2013 рус Н.М. ЭГЗ и беременность

Ведение беременных
с ЭГЗ
Conduction of pregnant women
with EGD
Профессор Магзумова Н.М.
Conduction of pregnant women
with EGD
 Anemia (IDA)
 Kidney disease. Urinary tract
infections (UTI)
 Diseases of the heart and blood
vessels
 Diabetes mellitus
 Hepatopathy(hepatit, hepatocirrhosis)
 Difficulty in Breathing.
АНЕМИЯ
Anemia (IDA)
В структуре материнской
смертности
в РУз ЭГЗ занимают 14,9%.
Из 100% МС - ЭГЗ имели
место у 92,8% женщин
ЖДА – 45,3%
Классификация анемии
(ВОЗ 1991):
 Средней степени- Hb – 10,9-7,0 (г/100 мл)

Эритр.- 3,9-2,5х1012/л
Ht – 24-37 (PCV,%)
 Тяжелой степени – Hb – 6,9-4,0


Эритр.- 2,5-1,5х1012/л
Ht – 13 -23%
 Крайне тяжелой степени – Hb < 4,7


Эритр.- < 1,5х1012/л
Ht < 13 %
Classification
 Physiologic
 Pathologic:
a. Deficiency: Iron, Folic A., Vitamin B12
b. Hemorrhagic: Hookworm (анкилостома)
c. Hereditary: Thalassemia, Sickle, H. Hemolytic
Anemia
d. Bone Marrow Insufficiency: Aplastic Anemia
e. Infections: Malaria, TB
f. Chronic Renal Diseases or Neoplasm.
Criteria for Physiologic Anemia
 Hb: 10gm%
 RBC: 3.2 million/mm3
 PCV: 30%
 Peripheral smear showing normal
morphology of RBC with central pallor
ЖДА среди умерших матерей
по степени тяжести
IV
20%
II
20%
НВ 90-71 г/л
НВ 70-51г/л
III
60%
НВ 50г/л и
ниже
При физиологически протекающей
беременности к 28-30-недельному сроку
развивается анемия.
 Ht с 0,40 - 0,32
 Эритроциты уменьшаются с 4,0 х 1012 /л до 3,5 х 1012 /л
 Hb с 140 - 110г/л (I - III триместр)
 Подобные изменения картины красной крови,не
отражаются на состоянии и самочувствии
беременной.
 При Истинной анемии беременных наблюдается
типичная клиническая картина и влияние на течение
беременности и родов.
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И
РОДОВ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Преэклампсия
35 - 48%
ПОНРП
15%
Преждевременные роды
11 – 42 %
Слабость родовой деятельности
10 – 15 %
ФПН, асфиксия плода и новорожденного 60%
Гипотонические кровотечения в родах
20 %
Коагулопатические кровотечения
5 - 8%
Гнойно-септические заболевания
в послеродовом периоде
16 %
Гипогалактия
40 %
The group of risk for anemia:
 Pregnant women older than 35









years
With a history of 4 or more
births
EGD
Miscarriage
Bleeding in childbirth in history
Anemia in the previous birth
With complications of the
pregnancy
Chronic infectious diseases
pregnant women with
Hb less than 12 g / l
 Беременные старше 35 лет
 имеющие в анамнезе 4 и более








