Óçáåêñêàÿ Ìåäèêî-Ïåäàãîãè÷åñêàÿ Àññîöèàöèÿ

Современные подходы к
диагностике и ведению
больных с ИППП
Д.м.н. Магзумова Н.М.
Актуальность









Высокая контагиозность
Широкое распространение
Тенденция к росту
Частое бессимптомное течение
Снижение фертильности
Развитие иммунодепрессии
Частые рецидивы и реинфекция
Высокая перинатальная смертность
Доказанная онкогенность (вирусные
инфекции).
Факторы риска, способствующие
распространению ИППП






Сексуальное поведение (раннее начало
половой жизни, большое количество партнеров,
частые беспорядочные половые контакты,
аборты)
Возраст (первый пик заболеваемости–подростки,
начинающие раннюю половую жизнь, второй- 40летние)
Наличие партнеров, имеющие контакты с
женщиной, болеющей раком ш/м,
аногенитальными кандиломами
Курение, алкоголь.
Эндометриоз. Беременность
Внутренние факторы (авитаминоз, изменение
иммунного статуса)
Факторы, способствующие
распространению инфекции :



Внутриматочные манипуляции (ГСГ,
abrasio cavi uteri, зондирование,
гистероскопия)
Аборт (исскуственный,
самопроизвольный)
ВМС
Источники инфекции




У женщин – канал шейки матки
У мужчин – мочеполовой тракт
У беременных – амниотическая
жидкость
Кровь.
Пути распространения инфекции
Проникновение инфекционного агента в
верхние отделы половых органов
происходит с помощью:




Сперматозоидов (аэробы, анаэробы,
хламидии, микоплазмы, Gn)
Трихоманад (E.Coli)
Пассивное распространение
микроорганизмов (сокращение матки,
труб)
Гематогенный, лимфогенные пути
Пути инфицирования инфекции
Половой (основной)
 Трансплацентарный
ВПГ-1, ЦМВ, хламидии, микоплазмы
 При прохождении родовых путей
Герпес,ЦМВ,папилломовирус
 Бытовой путь
Хламидии, микоплазмы, папилломовирус
 Через инструменты
Микоплазмы, папилломовирус

Пути распространения инфекции
ВОЗ (2000г)





ВЗОТ обусловлено:
Хламидии – 30%
Гонорея – 40-50%
Микоуреаплазменная инфекция – 1220%
Ежегодно 80 млн случаев УХ
ХЛАМИДИОЗ




Сhlamydia trachomatis –
грамотрицательный кокк, внутриклеточный
паразит.
Хламидиоз обитает только внутри живой
клетки, подобно вирусу, однако по своему
строению напоминает бактерии.
Основная форма - элементарные и
ретикулярные тельца
Основная локализация – цилиндрический
эпителий
Chlamidia trachomatis
Классификация урогенитальной
хламидийной инфекции (ВОЗ)





ХИ нижних отделов мочеполового
тракта (уретрит, парауретрит, бартолинит,
вульвовагинит, цервицит, эрозия ш/м);
ХИ органов малого таза и других
мочеполовых органов (у женщин -ВЗОМТ,
у мужчин – эпидидимит, орхит, простатит);
Хламидийная инфекция аноректальной
области;
Хламидийный фарингит;
ХИ другой локализации.
ХЛАМИДИОЗ
•Течение болезни часто бессимптомное(75%)
•Иногда дизурия
•Хламидийное воспаление труб
•Пузырьки, язвочки в нижнем отделе ПО
•Скудные слизисто-гнойные выделения
•Диспареуния и тазовые боли
•Посткоитальные и межменструальные
кровотечения
•Внегенитальные поражения:
•
Отдаленные последствия:




Хламидии могут существовать в организме в
течении длительного времени
Развивается ВЗОМТ, бесплодие, внематочная
беременность; хронические тазовые боли,
диспареуния;
Хламидии играют роль в развитии фоновых
предраковых состояний ш/м;
Хламидии могут быть причиной акушерской
патологии (СЗРП, невынашивание)
ЛЕЧЕНИЕ Хламидоза :
Антибактериальная терапия:
 Сумамед 1,0 однократно(per os) или
доксициклин 1 приём 300мг, затем 100мг 2 раза 5-7 дней
или
ровамицин 3 млн 3 раза 10 дней или
Далацин Ц 300-450 мг 4 раза в сутки, 12 дней или
Эритромицин 500 мг 4 раза – 7 дней.
При хронических и осложненных формах –
3 нед.(для перекрытия 5-7 циклов развития паразитов)
 Применение иммунотерапии,
энзимотерапии обязательно
 Местно – мирамистин, эритромициновая,
тетрациклиновая мази.
Микоплазмоз (Mycoplasma)
Известно около 100 видов
микоплазм
 Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium –
микоплазмоз урогенитального
тракта
 В семейство входит
Ureaplasma urealyticum)

