08. Госпитальные инфекции

Госпитальные инфекции.
Профилактические и
противоэпидемические
мероприятия. Система
инфекционного контроля.
Проф. Н.А. Васильева
Non nocere
Гиппократ
Не навреди,
эскулап….
Роберт
Рождественский

Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание
нового вида медицинского оборудования, применение
ряда новых препаратов, которые обладают
иммунодепрессивными свойствами, и многие другие
факторы усиливают угрозу распространения инфекций
среди больных и персонала лечебных учреждений.
ВБИ ведут к удлинению сроков лечения, хронизации
процесса, инвалидности, а в наиболее тяжелых
случаях  к смерти больного.
Каждому десятому пациенту больниц угрожают госпитальные инфекции
пресс-конференция 15 марта 2013, руководитель Центра мониторинга и
контроля заболеваний МЗ Украины Любовь Некрасова
В США ежегодно регистрируется до 2 млн заболеваний в стационарах,
т.е. примерно 1 % населения (приводят или сопутствуют 99 000 смертям
ежегодно). В Швеции и Англии ВБИ регистрируются еще чаще  6 и 7-10 %
соответственно.





Заболевания инфекционной природы, возникающие или проявляющиеся в
стационарах, – нозокомиальные , или внутрибольничные, инфекции
(ВБИ). "инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи" (Healthcare
- associated infection (HAI)),
Заболевания, возникающие в стационаре, независимо от времени
появления симптомов – во время пребывания в больнице или после
выписки.
ВБИ – также заболевания обслуживающего персонала, которые развились
в результате заражения в данном учреждении.
Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется
через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии
отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и
исключения вероятности инкубационного периода
Групповое заболевание или вспышка ВБИ – возникновение 3 и больше
случаев внутрибольничных заболеваний, если доказано, что возбудитель –
вид микроорганизма с идентичными биологическими свойствами, в т.ч.
профилями антибиотикорезистентности, или возникновение 3 и больше
случаев внутрибольничных заболеваний в пределах колебаний одного
инкубационного периода и связанных с одним источником инфекции и
общими факторами передачи.
gyg-epid.com ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Этиология 14 октября 2009.
УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЬНИЧНЫХ ШТАММОВ УПМ
Выработка бактериями эффективных механизмов селекции
Передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций,
что обусловливает стойкость микроорганизмов к антибиотикам и
другим факторам больничной среды
 Широкое применение антибиотиков (полипрагмазия)
 Увеличение видового состава и численности популяций
бактерий, которые живут в стационаре
 Угнетение иммунной системы больных под воздействием
различных лекарственных препаратов и новых
(экстракорпоральных) методов лечения;
 Расширение путей циркуляции бактерий в больницах в
результате нарушения санэпидрежима, увеличение контактов
больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также
перекрест воздушных потоков в многоэтажных
многопрофильных больницах.


ЗАРАЖЕНИЕ БОЛЬНИЧНЫМИ ЭКОВАРАМИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ



Экзогенное – инъекции, операции, переливание
крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и
эндоскопические исследования и др.),
В результате инфицирования естественными путями
(ожоговые, травматические раны, открытые гнойновоспалительные очаги, полости и тракты, при
нарушении целостности слизистых оболочек).
Аутоинфицирование – проникновение возбудителей
во внутреннюю среду организма через дефекты кожи
и слизистых оболочек из мест носительства (нос,
носоглотка, промежность, волосы, руки).
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ УПМ




Универсальный фактор патогенности грамнегативных УПМ 
белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки 
эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех
органов человека, что определяет многогранность и
идентичность вызванных им поражений.
Продукция веществ типа экзотоксинов (некоторые штаммы
стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад).
УПМ способны продуцировать вещества, подавляющие
фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови,
других защитных сил организма.
Возбудители ВБИ гетерогенны и переменчивы во
времени.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВБИ
Объективные причины:
 существование больниц и отделений, не отвечающих
современным требованиям;
 отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового
носительства и условий для госпитализации;
 недостаточное число бактериологических лабораторий;
 неоправданно широкое применение антибиотиков в медицине,
животноводстве, производстве продовольственных товаров;
 множественная антибиотикорезистентность микроорганизмов;
 увеличение числа лиц со сниженным иммунным ответом
(недоношенные новорожденные, больные с хроническими
заболеваниями разного происхождения, лица пожилого и
старческого возраста);
 повышение частоты обращений за медицинской помощью;
 расширение спектра и осложнений операций, которые снижают
иммунный ответ.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВБИ
Субъективные причины:
 недостаточно профилактически направленная деятельность и
подготовка врачей, а также среднего медперсонала;
 отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ;
 отсутствие надлежащего контроля со стороны работников СЕС;
 отсутствие надежной стерилизации некоторых видов аппаратуры;
 увеличение числа контактов между больными и больных с персоналом;
 случаи недиагностированного носительства среди медперсонала;
 отсутствие полного учета и отчетности ВБИ;
 недостаточная обеспеченность ЛПУ медперсоналом;
 низкое качество стерилизации мединструментария и дезинфекции;
 несовершенная система посещения родственниками тяжелобольных;
 плохая связь между больницами, сокрытие случаев ВБИ в стационарах;
 незнание многими медработниками действительных масштабов
распространения ВБИ и их социально-экономических последствий.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВБИ
Природные и социальные факторы, которые:
 повышают или снижают вирулентность возбудителей и
инфицирующую дозу;
 повышают или снижают восприимчивость организма
человека инфекции;
 расширяют или ограничивают возможности циркуляции
возбудителей ВБИ в больничных стационарах и
передачу их от зараженного человека к незараженному,
миграционные процессы (перемещение) людей в
стационарах: больных, медицинского персонала,
посетителей.
ИСТОЧНИКИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
медицинский персонал и посетители, страдающие
рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея,
гнойничковые поражения кожи, со слабой
выраженностью симптомов)
 больные со стертыми формами заболеваний
 больные с чистыми ранами – бактерионосители
вирулентных стафилококковых штаммов
 грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, и т.д.,
выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВБИ
своеобразие механизмов и факторов
передачи,
 особенности течения
эпидемиологического и инфекционного
процессов,
 важная роль медицинского персонала
ЛПУ в возникновении, поддержании и
распространении очагов ВБИ.