родов
ЭГЗ
самопроизвольные
выкидыши
ПОНРП
кровотечения в родах в
анамнезе
анемия в предыдущих родах
осложнения данной
беременности
хронические инфекционные
заболевания
беременные с Нв меньше 12
г/л
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ
АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ
• Алиментарная
• ЭГЗ (заболевания почек, ЛОР, ревматизм, ССЗ)
• Постгеморрагическая (частые роды, аборты,
меноррагии, геморрой, носовые и др.)
• Инфекции (ВИЧ, токсоплазмоз, бруцеллез, и др.)
• Врожденный дефицит железа
• Глистные инвазии
• Экологические и производственные факторы
Профилактика
 Диета
 Определение Нb
 Своевременное лечение анемии
 Контроль малярии
 Исследование на паразитов и глистную инвазию
 WHO рекомендует:
 60 мг железосодержащий препарат
 (1тх2р) + 0,5 мг Фолиевая кислота
 90 дней
Лечение анемии
I-степень
 Диета
 Препараты железа ежемесячно по 10 дней
 Лечение ФПН
II- степень
 Диета
 Консультация гематолога
 Препараты железа - 2-3 мес
При анемии тяжелой и кране тяжелой
степени лечение в условиях стационара.
Treatment
 Prophylactic: Supplement Fe – 60 mg
elemental Fe with Folic Acid
 Curative:
200mg FeSo4 3 times daily till
Hb level becomes normal, then
maintenance dose of 1 tab for 100 days
ТЕРАПИЯ ЖДА У
БЕРЕМЕННЫХ
 Предпочтительно назначение препаратов железа
для перорального приема
 Лечение ЖДА не должно прекращаться после
нормализации уровня гемоглобина
 Необходимо продолжение лечения препаратами
железа еще в течение 2-6 месяцев для
восполнения запасов железа
Противопоказания к беременности
Contraindications to pregnancy
 ЖДА хроническая 3 степени
 Гемолитическая анемия
 Гипо- и аплазия костного мозга
 Лейкоз
 Болезнь Верльгофа с частыми обострениями
 IDA chronic grade 3
 Hemolytic anemia
 Hypo- and aplasia of bone marrow
 Leukosis
 Verlgofs disease with frequent exacerbations
ИНФЕКЦИЯ
МОЧЕВОГО
ТРАКТА
Kidney disease.
Urinary tract infections
(UTI)
Заболевания почек – 15,3%
представляет собой воспалительную
реакцию уротелия на вторжение
бактерий, что обычно проявляется
пиурией и бактериурией.
Локализация ИМТ
Классификация пиелонефритов
Острый
Первичный
Вторичный
Острый
Хронический
Гнойный
Апостематозный нефрит
Некротический
папиллит
Карбункул
Фаза
активного
воспаления
Абсцесс почки
Фаза
латентного
воспаления
Фаза
ремиссии
Сморшивание почки или
пионефроз
Возможные источники
лейкоцитурии
 Органы мочеполовой системы (ИМТ)
 Влагалищные выделения у женщин
 Грязная посуда, в которую
произведен сбор мочи
ЭТИОЛОГИЯ.
E.coli - 70-95%
Staphylococcus saprophyticus - 5%
Бактерии семейства
Enterobacteriaceae:
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
редко является причиной
ПУТИ
ИНФИЦИРОВАНИЯ
 Восходящий путь
 E.Coli
Enterobacterioceae
 Гематогенный путь
 Staphilococcus aureus, Candida
spp, Salmonella spp,
Mycobacterium tuberculosis
 редко-тяжелая инфекция
 Лимфатический путь
кишечника и
ретроперитонеальные
абсцессы
Если инфекция повторяется два и более раза:
• бак. посев мочи
•чувствительность флоры к антибиотикам
• лечить наиболее подходящими антибиотиками;
Наиболее эффективный подход к ведению
больных с рецидивирующей инфекцией
•предупреждение рецидива путем назначения АБ на
ночь в течение длительного периода времени, в
профилактически низкой дозе
- до окончания беременности и 2 недели в
послеродовом периоде. Назначьте:
ампициллин/сульбактам 375 мг
Выделяют 3 степени риска
пиелонефрита:
1 - ст - неосложненный гестационный
пиелонефрит
2 – ст - П до беременности
3 - ст - П и гипертензия;
П и азотемия;
П и единственная почка
Contraindications to pregnancy
in kidney diseases
•3 степень риска
пиелонефрита
 3 degree of risk
•Гипертоническая и
смешанная форма
хронического
гломерулонефрита
Hypertensive a
mixed form of
chronic
glomerulonephritis
•МКБ с признаками
почечной
недостаточности
Urolithiasis with
renal insufficiency
of pyelonephritis
Ведение беременности c
ИМТ в поликлинике
 1-ая госпитализация до 12 нед.
Цель: обследование и решение вопроса о
пролонгировании беременности
 2-ая госпитализация в 24-28нед.
Цель: обследование и профилактическое
лечение
 3-я госпитализация в 38 нед.
Цель: дородовая подготовка
Лечение в условиях
поликлиника
 Диета
 Ан мочи
 Фитотерапия (пол-пола, почечный чай и др.)
 Антибактериальная терапия – при бактериурии
 Нитрофураны с 20 недель
 Лечение ФПН.
Сердечно-сосудистые заболевания и
беременность
Diseases of the heart and blood vessels

9,1%
Физиологические изменения
в ССС
Увеличивается МОС
Повышается работа левого желудочка
Возрастает ОЦК на 30-50%
Увеличивается объем внеклеточной
жидкости
 Увеличение ЧСС до 88 в 1мин.
 Возрастает влияние регионарного
кровообращения на МОС
 Расширяются коронарные
периферические сосуды




The New York Heart Association (NYHA) Grading of
functional capacity of the heart:
CLASS I
No functional limitation of
activity
Symptoms with extra
ordinary physical
work.
CLASS II
Mild limitation of physical
activity.
CLASS
III
Marked limitation of
physical activity
Symptoms with
ordinary physical
work
Symptoms with less
than ordinary
physical work
CLASS
IV
Severe limitation of
physical activity
Symptoms at rest
Mortality associated with specific cardiac lesions;
1. Low risk of maternal mortality (less than 1%).
(a) Septal defects.
(b) NYHA classes I and II.
(c) Patent ductus arteriosus.
(d) Pulmonary / tricuspid lesions.
2. Moderate risk of maternal mortality (5-15%).
(a) NYHA classes III and IV mitral stenosis.
(b) Aortic stenosis.
(c) Marfan’s syndrome with normal aorta.
(d) Uncomplicated coarctation of aorta.
(e) Past history of myocardial infarction.
3. High risk of maternal mortality (25-50%).
(a) Eissenmenger’s syndrome.
(b) Pulmonary hypertension.
(c) Marfan’s syndrome with abnormal aortic root.
(d) Peripartum cardiomyopathy.
Абсолютные
противопоказания
 Активно текущий ревмокардит
 Первичный или рецидив. ревмокардит в течении
последних 12 мес.
 Митр. стеноз с НК и активацией ревматизма
 Другие «чистые», комбинированные и сложные пороки
сердца с НК I или с явлениями ЛГ
 Поражение миокарда с НК I, мерцательной аритмией и
явлениями ССН, экстрасистолией, с блокадой I-II ст.
 Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с НК.
Противопоказания
при ВПС:
 Стеноз аорты
 Коарктация аорты 2-3 ст
 Цианотичные формы пороков /тетрада и пептада
Фалло и т.д./
 Стеноз ЛА
 Пролапс митрального клапана с регургитацией
 Сложные нарушения ритма.
 Все врожденные пороки с НКIIA, IIБ, III ст.
Ведение беременности
в поликлинике
 1-ая госпитализация до 12 нед.
Цель: уточнение диагноза, решения вопроса о
пролонгировании беременности
 2-ая госпитализация в 26-32 нед.
Цель: проведение повторного обследования, оценка
состояния плода и антирецидивная терапия
 3-я госпитализация в 36-38 недель.
Цель: дородовая подготовка, коррекция выявленных
нарушений в системе мать-плацента-плод, выбор метода
и срока родоразрешения.
Сахарный диабет и
беременность
СД
встречается в 1 случае на 300 беременных
Diabetes mellitus
СД
 СД – WHO –эпидемия неинфекционного заболевания
 2010 г - 235млн. 0,5% родов (5% ранее)
Во время беременности:
Преэклампсия - 60-70%
ПН - 100%,
Преждевременные роды – 25- 60%
Многоводие – 70%
Перинатальная смертность – 20-30%(при рац тактике – 23%)
 Диабетическая фетопатия – 44-83%.