Уреаплазма
МИКОПЛАЗМЫ вызывают:
У
женщин : уретриты,
вагиниты, цервициты, ВЗОМТ,
Бактериальный вагиноз,
бесплодие;
У мужчин : уретриты,
хронический простатит,
бесплодие;
У новорожденного:
пневмонии, септицемия,
коньюктивит.
ЛЕЧЕНИЕ микоплазмозов




АБ терапия – 7-10 дней
Иммунотерапия (циклоферон, неовир,
иммуномодулин, Т-активин)
Наиболее эффективны препараты
тетрациклинового ряда (доксоциклин),
макролиды (Ровамицин, Макропен,
Вильпрофен, Рулид, Эритромицин),
хинолоны (таревид, абактал)
Местно – далацин 2% вагинальный крем.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ



Обильные жидкие
выделения
Запах,
напоминающий
запах несвежей
рыбы
Выделения белого
или
серого цвета
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Вагинальные инфекции
невоспалительного
характера, возбудитель Gardnerella vaginalis

Стандартная терапия :
Метронидазол
Ключевые клетки
Gardnerella vaginalis – мелкие
грамотрицательные неподвижные
полиморфные бактерии
Гарднереллёз выявляют
приблизительно в 25% случаев
всех инфекционных
вульвовагинитов
ДИАГНОСТИКА
Исследование нативного
мазка(ключевые клетки)
«аминный тест»(10% КОНрыбный запах)
Gardnerella vaginalis вызывает:



У женщин: уретрит, вагинит,
сальпингит, бесплодие.
У мужчин: уретрит, хронический
простатит, бесплодие.
У новорожденного: пневмонии,
недоношенность, низкая масса тела.
ЛЕЧЕНИЕ бактериального вагиноза




Основное средство – метронидазол 500мг х2р
-7 дней или однократно 2г. тинидазол 2г,
фазижин 4 табл одномоментно.
При резистентных формах –тиберал,
наксоджин, фазижин 500 мг утр и веч 7
дней, секнидазол;
Местное лечение –вагинально далацин 2%
– крем, клион-Д, метронидазол;
При рецидивирующем течении
солкотриховак 0,5 мг в/м 3 инъекции в 2
нед, затем через год 0,5 мл однократно.
ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ –
ВПГ (Herpes viridae)



ВПГ-1 Herpes simlex
ВПГ-2 Herpes genitalis
ВЧГ -5 Cytomegalovirus
Herpes Simplex
Генитальный герпес.
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЧАСТОТЫ ОБОСТРЕНИЙ
РАЗЛИЧАЮТ:



ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ (РЕМИССИИ ОТ НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ ДО 6
НЕДЕЛЬ)
СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ (РЕМИССИИ 2-3 МЕСЯЦА)
ЛЕГКОЕ (РЕМИССИИ НЕ МЕНЕЕ 4 МЕСЯЦЕВ)
СТАДИИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:



1 СТАДИЯ - ПОРАЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ
2 СТАДИЯ - ПОРАЖЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ
3 СТАДИЯ - МАТКИ И ОБЛАСТИ ПРИДАТКОВ
Скрытые формы герпетической инфекции
и генитальный герпес в анамнезе






Преждевременные роды – 80%
Вторичное бесплодие – 60%
Неразвивающаяся беременность и
невынашивание беременности – 20%
Внутриутробное инфицирование и
неонатальная летальность – 20%
Атипичные пневмонии на 1 году жизни – 30%
Синдром дыхательных растройств – 12%.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Типичная форма


ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - 3-9 ДНЕЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
- ЗУД И ЖЖЕНИЕ В ОБЛАСТИ ГЕНИТАЛИЙ
- БОЛИ И ПАРЕСТЕЗИИ В ОБЛАСТИ ГЕНИТАЛИЙ
- ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ВЫСЫПАНИЯ НА СЛИЗИСТЫХ
ОБОЛОЧКАХ ПОЛОВЫХ ГУБ, ПРОМЕЖНОСТИ,
ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Атипичная форма