Годовая динамика
госпитальной инфекции в
хирургической клинике по
многолетним данным в %
к числу операций в
отдельные месяцы (июль,
август – операции не
проводились).
МЕХАНИЗМЫ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВБИ
Для большинства внутрибольничных инфекций характерен
артифициальный путь передачи возбудителя, который следует
рассматривать как вариант контактно-раневого механизма
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
РАЗВИТИЮ ВБИ







ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными
диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами
длительность пребывания в стационаре (70 % ВБИ возникают у
больных, которые находятся в стационаре свыше 20 дней)
избыточное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз
кишечника, снижают иммунную резистентность организма, способствуют
возникновению антибиотикорезистентних штаммов (одноразовое
введение антибиотика снижает содержание лизоцима, комплемента,
пропердина, образование антител)
широкое применение ГКС, что снижает резистентность организма
госпитализация большого количества пожилых людей, особенно
хронически больных, которые являются источником ВБИ
пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года
большая скученность больных в стационарах. Определенное значение
имеет пол (женский организм характеризуется большими защитными
механизмами в сравнении с мужским)
Локализованные ВБИ

Инфекции кожи и подкожной клетчатки (разные
раны, абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия,
мастит, парапроктит и т.д.)
Фурункул
Карбункул
Мастит
Локализованные ВБИ

инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит); ЛОРинфекции (отит, синусит, ринит, ангина, ларингит и др.);
стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции
пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит,
холецистит, гепатиты А, Е, перитонит, абсцесс брюшины и др.);
уроинфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит и др.);
инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит);
инфекции костей и суставов (остеомиелит, артрит и др.);
менингит, абсцесс мозга; флебиты, тромбофлебит.
Катетер-ассоциированные инфекции
мочевыводящих путей (КАИМП) –основная
причина нозокомиальных инфекций в США
Наиболее частые возбудители ИМП: Escherichia
coli (24%), Enterococcus species (20%), Candida
species (20%) и Klebsiella species (7%).
http://uroweb.ru/news/11344.html
Локализованные ВБИ – респираторные (бронхит,
пневмония, абсцесс легких, плеврит и т.д.)
www.happydoctor.ru
Генерализованные формы ВБИ

Генерализованные формы ВБИ чаще всего возникают у
пожилых людей (в возрасте старше 70 лет в 3 раза чаще, чем у
больных моложе 30 лет). Показатель летальности также
коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он
превышает 50 %. Летальность при грампозитивной бактериемии
в 2-3 раза выше, чем при грамнегативной.
Сугуляции при сепсисе
Больной сепсисом (входные ворота –
пролежень на левом бедре).
ДИАГНОСТИКА ВБИ
Диагностика внутрибольничных инфекций – на основании клинической
картины, эпиданамнеза, контакта с источником или если инфекция возникла
на месте медицинского вмешательства (например, инъекции), группового
характера и результатов лабораторных исследований.
Распределение выделенных потенциальных патогенов по видам
клинического материала, ОРИТ, г. Екатеринбург, 2007г. (%).
Розанова С.М., Шилова В.П., Перевалова Е.Ю. и др.
Микробный пейзаж возбудителей госпитальных инфекций,
ОРИТ, г. Екатеринбург, 2007 г.
Дифференциальные критерии внебольничных и госпитальных
инфекций (А.П. Красильников, А.И. Кондрусев, 1987)
Критерий
Внебольничные
инфекции
Госпитальные инфекции
Присоединение в стационаре к
основному заболеванию
неспецифического осложнения
+
++ (в срок не менее
минимального инкубационного
периода)
Развитие осложнения после
медицинского вмешательства
±
++ (в срок равный или больше
инкубационного периода)
Установление источника инфекции -
+
Установление фактора передачи
-
+
Выделение возбудителя болезни
±
±
Нарастание антител к аутоштамму ±
возбудителя
±
Суперинфекция или вторичная
инфекция больничным штаммом
или эковаром возбудителя
++
-
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВБИ
Установление этиологического фактора по многим признакам: род, тип,
подтип – биоценотический принцип.
 Данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам,
антисептикам, дезинфектантам – химиотерапевтический принцип.
 Учет степени обсеменения материала – количественный принцип.
 Соблюдение популяционного принципа (снимать с плотных питательных
сред несколько колоний).
 Обследование больных в течение пребывания в стационаре повторно,
т.к. возможна смена возбудителя – динамический принцип.
 Изучение факторов патогенности: выработка токсина, факторов
препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз и т.д.
 Типирование выделенных микробов – эпидемиологический принцип.
 Изучении специфичности и чувствительности набора тестов,
характеризующих внутрибольничный эковар.
 2 высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше
необработанных предметов отделения (медицинские аппараты и
санитарно-техническое оборудование); контаминация дезинфектанта
(Ю.А.Захарова, И.В.Фельдблюм, 2008).

