при перитоните - Медицинский портал KingMed.info

Клиника, диагностика и
лечение перитонита
Определение
Перитонит
(лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс,
указывающий на воспаление)
- воспаление висцеральной и париетальной
брюшины, сопровождающееся выраженной
интоксикацией и значительными
нарушениями гомеостаза; в течение
короткого времени приводит к серьезному,
часто необратимому поражению жизненно
важных органов и систем.
Актуальность проблемы
• Во-первых, широкой
распространенностью указанного
заболевания.
• Во-вторых, высокой
летальностью при
распространенном перитоните.
• В-третьих, сложностью и
многочисленностью нарушений
гомеостаза при перитоните.
Источники перитонита:
•
•
•
•
•
•
•
•
Червеобразный отросток (30-65%)
Желудок и ДПК (7-14%)
Женские половые органы (3-12%)
Кишечник (3-5%)
Желчный пузырь (10-12%)
Поджелудочная железа (1%)
Послеоперационные перитониты (510%)
Редко встречающиеся перитониты
Классификация
По способу проникновения инфекции в
брюшную полость:
• Первичный перитонит
- встречается редко (чаще у детей) и обусловлен
поражением брюшины микроорганизмами,
проникшими гематогенным, лимфогенным путем
или через маточные трубы.
• Вторичный перитонит
- возникает в результате распространения инфекции
из различных органов брюшной полости при их
воспалении, перфорации или повреждении.
• Третичный перитонит (послеоперационный)
Классификация
По этиологии
• микробный;
• паразитарный;
• абактериальный.
Классификация
По патогенезу
•
•
•
•
Развившийся вследствие острых гнойновоспалительных заболеваний органов
брюшной полости.
Травматический (открытые и закрытые
травмы).
Послеоперационный (ирогрессирование
перитонита, несостоятельность швов
анастомозов, нагноение гематом,
послеоперационный панкреонекроз и др.).
Метастатический (при сепсисе).
Классификация
По клиническому течению
•
•
•
•
•
Молниеносный.
Острый.
Подострый.
Вялотекущий.
Хронический.
Классификация
По распространению
•
Местный:
–
–
–
•
Неотграниченный (нет отграничивающих сращений,
процесс локализуется в одном из карманов брюшины).
Первично отграниченный (воспалительный инфильтрат,
абсцесс).
Вторично отграниченный (инфильтрат, абсцесс).
Распространенный:
–
–
–
Диффузный (брюшина поражена на значительном
протяжении, поражение не менее двух областей
брюшной полости).
Разлитой (поражена брюшина до двух областей
брюшной полости).
Общий (тотальное воспаление париетальной и
висцеральной брюшины).
Классификация
По характеру экссудата в брюшной
полости
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
серозный;
серозно-фибринозный;
гнойный;
фибринозно-гнойный;
геморрагический;
гнилостный;
колибациллярный;
желчный;
мочевой;
каловый;
анаэробный.
Классификация
По стадиям
•
•
•
Реактивная стадия (для перфоративных
форм - до 12 ч, для неиерфоративных - до
24 ч).
Токсическая стадия (для перфоративных
форм - 12 - 24 ч, неиерфоративных более 24 ч).
Терминальная стадия (для
перфоративных форм более 24 ч, для
неперфоративных до 3 - 5 сут), или
стадия полиорганной недостаточности.
Классификация
По степени тяжести
•
•
•
степень (средней тяжести) перитонит без поражения жизненно
важных органов;
степень (тяжелый перитонит) поражение одного или двух органов
(почек, легких, печени);
степень (тяжелый и крайне тяжелый)
- развивается полиорганная
недостаточность.
Клинические проявления
перитонита
• многообразны и зависят от
причины перитонита, его
распространенности, давности
заболевания, реакции
организма на повреждающий
фактор
При первичном осмотре больного врач
должен поставить перед собой ряд
вопросов и ответить на них:
•
•
•
•
•
Имеется ли перитонит, какова его
распространенность?
Какова причина перитонита?
В каком состоянии находятся основные
функциональные системы организма?
Имеется ли парез пищеварительного
канала?
Какова степень дегидратации организма?
Боль в животе
Ведущий симптом перитонита
Боль, как правило, постоянная и чаще всего
более резкая в области патологического
очага, явившегося причиной развития
перитонита. Боль усиливается при кашле,
перемене положения, движении. Больной
лежит на спине и чаще всего неподвижен,
так как избегает лишних движений.
I стадия (реактивная)
длится около 1 сут, а при перфоративном перитоните - 12 ч
•К местным проявлениям защитной реакции организма относят
отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника,
петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина,
способствующее «склеиванию» органов вокруг очага инфекции и
его отграничению.
•К общим механизмам защитной реакции организма в ранней
стадии перитонита относят неспецифическую реакцию
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на
стрессорное воздействие.
•Она характеризуется начальными признаками интоксикации.
Отмечаются эйфория, тахикардия, язык сухой. Наблюдается
задержка отхождения газов, иногда бывает стул. Температура
тела нормальная или субфебрильная. В этой стадии ведущим
симптомом является боль в животе. Возникает резкое напряжение
мышц передней брюшной стенки, особенно в области очага
воспаления. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
I стадия (реактивная)
• При перкуссии живота можно
выявить патологический очаг
• При пальпации можно обнаружить
инфильтрат, инвагинат, опухоль.
• Отмечаются лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ. Диурез бывает
ненарушенным, возможна
незначительная олигурия.