Стойкий зуд и жжение вульвы и влагалища
Кольпиты не поддающиеся традиционной
антибактериальной терапии
Рецидивирующие эрозии и лейкоплакии
шейки матки
Привычное невынашивание беременности
Стойкий вегетативный тазовый ганглионеврит
ЦМВ
(по
данным ВОЗ 91,6% беременных
имеют в крови антитела IgG)
Течение болезни
 ОРЗ
 Заболевания внутренних органов
 Воспаление органов мочеполовой
системы
 Дефекты развития плода
ЦМВ


Резервуаром инфекции является
человек.
Пути заражения: контактный (половой,
«болезнь поцелуев»), трансфузионный,
трансплацентарный.
ЦМВ вызывает:


У женщин : цервицит, эрозии ш/м,
хронический вульвовагинит, ВЗОМТ,
эндометрит;
У мужчин: динамическая астенозооспермия,
бесплодие;
Герпесвирусная инфекция
Инфицирование во время беременности

I триместр беременности –
микрогидроцефалия, пороки развития
сердца, пороки развития желудочнокишечного тракта, мочевой системы,
скелета, катаракта, глухота;
Герпесвирусная инфекция
Инфицирование во время беременности

II-III триместр беременности –
пневмония, менингоэнцефалит, сепсис,
анемия, гепатоспленомегалия, желтуха,
гипотрофия плода.
Лечение герпетической инфекции



Противовирусные препараты (5-10 дней):
Ацикловир 200 мг 5 раз в день; Вальтрекс 500
мг 2 раза в день.
Местно: примочки с интерфероном,
ацикловир крем 3-5%, оксалиновая мазь
0,25%, эпиген – спрей, мазь.
Иммунокоррекция: иммуномодуляторы,
интерфероны, герпетическая вакцина.
Лечение герпетической инфекции
Супрессивная терапия (рецидив более 6
раз в год)
Ацикловир 200 мг 4 раза в день
Максимальная продолжительность
непрерывной противовирусной терапии
– 1 год

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (1)




Молекулярно-биологические методы – основаны на
определении специфичных последовательностей ДНК и
РНК - ПЦР чувствительность близка к 100%
Бактериоскопия (окраска по Граму –кокки, «ключевые
клетки», Gn, трихомонады, по Романовскому-Гимза –
хламидии).
Культура клеток -100% специфичность, «золотой
стандарт». Использования ограничено из-за высокой
трудоёмкости, дороговизны и ложноотрицательными
реакциями.
ПИФ чувствительность 50-90%, может использоваться
как с инвазивными, так и неинвазивными образцами
(например моча). Недостаточно чувствителен при
асимптомной и вялотекущей инфекции.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
(2)
Серологическое определение стадии
заболевания – выявление специфических
антитител в сыворотке крови в ответ на
внедрение возбудителя.
Острая – быстрое нарастание антител IgM, IgG,
IgA;
Хроническая – титры IgG, IgA постоянны;
Реинфекция – быстрое изменение(нарастание
более 4 раз) титра IgG, IgA.

Принципы лечения урогенитальных
инфекций






Антибиотики в зависимости от вида
инфекции
Иммуномодулирующая терапия
Местная специфическая терапия
Совместное лечение обоих супругов
Лечение под контролем анализов
Использование барьерных методов
контрацепции.
ПРОФИЛАКТИКА ИППП(1)


Изменение отношения общества к
проблемам внебрачных половых связей,
проституции, гомосексуализма;
Воспитание у молодежи
нравственности, ответственности и
соответствующих гигиенических
навыков;
ПРОФИЛАКТИКА ИППП(2)



Обучение населения правильному
сексуальному поведению: ограничение
числа партнеров и использование
презервативов;
Создание сети диагностических
лабораторий по всей стране;
Борьба с наркоманией;
ПРОФИЛАКТИКА ИППП (3)



Обязательное обследование женщин
до 25 лет и женщин после прерывания
беременности.
В медицинских учреждениях
необходимо выполнять правила
использования и стерилизации
шприцов, игл и т.д.
При манипуляциях надевать перчатки;
ЛС: матка и яичники
Сальпингит
ЛС: спаечная болезнь в малом тазу