Частота СД (WHO 1998)
 N уровень сахара 3 – 5 ммоль/л.
 Увеличение больных CД отмечено во всем
мире
 Больных СД насчитывается более 100 млн.
 Сосудистые осложнения при СД
варьирует в пределах 68-91%
Факторы риска развития
СД

ОАА – недонашивание, преждевременные
роды с макросомией, перинатальная
смертность, масса плода 4500 и более.
 Неблагоприятный генетический анамнез по
СД - ожирение, глюкозурия, заболевания
почек, НМЦ и чадородной функций.
Классификация
СД I типа ИЗСД :
а) аутоиммунный;
б) идиопатический;
СД II типа ИНСД:
а) гестационный диабет;
б) другие виды диабета:
генетические дефекты в
клеточной системы.
Ведения беременности
показания к прерыванию
беременности
 1) СД у обоих родителей;
2) СД инсулинрезистентный и склонный к кетоацидозу;
3) СД осложненный: микроангиопатией, ретинопатией;
нефросклерозом, артериальной гипертензией,
азотемией;
4) сочетание СД с Tbc;
5) СД с Rh (-) кровью;
6)Сочетание СД с заболеванием ССС с НК и активным
ревматизмом.
 7)При наличии у больной СД детей с врожденными
пороками развития или больных СД.
Стандартный глюкозотолерантный тест
 При нарушенной толерантности к глюкозе:

- Натощак - 5 ммоль\л
- Ч/з час - 9,4 ммоль\л
- Ч/з 2 часа - 7,7 ммоль\л
• При явном СД:
• - Натощак - 7 ммоль\л
- Ч/з 2 часа - 11 ммоль\л
Группы риска по развитию
диабета:
 1) недоношенные беременности;
 2) преждевременные роды крупным плодом;
 3) перинатальная гибель плода;
 4) фетопатии;
5) рождение детей с массой больше 4000 гр.;
 6) преэклампсия;
 7) многоводие в анамнезе;
8) отягощенная наследственность по СД;
9) ожирение;
10) гликозурия, кандидозный кольпит
Стадии
 I стадия – до 12 недель в I триместре беременности
снижается уровень глюкозы (гипогликемия);
 II стадия – с 12 до 32 недели беременности повышается
уровень глюкозы в крови (гипергликемия);
 III стадия – с 32 и до родов происходит снижение
глюкозы (гипогликемия);
 IV стадия – в родах повышается уровень глюкозы
(гипергликемия).
Сроки госпитализации беременных с СД
 I госпитализация: до 12 недель беременности –
полное обследование, подбор доз инсулина, решение
вопроса о возможности прерывания беременности,
консультация эндокринолога.
 II госпитализация: 20 -24 недели беременности,
обследование, регулируются дозы инсулина.
Назначаются ангиопротекторы, витамины.
 III госпитализация: 32 -34 недели беременности –
полное клиническое обследование, снижаются дозы
инсулина.
С этого момента женщина находится в ОПБ и решается
вопрос о родоразрешении.
Показания к
операции
КС:
1) Сосудистые осложнения СД, прогрессирующие
во время беременности;
2) СД со склонностью к кетоацидозу,
3) Развившийся тяжелая преэкламсия
4) Явления нейроретинопатии,
5) Явления интеркапиллярного гломерулосклероза,
6) ОПН.
Лечение.
 1) диетотерапия
 2) инсулинотерапия
I триместр беременности - суточная доза 0,5
Ед/кг веса
 II-III триместр беременности - суточная доза
0,7 Ед/кг
 3) витаминотерапия
Заболевания печени и
беременность
Hepatopathy
(hepatit,epatocirrhosis)
заболевания
печени
–1– 2%
Заболевания печени и
беременность
Не связанные с беременностью:
 Острый вирусный гепатит (WHO - А, В,С, Д, Е)
 Хронический гепатит
 Цирроз печени
 Доброкачественная билирубинемия
Связанные с беременностью:
 Синдром Шихана (острая жировая дистрофия
печени)
 HELLP- синдром
 Холестаз беременных.
 Liver Disease Unique to Pregnancy
Acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome ,Intrahepatic cholestasis of
pregnancy, Hyperemesis gravidarum
 Liver Disease preexisting disease exacerbated by pregnancy
Chronic viral hepatitis B and C,Herpes simplex virus hepatitis
Acute hepatitis A, B, C,Cytomegalovirus hepatitis
Alcohol and pregnancy,Gallstone disease
 Liver Disease Coincidental with Pregnancy
Hepatitis: Herpes simplex virus hepatitis, Acute hepatitis A, B, and C,
Cytomegalovirus hepatitis, Alcohol and pregnancy, Gallstone disease
Заболевания печени
и беременность
ВГА: ↑АLT (300 ед), АST
 Прерывание беременности в 2 раза выше;
 Не влияет на роды;
 Гипоксия плода;
 ВГА противопоказаний к КС нет;
 В послеродовом периоде риск воспалительных
заболеваний высок.
Профилактика:
 Общие гигиенические мероприятия;
 γ-глобулин 3-5 мл 1 раз при наличии контакта.
Гепатиты
ВГВ: ↑АLT, АST, билирубин, HBsAg ↓ПТИ (50%)
ВГС,D,F,G
 Ранний токсикоз (35%)
 Преждевременные роды (35%).
 Преэклампсия (22%)
 Гипоксия плода
 ВГВ в остром периоде возможно кровотечение в
послеродовом периоде.
Профилактика во время беременности:
 Скрининг HBsAg – 8 и 32 недели беременности;
 Госпитализация
 Вакцинация новорожденных – 1,2 и 12 мес.

Течение вирусного гепатита
во время беременности




Легкое
Средне-тяжелое
Тяжелое
Крайне тяжелое
Лечение
 В условиях стационара.
 Диета, прием жидкости в большом количестве(2-3л).
 При средне-тяжелой степени в вену 5-10% глюкоза.
 При тяжелой степени общее лечение в зависимости
от коагулограммы - гепарин, контрикал и введение
жидкости до 2 л.
 Профилактика прерывания беременности.
Contraindications to pregnancy
 Hepatic failure and decompensation;
 Portal hypertension (ascites, varicose veins of
esophagus);
 High active hepatitis;
Difficulty in Breathing
PROBABLE DIAGNOSIS
Severe anemia
Heart failure (anemia, cardiac disease)
Pneumonia
Bronchial asthma
Pulmonary edema associated with preeclampsia
Management:
Ps, А/Д, tºC, respiratory rate
Lay the woman on the left side
Intravenously fluid transfusion
4-6 l/min О2
Hb-testing
Difficulty in Breathing
Затрудненное дыхание
 Тяжелая анемия
 Сердечная недостаточность (анемия,
заболевания сердца)
 Пневмония
 Бронхиальная астма
 Отек легких, связанный с преэклампсией
Тяжелая анемия
Severe anemia
Клиника:
 Затрудненное дыхание
 Бледность конъюктивы, языка, ногтевых фаланг
и/или ладоней
 Гемоглобин 7 г/л и менее
 Гематокрит 20% и менее
 +Сонливость, быстрая утомляемость, плоские
или вогнутые ногти
Лечение:
 Гемотрансфузия эритроцитарной массы
 Фуросемид 40мг после гемотрансфузии
Сердечная недостаточность вследствие
анемии
Heart failure due to anemia
 Симптомы и признаки тяжелой анемии
 +Отеки, кашель, хрипы, отек нижних конечностей,
увеличенная печень, набухание шейных вен.
Лечение:
 Гемотрансфузия эр.массы
 Фуросемид 40мг после гемотрансфузии
Сердечная недостаточность вследствие
заболевания сердца
Heart failure due heart disease
Клиника:
 Затрудненное дыхание
 Диастолические шумы и/или грубый систолический шум с
прощупываемым дрожанием
 +нарушение ритма сердца, увеличенное сердце, печень, цианоз, кашель,
отек нижних конечностей, набухание шейных вен
Лечение:




Морфин 10 мг в/м однократно
Фуросемид 40мг в/в, повторно по необходимости
Дигоксин 0,5 мг в/м однократно
или нитроглицерин 0,3мг под язык повторить ч/з 15 мин при
необходимости
Во время родов:
 Уложите женщину на левый бок
 Ограничение переливания жидкости
 Адекватная аналгезия
Пневмония
Pneumonia
Клиника:





Затрудненное дыхание
Высокая температура
Кашель с мокротой
Боль в груди
+Уплотнение легочной ткани, осиплость голоса, частое
дыхание, хрипы/свисты
Тактика:





R-графия грудной клетки
Эритромицин 500мг Х4 раз – 7 дней
Ингаляция О2
Tbc – скрининг
Бронхиальная астма
Bronchial asthma
Клиника:
 Затрудненное дыхание
 Шумное дыхание
 +кашель с мокротой, хрипы/свисты
Тактика:
 При бронхоспазме – сальбутамол 4 мг каждые 4часа или 250
мкг аэрозоль каждые 15 мин – 3 дозы
 Гидрокортизон в/в 2 мг/кг каждые 4 часа
 При инфекции (бронхит) – ампициллин 2г в/в каждые 6 часов.

Отек легких, связанный с
преэклампсией
Pulmonary edema associated with
preeclampsia
Клиника:
 Затрудненное дыхание
 Гипертензия
 Протеинурия
 +Хрипы, кашель с пенистой
мокротой
Conduction of pregnant women with
EGD
 Anemia (IDA)
 Kidney disease. Urinary tract infections
(UTI)
 Diseases of the heart and blood vessels
 Diabetes mellitus
 Hepatopathy(hepatit, hepatocirrhosis)
 Difficulty in Breathing
!
The more we study
The less we know
ЭГЗ при беременности
 Анемия (ЖДА)
 Заболевания почек (ИМТ, гломерулонефрит и




др.)
ССЗ (приобретенные и врожденные пороки
сердца, ГБ)
Сахарный диабет
Заболевания печени (гепатиты, цирроз)
Затрудненное дыхание
!
Thank you for attention
Противопоказания к
пролонгированию
беременности
I.Относительные
противопоказания.
 Латентно текущий ревмокардит
 Первичный или рецидив. ревмокардит в течение 1-2 лет.
 Митр. стеноз с НК 1 ст.
 Резко выраженные «чистые», сочетанные и сложные
пороки сердца без НК или с НК
 Поражение миокарда с приступами пароксизмальной
тахикардии, с полной блокадой и частотой ритма не реже 40 в мин.
Хронический гепатит
 Хронический гепатит(ХГ) – развивается после
инфекционного гепатита, более 6 мес диффузное
воспаление.
 ХГ 67-70% вирусной этиологиии.

Классификация:




Хронический неактивный гепатит;
Хронический персистирующий гепатит;
Хронический активный гепатит;
Аутоиммунный гепатит;






Liver Disease preexisting disease exacerbated by pregnancy
Chronic viral hepatitis B and C
Herpes simplex virus hepatitis
Acute hepatitis A, B, C
Cytomegalovirus hepatitis
Alcohol and pregnancy
Gallstone disease
Liver Disease Coincidental with Pregnancy

Hepatitis
1.
2.
3.


Herpes simplex virus hepatitis
Acute hepatitis A, B, and C
Cytomegalovirus hepatitis
Alcohol and pregnancy
Gallstone disease