II (токсическая) стадия
•
•
•
Ответная реакция организма на поступление в общий
кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых
бактериями, продуктов белковой природы, образующихся
при клеточном распаде, токсических веществ,
накапливающихся в тканях при нарушении нормальных
процессов метаболизма.
Нарастаниее интоксикации. Отмечаются выраженная
тахикардия, тахипноэ, эйфория или заторможенность,
адинамия, язык сухой, обложен. Возникают рвота, не
приносящая облегчения, икота. Температура тела
повышается до 38 - 39 °С. Развивается олигурия, нарастает
лейкоцитоз, появляется лимфопения и др.
Местные проявления перитонита несколько сглаживаются,
на фоне развивающегося пареза пищеварительного канала
нарастает вздутие живота. В то же время отмечается
незначительное уменьшение боли в животе и больные
отмечают улучшение состояния. Напряжение мышц
брюшной стенки ослабевает. При перкуссии определяют
притупление в отлогих местах живота.
III (терминальная) стадия
•
•
•
•
Реакция организма на разнообразные неблагоприятные
факторы, свойственные этой стадии заболевания, когда
преобладают признаки септического шока
Больные вялые, адинамичные, сознание спутанное. Черты
лица заострены (лицо Гиппократа). Кожа бледная с
сероватым оттенком. Периферические вены запавшие.
Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца приглушены
или глухие. Пульс 120 - 140 в 1 мин, мягкий, слабого
наполнения и напряжения, или нитевидный с частыми
экстрасистолами (признак интоксикации). Язык обложен,
сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, мягкий.
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, но может
отсутствовать. При перкуссии живота определяется высокий
тимпанит вследствие пареза кишечника. Может
определяться шум плеска, в отлогих местах - притупление
(экссудат в свободной брюшной полости). Кишечные шумы,
как правило, не выслушиваются, иногда выслушивается шум
падающей капли.
Развивается респираторная одышка (частота дыхания
достигает 35 - 40 в 1 мин и более). При аускультации
дыхание жесткое, зачастую с наличием влажных хрипов в
нижних отделах.
В этой стадии развития перитонита возникают явления
почечно-печеночной недостаточности. Прогрессирует
олигурия, вплоть до анурии.
Лечение
перитонита
• оказание медицинской
помощи на догоспитальном
этапе;
• предоперационную подготовку;
• адекватное обезболивание;
• устранение источника инфекции,
дренирование брюшной полости;
• мероприятия, направленные на борьбу с
паралитической непроходимостью кишечника;
• интраоперационный лаваж брюшной полости;
• послеоперационную интенсивную терапию;
• реабилитацию.
Предоперационный период:
• дренирование желудка с помощью
назогастрального зонда,
• катетеризация мочевого пузыря,
• учет количества мочи,
• катетеризация большой вены
(кубитальной, подключичной),
• коррекция гомеостаза,
• обезболивание,
• антибактериальная терапия,
• очистительная клизма.
Дезинтоксикационная терапия
Введение изотонических полиионных
(раствор Рингера, лактасол)
растворов в расчете 30-50 мл на 1 кг
массы тела.
В дальнейшем инфузия белковых и
коллоидных (растворы альбумина,
декстраны, препараты желатины,
препараты гидроксиэтилкрахмала Рефортан и Стабизол) растворов.
Оперативное
вмешательство:
• удаление патологического содержимого из
брюшной полости,
• введение в корень брыжейки тонкой кишки 100150мл 0,5% раствора новокаина,
• выявление и устранение источника инфекции,
• интраоперационная санация брюшной полости
в зависимости от распространенности
процесса,
• дренирование тонкой кишки с помощью
назоэнтерального зонда по показаниям,
• выбор метода завершения операции
(дренирование брюшной полости, активная
лапаростомия).
Послеоперационный период:
• коррекция нарушений гомеостаза,
• антибактериальная терапия,
• восстановление моторной функции
кишечника,
• дезинтоксикация,
• иммунокоррекция,
• компенсация энергетических и белковых
потерь,
• профилактика осложнений.
Период реабилитации.
Дренирование брюшной полости
Подведение дренажей при перитоните осуществляется
через контрапертуры в области подреберий
(при патологии в верхних отделах живота) и в
подвздошных областях (при локализации очага в нижних
отделах). Изолированные гнойные полости для лучшего
оттока следует дренировать через контрапертуры в более
отлогих участках, а со стороны передней брюшной стенки
вводить ирригационные трубки. При распространенном и
общем перитоните трубчатые и перчаточные дренажи
проводят через контрапертуры в подреберьях и
подвздошных областях с обеих сторон. Трубчатые
дренажи извлекают на 3-4 сутки, перчаточные на 5-6 .
Расположение дренажей, ирригационных трубок и их
количество определяется характером патологического
процесса и его распространенностью. При помощи
системы ирригационных трубок и дренажей в верхних и
нижних отделах живота может выполняться
интраперитонеальное промывание.
Дренирование брюшной полости
Макроскопическая картина вскрытой брюшной
полости при гнойном перитоните: вздутые петли
кишечника спаяны между собой, видна резиновая дренажная
трубка.
Исходя из вышеизложенного,
для снижения летальности
при перитоните
необходимы:
•своевременное обращение за
медицинской помощью;
•ранняя диагностика и
своевременная госпитализация
больных с острыми
хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости;
•своевременное и адекватное оперативное лечение,
•проведение интенсивной предоперационной подготовки;
•интенсивное комплексное лечение в послеоперационный
период;
•профилактика гнойно-септических осложнений, осложнений
сопутствующих заболеваний;
•внедрение современных высокоэффективных методов
лечения перитонита и его осложнений.