Диагностика ВБИ

Klebsiellla, дисбактериоз

Исследование крови на
гемокультуру позитивно в 80-90 %
случаев. Все пробы необходимо
брать в разное время независимо
от наличия или отсутствия
лихорадки. Часто вызывает
массивную бактериемию
эпидермальный стафилококк
Очень опасна комбинация
нескольких УПМ: стафилококк +
протей + синегнойная палочка
ПРОФИЛАКТИКА ВБИ
минимизация возможности заноса
инфекции извне;
 исключение распространение инфекции
между больными внутри учреждения;
 исключение выноса инфекции за
пределы ЛПУ.

Бокс системы Мельцера
 А – вход для персонала, Б – вход
для больного
 I – шлюз для персонала, I I –
шлюз для больного
 I I I – палата, 1 – кровать, 2 – окно
для подачи еды, 3 – умывальник
для персонала, 4 – лестница, 5 –
предбоксник, 6 – место для
грязного белья и посуды, 7 –
вентиляционный канал, 8 –
унитаз, 9 – ванна, 10 –
умывальник для больного
В мельцеровские боксы
госпитализируют
больных карантинными инфекциями и при
подозрении на них (чума, холера);
 больных с редко встречающимися инфекциями или
при подозрении на них (полиомиелит, дифтерия и
др.);
 больных с подозрением на инфекции дыхательных
путей или с неустановленным эпидемиологическим
анамнезом;
 больных со смешанной инфекцией, когда одна из них
или обе передаются аэрогенным путем;
 лиц, которые общались с источником возбудителей,
вызывающих инфекции дыхательных путей.

Виды и методы контроля за ВБИ
Исследования на загрязненность (степени чистоты или
загрязненности исследуемых предметов и средств).
 Исследования на обсемененность (выявление патогенных или
условно-патогенных возбудителей в помещениях ЛПУ, в воздухе
или на предметах – в операционных, перевязочных, смотровых
кабинетах, палатах; руки медперсонала, все виды белья, воздух.
 Исследования на стерильность (контроль эффективности
стерилизации и дезинфекции, контаминации лекарственных
средств, растворов для инъекций, антисептических,
дезинфицирующих растворов.
 Контроль качества дезинфекции: технический (физический) –
использование приборов: манометры, термометры и др.;
химический (остатки дезинфицирующих средств на
поверхности); бактериологический

Санитарно-гигиенические мероприятия
Режим проветривания, вентиляция, переносные очистители
воздуха, раздельные вентиляционные каналы
Профилактика
внутрибольничных
инфекций в
стационаре
Регулярная уборка помещений с использованием
дезинфектантов и дезинфекция уборочного инвентаря
Дезинфекция постельных принадлежностей
Разовые комплекты постельного белья
Размещение больных с соблюдением санитарных норм (в оборудованных
боксах, изоляторах), изоляция больных с осложнениями
Рациональная терапия (рациональное назначение антибиотиков,
обоснованность оперативных вмешательств)
Противоэпидемический режим
Обеззараживание инструментария в централизованных стерилизационных
отделениях
Обеспечение питания (контроль пищеблока, пункта раздачи, рациональное
хранение продуктов питания)
Контроль здоровья персонала и больных
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕДРАБОТНИКОВ





Заболеваемость медработников инфекционными болезнями
существенно превышает таковую во многих отраслях
промышленности
Определяется спецификой профессиональной деятельности.
Наличие в учреждениях здравоохранения большого числа
источников возбудителей внутрибольничных инфекций,
необходимость проведения множества инвазивных
диагностических и лечебных процедур, своеобразие микробного
пейзажа, специфика путей передачи возбудителей инфекций.
Широкое применение в организациях здравоохранения
антимикробных препаратов (антибиотиков, дезинфектантов,
антисептиков), цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых
оболочек и кожного покрова персонала и открывающих "входные
ворота" для других микроорганизмов.
ВБИ – показатель некомпетентности персонала и
безответственности руководителя.