжелой преэклампсии – гидралазин (Апрессин) : 20 мг (1 мл) в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, в/в медленно по 5 мл каждые 10 мин. пока диаст. АД не снизится до 90- 100 мм рт. ст. При необходимости повторно по 5-10 мг каждый час или 12,5 мг в/м каждые 2 часа. 2. Допегит (Метилдофа) применяют реже, поскольку эффект наступает ч/з 4 часа. Дозы 1,0 -3,0 г в сутки как монотерапия или в комбинации с нифедипином 0,5 мг/кг/сут. При недоношенной беременности сут. доза допегита не должна превышать 2,0г это может вызвать мекониальную непроходимость у недоношенных детей. 3. Клофелин (Клонидин) : 0,5-1,0 мл 0,01% в/в или в/м или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день. Магнезиальная терапия 1. Кормагнезин 200, 400 Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диаст. АД >130 мм рт.ст. 2. Цель терапии – поддержка концентрации ионов магния в крови на уровне, необходимом для профилактики судорог. 3. Стартовая доза – 4г сухого вещества (16 мл 25 %-го рра сульфата магния) в/в шприцом очень медленно в течении 15 мин. (при эклампсии- в течении 5 мин.). В физ. р-р 34 мл вводят 4г магния сульфата ( 16 мл 25%-го р-ра). 4. Поддерживающуя терапию стандартно начинают с 1г сухого вещества сульфата магния в час. 5. Кол-во жидкости, что вводится составляет от 75 до 125 мл/час и не должна превышать 2500-3000 мл/сут.( 35 мл/кг) с учетом выпитой жидкости. 6. Признаки передозировки сульфата магнию: снижение частоты дыхания до 14 и ниже за минуту, угнетение коленных рефлексов, снижение диуреза, развитие AV-блокады. Антидот: глюконат кальцию 10%-10мл в/в. 7. Магнезиальную терапию проводят 24-48 часов после родов, вместе с симптоматической терапией. 8. Противопоказания к магнезиальной терапии: -гипокальциемия, - угнетение дыхательного центра, -артериальная гипотензия, кахексия. Инфузионная терапия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Условием является строгий контроль объема введенной, выпитой жидкости и диурез (не менее 60 мл/час). Общий объем жидкости в среднем 30-35 мл/час. Скорость введения не должна превышать 85 мл/час. Препараты выбора р-р Рингера, NaCl 0,9%. Для восстановления ОЦК р-р ГЭК 6% или 10%. ГЭК вводят вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1. Свежезамороженная плазма (белок плазмы <55г/л), альбумин 10-20% с кристаллоидами 1:1. Не используют гипоосмолярные р-ры- 5% и 10% глюкозу, а также их смеси с электролитами, поскольку они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозге матери, ухудшают неврологический прогноз при эклампсии. Введение глюкозы только по абсолютным показаниям: гипогликемия, гипернатриэмия, гипертоническая дегидратация. Эклампсия 1.О высоком риске развития эклампсии свидетельствуют: сильная головная боль диастол. АД >120 мм рт. ст. тошнота рвота нарушения зрения боль в правом подреберье и/или эпигастральной области Клиника Судорожные подергивания (фибриллярные) 30 сек Тоническая фаза 30 сек Клоническая фаза 1-2 мин Кома 10-30 мин Помощь Приступ: Уложить на бок Очистить дыхательные пути Для купирования приступа ввести: в/в промедол 2% - 1,0-2,0; дроперидол 0,5%- 2,0-3,0; диазепам (седуксен) – 2,0; пипольфен 2,5% - 1,0. 3. Задачи интенсивной терапии после купирования судорог: профилактика повторных судорог устранение гипоксии и ацидоза профилактика аспирационного синдрома ургентное родоразрешение 4. Первая помощь при развитии приступа эклампсии: лечение при приступе судорог начинают на месте госпитализация беременной в ОРИТ в случае развития апное начинают принудительную вентиляцию с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха в случае повторного приступа вводят мышечные релаксанты и пероводят на ИВЛ параллельно производят катетеризацию периферической вены и вводят (сульфат магния-болюс 4г. в течение 5 мин в/в или диазепам –10 мг в/в или тиопентал натрия – 450-500 мг, в течение 3 мин), при диаст. АД>110 мм рт.ст – антигипертензивная терапия, катетеризация мочевого пузыря. N.B.! Не используют кетамин! Ургентное родоразрешение. Наблюдение после выписки из стационара патронаж на дому консультация профильных специалистов комплексное обследование через 6 нед. после родов При лечении гипотензивными препаратами после выписки осмотр еженедельно с контролем уровня протеинурии и креатенина в плазме крови При сохранении гипертензии на протяжении 3-х нед. после родов госпитализация в тер.стационар. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенной ср. степени, тяжелой преэклампсии и эклампсии – 1год. Объем и сроки обследования: ОАМ – через 1, 3, 6, 9, 12 мес. после родов ОАК – через 1, 3 мес. после родов Офтальмоскопия - через 1, 3, 12 мес. после родов ЭКГ – через 1 мес., в дальнейшем по назначению терапевта Измерение АД при каждом посещении врача. HELLP – синдром H – hemolysis –микроангиопатическая гемолитическая анемия EL – elevated liver ferments – повышенная концентрация ферментов печени в плазме крови LP – low platelet guantity – снижение уровня тромбоцитов Частота на фоне ПГ в перинатальных центрах 1:150 300 родов Нетипичные формы синдрома ELLP – повышение уровня ферментов в крови, тромбоцитопения без анемии HLP – анемия и тромбоцитопения Этапы развития HELLP-синдрома Основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах преэклампсии: Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия Образование микротромбов с последующим фибринолизом Для HELLP – синдрома характерно Быстрое течение, устойчивость к проводимой терапии, тяжелые осложнения. Клиника: Боли в эпигастрии Гипертензия Острая почечно-печеночная недостаточность Симптомы HELLP-синдрома Симптомы Проявления Специфические Гемолиз, увеличение печеночных ферментов, тромбоцитопения Неспецифические Недомогание, головная боль, утомление, тошнота, рвота, боли в животе, правом подреберье Характерные Рвота с примесью крови, желтуха, судороги, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, кома Осложнения ДВС – синдром, ПОНРП, острая почечная недостаточность, отек легких, внутричерепное кровоизлияние, субкапсулярные гематомы и разрывы печени, отслойка сетчатки. МС – 30% Лабораторная диагностика: Общий анализ крови и мочи АД, ЧСС, пульсоксиметрия ЭКГ Биохимический анализ ( бирубин, холестерин,трансаминазы,АлАТ, АсАТ, белковые фракции,бета-липопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина) УЗИ брюшной полости Выявление вирусных маркеров гепатитов ЭЭГ Гемостазиограмма Почасовый диурез D – димер ранний тест доклинической д-ки HELLP - синдрома Дифференциальная д-ка С тяжелой преэклампсией ДВС- синдромом другой этиологии Вирусными гепатитами и др. формами гепатозов Гемолитической анемией Хроническим гепато-холециститом ОЖДП Тромботическо тромбоцитопенической пурпорой Гемолитико-уремическим синдромом Ошибочные диагнозы Холецистит Гастрит Гепатит Гемолитико-уремический синдром Тромбоцитопеническая пурпура Необходима консультация: инфекциониста- гепатолога,терапевта,хирурга, врача интенсивной терапии. NB! При постановке диагноза ОЖДП или HELLP- синдрома показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales.