Паранеопластические синдромы

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
6 курс
Паранеопластические синдромы
• Паранеопластический синдром (греч.
para «около» + neos «новый» +
plasma «нечто образованное») термин, введенный в 1948 г. и
объединяющий неонкологические
проявления, обусловленные
опосредованным влиянием
опухолевого процесса на
метаболизм, иммунитет и
функциональную активность
регуляторных систем организма
Паранеопластические синдромы
Онкологическое заболевание может
манифестировать паранеопластическими
реакциями, что затрудняет диагностику и
ухудшает прогноз
ГРУППЫ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ:
• обменно-эндокринные нарушения (системная
гипертрофическая остеоартропатия — синдром
Мари—Бамбергера, черный акантоз,
гиперкальциемия, гиперурикемия, гипоурикемия,
карциноидный синдром, криофибриногенемия,
синдром Кушинга, гинекомастия, гипогликемическая
кома, повышенная экскреция антидиуретического
гормона)
• сосудистые (эндотелиальные) расстройства
(мигрирующий тромбофлебит, паранеопластический
эндокардит)
Паранеопластические синдромы
• вторичные аутоиммунные и аллергические
синдромы (дерматомиозит, узелковый
периартериит, системная красная волчанка,
склеродермия, ревматоидный артрит,
тиреоидит Хасимото, гемолитическая
анемия, геморрагический васкулит,
тромбоцитопеническая пурпура,
аутоиммунный паранеопластический
синдром Шелли – Херли, нефротический
синдром вследствие амилоидоза,
гломерулонефрита и др. причин;
аллергические синдромы — крапивница,
узловатая эритема, анафилактический шок, в
т.ч. вызванные лекарственной
непереносимостью)
Паранеопластические синдромы
• поражения центральной нервной
системы и нейромускулярные
нарушения (психозы и деменция,
дегенерация коры мозжечка —
синдром Ламберта-Итона, острая
демиелинизация вещества головного
или спинного мозга, периферическая
сенсорная или сенсорно-моторная
нейропатия, опухолевая миопатия или
полиомиозит; прочие (выпотной
перикардит, стеаторея), синдромы с
поражением кожи
Паранеопластические синдромы
ЭНДОКРИННЫЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
• Самые частые и наиболее изученные
паранеопластические синдромы эндокринные синдромы, возникающие
в результате эктопической выработки
гормонов. Многие опухоли
продуцируют одновременно несколько
гормонов, что ведёт к развитию
множественных эндокринных
паранеопластических синдромов
Паранеопластические синдромы
•
•
•
•
Критерии диагностики эндокринных
паранеопластических синдромов
Повышенное содержание гормонов
Понижение содержания гормонов после
удаления или иной терапии опухоли
Сохранение повышенного содержания
гормона после удаления эндокринной
железы, в норме вырабатывающей этот
гормон
Артериовенозный градиент содержания
гормонов вне сосудистого ложа опухоли
Паранеопластические синдромы
• Эктопическая секреция гормона роста
может наблюдаться у больных с
раковыми опухолями лёгкого и
желудка, что приводит к
гипертрофической лёгочной
остеоартропатии. При медленно
растущих карциноидах может
сформироваться гигантизм
внутренних органов
Паранеопластические синдромы
• Эктопическая продукция АКТГ - первый
идентифицированный паранеопластический
эндокринный синдром Чаще эктопическую
выработку АКТГ отмечают при
мелкоклеточном раке лёгкого и атипичных
карциномах. Повышенное содержание
кортизола находят у больных с
аденокарциномой и крупноклеточным раком
лёгкого, прочими карциноидными
опухолями, тимомой, опухолями из клеток
нервного гребня, медуллярным раком
щитовидной железы
• Клетки опухолей этих органов
секретируют не только АКТГ, но и
другие гормоны - СТГ, ТТГ, пролактин,
гонадотропины, АДГ. ПТГ, кальцитонин,
простагландины, кинины,
эритропоэтин и др. Синдром - чаще в
пожилом возрасте (50~70 лет), с
одинаковой частотой у мужчин и
женщин, что отличает его от болезни
Иценко-Кушинга и глюкостеромы,
составляет 15% всех случаев
гиперкортицизма
Паранеопластические синдромы
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• картина гиперкортицизма нехарактерна,
отсутствует своеобразное ожирение,
напротив, часто развивается кахексия.
Преобладающие симптомы гиперпигментация кожи и слизистых
оболочек (эффект АКТГ), выраженная в
значительно большей степени, чем при
болезни Иценко-Кушинга,
прогрессирующая мышечная слабость У
большинства - гипокалиемия и
метаболический алкалоз
Паранеопластические синдромы
• Пациенты со сформировавшимся
синдромом Иценко-Кушинга живут долго.
При очень высоком уровне кортизола
наблюдают стероидный диабет,
артериальную гипертензию, отёки,
мышечную слабость, ожирение,
лунообразное лицо, атрофические полосы
на коже. Реже - нарушения психического
статуса, утомляемость и анорексия,
вызванные эффектом белковых фрагментов
с опиатоподобными свойствами
Паранеопластические синдромы
• Диагноз подтверждают увеличением
содержания АКТГ >200 пг /мл,
кортизола >40 мг % (без суточных
колебаний) в плазме и отрицательным
тестом подавления секреции
дексаметазоном. Опухоль выявляют
при рентгенографии органов грудной
клетки. КТ или МРТ помогает выявить
опухоли печени или поджелудочной
железы
Паранеопластические синдромы
ЛЕЧЕНИЕ может быть патогенетическим и
симптоматическим
• Радикальное удаление опухоли - метод выбора, но
часто не может быть осуществлено из-за поздней
топической диагностики и метастазирования
• При неоперабельной опухоли - лучевая терапия,
химиотерапия (осторожно) или их комбинация.
Применение химиотерапии может привести к
летальному исходу в связи с наступлением
карциноидного криза. Возможная причина непереносимость противоопухолевых препаратов на
фоне гиперкортицизма
• Симптоматическое лечение - ликвидация нарушений
электролитного баланса, белковой дистрофии и
нормализация углеводного обмена
Паранеопластические синдромы
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
• Возможна патология ростков крови, свёртывающей
системы, циркулирующих Ig. Паранеопластические
синдромы ростков крови:
• Эритроцитоз - при раке почки и гепатоме
Эритроцитарная аплазия - у 50% больных с полной
эритроидной аплазией находят тимому
Аутоиммунная гемолитическая анемия обычно
вызвана Ig, синтезируемыми клетками лимфомы
или хронического лимфолейкоза
Микроангиопатическая гемолитическая анемия
характерна для муцинпродуцирующих
аденокарцином, особенно раковых опухолей
желудка
Паранеопластические синдромы
• Лейкоцитоз наблюдают даже при
отсутствии поражения костного мозга.
Следует исключить другие причины
лейкоцитоза, в т.ч. инфекционные и
любые прочие воспалительные
процессы. Наиболее часто лейкоцитоз
- при раковых опухолях желудка,
лёгкого, поджелудочной железы,
меланоме, опухолях ЦНС,
лимфогранулематозе и
крупноклеточной лимфоме
Паранеопластические синдромы
• Тромбоцитоз наблюдается примерно у трети всех
раковых больных. При наличии идиопатической
тромбоцитемии следует назначать
гидроксимочевину для снижения числа тромбоцитов
• Тромбоцитопения бывает обусловлена побочными
эффектами химиотерапии, поражением костного
мозга или облучением, её также встречают при
тяжёлой микроангиопатической гемолитической
анемии и ДВС. Синдром, напоминающий
аутоиммунную тромбоцитопению, наблюдают при
лимфогранулематозе, лимфоме, некоторых видах
лейкоза и отдельных солидных опухолях. Эту
разновидность идиопатической
тромбоцитопенической пурпуры лечат
глюкокортикоидами, спленэктомией или
иммунодепрессантами
Паранеопластические синдромы
• Первичный ДВС- синдром
наиболее часто отмечают при
муцинпродуцирующих
аденокарциномах (раковые
опухоли поджелудочной железы,
желудка, лёгкого, предстательной
железы и толстой кишки)
Паранеопластические синдромы
Синдромы при ПАРАПРОТЕИНЕМИЯХ
(МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ):
• Коагулопатия. У больных с множественной
миеломой возможна клиника
патологического гемостаза и повышенного
свёртывания крови (вследствие эффектов
парапротеинов на нормальные факторы
свёртывания и рецепторы тромбоцитов).
Парапротеины также могут подавлять
агрегацию мономеров фибрина и
действовать как ингибиторы фактора VIII.
Развитие некупируемого кровотечения
может потребовать применения
плазмафереза в комбинации с
химиотерапией
Паранеопластические синдромы
• Повышенная вязкость. У больных с
множественной миеломой и
макроглобулинемией при вязкости
сыворотки крови более 4,0 (по
отношению к воде) могут возникать
симптомы снижения эффективности
периферического кровотока
(головная боль, головокружение,
носовые кровотечения,
эпилептические припадки, ухудшение
слуха, нарушения психики, ишемия
миокарда)
Паранеопластические синдромы
ЛЕЧЕНИЕ:
• Плазмаферез для удаления парапротеинов,
устранение дегидратации, а также
специфическая терапия, направленная на
устранение патологической пролиферации
плазматических клеток.
Паранеопластические синдромы с
признаками поражения ЦНС наиболее часто
наблюдают при мелкоклеточном раке лёгкого
(лимбический энцефалит, подострая
клеточная дегенерация, сенсомоторная
невропатия, полимиозит или дерматомиозит)
Паранеопластические синдромы
МКБ
• Е27.0 Гиперсекреция АКТГ, не
связанная с синдромом ИцёнкоКушинга
• G13.0 Паранеопластическая
невромиопатия и невропатия
Паранеопластические синдромы
НЕФРОПАТИИ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ поражения почек при опухолях (при
злокачественных опухолях легких, почек, желудка,
толстой кишки, щитовидной железы, при
лимфогранулематозе, миеломе)
• При опухолях поражение почек может быть связано
с нарушениями электролитного обмена
(гиперкальциемия, гипокалиемия), обструкцией
канальцев уратами, белком Бенс - Джонса, иногда
тромбозом почечных вен, обычно под термином
«паранеопластические нефропатий» подразумевают
неспецифические реакции со стороны почек,
которые составляют часть паранеопластического
синдрома - системного ответа организма на наличие
опухоли, проявляющегося признаками
ревматоидного артрита, дерматомиозита,
тиреоидита и др.
Паранеопластические синдромы
• Эти реакции со стороны почек могут
выражаться амилоидозом или
напоминающей гломерулонефрит
мембранозной нефропатией (реже
морфологические изменения в
почках имеют характер
минимальных или
мезангиокапиллярных и
лобулярных).
Паранеопластические синдромы
• ПАТОГЕНЕЗ паранеопластических нефропатий не
совсем ясен: обсуждается возможность роли
опухолевых клеток в образовании амилоида (через
легкие цепи моноклональных Ig),
иммунокомплексного механизма мембранозной
нефропатии с обнаружением опухолевого антигена
на базальной мембране клубочков (при раке толстой
кишки), метаболических нарушений, связанных с
ростом опухоли (дефицит L-аспарагина) и т. д.
• Однако прямая связь опухолевого процесса с
паранеопластической нефропатией подтверждается
наблюдениями обратного развития поражения почек
(амилоидоза, мембранозной нефропатии) после
радикального удаления опухоли и рецидивов
нефропатии при появлении метастазов опухоли
Паранеопластические синдромы
• Характерным клиническим признаком
паранеопластической нефропатии (как
амилоидоза, так и мембранозной
нефропатии) является нефротический
синдром со всеми его типичными
признаками и быстрым развитием ХПН. При
паранеопластическом амилоидозе - вначале
протеинурическая стадия, которая быстро (в
течение нескольких месяцев) сменяется
нефротической стадией, могут
обнаруживаться другие признаки
генерализованного вторичного амилоидоза:
гепатолиенальный синдром, синдром
нарушенного всасывания в кишечнике и др.
Паранеопластические синдромы
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• паранеопластической нефропатии обычно
проводят с помощью пункционной биопсии
почки, для выявления амилоида или
биопсии слизистой оболочки прямой кишки.
• Большая частота развития
паранеопластического амилоидоза при
лимфогранулематозе, раке почки, миеломе, в
то время как мембранозная нефропатия чаще при бронхогенном раке, раке желудка,
толстой кишки, яичников, хотя не всегда
Паранеопластические синдромы
• Паранеопластический нефротический
синдром по частоте уступает лихорадке и
гематологическим изменениям, более
характерным для паранеопластического
синдрома вообще.
• Его появление, особенно у лиц старших
возрастных групп, требует исключения
опухолевого процесса. Если
паранеопластическое поражение почек
обнаруживается одновременно с опухолью
или после выявления последней, то его
трактовка обычно правильная. Важно
помнить о возможности возникновения его
задолго до того, как проявится сама опухоль
Паранеопластические синдромы
•
•
•
•
•
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
одновременное или почти одновременное развитие
дерматоза и злокачественной опухоли
статистическая достоверность корреляции обоих
процессов
исчезновение поражения кожи после удаления
злокачественной опухоли
возобновление дерматоза в случае рецидива
опухоли.
К паранеопластическим дерматозам не относятся
изменения кожи, связанные с тем или иным
воздействием опухолевого процесса на кожу или
побочными эффектами его лечения: нарушения
пигментации, эластичности, пото - и салоотделения,
геморрагии и т. п.
Паранеопластические синдромы
• Дерматозами, которые часто сочетаются с раком
внутренних органов: черный акантоз, круговидная
внезапно возникающая эритема Гаммела,
акрокератоз Базекса, приобретенный гипертрихоз
пушковых волос, дерматомиозит
• К дерматозам, при которых рак внутренних органов
вероятен, относятся: буллезные дерматозы,
мигрирующий тромбофлебит, амилоидоз кожи,
панникулит Вебера- Крисчена
• К дерматозам, указывающим на возможность рака
внутренних органов, относятся: генерализованный
зуд кожи, приобретенный ихтиоз, эритродермия,
острые и подострые фигурные эритемы,
опоясывающий лишай, пигментации, гангренозная
пиодермия, ладонно-подошвенная кератодермия,
множественные кератоакантомы, базалиомы,
аденомы сальных желез и т. п.
Паранеопластические синдромы
• У всех больных старше 50 лет,
страдающих воспалительными
дерматозами, имеющими
необычно тяжелое течение и
плохо поддающимися адекватной
терапии, а также не совсем
ясными по диагностике,
необходимо думать о возможном
паранеопластическом характере
кожного заболевания
Паранеопластические синдромы
• Черный акантоз (Acanthosis nigricans)
возникает у людей старше 40 лет и в 60–100%
случаев указывает на рак внутренних
органов, чаще всего желудочно-кишечного
тракта (желудка, поджелудочной железы,
кишечника), реже – легких, яичников,
молочной железы. У 30% больных дерматоз
появляется раньше, чем разовьются
клинические признаки рака. Черный акантоз
является прогностически неблагоприятным
симптомом рака, так как возникает уже в
период метастазирования последнего
Паранеопластические синдромы
• Процесс локализуется преимущественно в
подмышечных областях, на задней
поверхности шеи, в паху, вокруг пупка,
заднего прохода, наружных половых
органов. Вначале кожа в этих местах грубеет,
создается впечатление, что она посыпана
песком. Затем она утолщается, образуя
складки и кондиломатозные разрастания,
склонные к мацерации. Характерно
изменение цвета кожи в очагах поражения от
желтовато-коричневого до черного; волосы
выпадают. Отмечается зуд очагов различной
интенсивности. У половины больных
поражается слизистая оболочка полости рта,
конъюнктивы, половых губ, где возникают
сосочковые разрастания
Паранеопластические синдромы
Паранеопластический черный акантоз
следует дифференцировать с
• доброкачественным черным акантозом,
который появляется с рождения, в
детстве или в период полового
созревания
• черным псевдоакантозом,
возникающим при ожирении
• черным акантозом, сопутствующим
некоторым генетическим дерматозам
Паранеопластические синдромы
• Акрокератоз Базекса описан под названием
«псориазоформный акрокератоз раковой
этиологии» и возникает одновременно с
клиническими симптомами рака, или
предшествует им за 1–2 года. Почти в 100%
случаев связан с раком, чаще всего гортани,
глотки, пищевода, миндалин. Клинически
дерматоз характеризуется появлением на
кончиках пальцев рук и ног, кончике носа, по
краю ушных раковин псориазоподобных,
эритематосквамозных зудящих высыпаний,
иногда в процесс вовлекаются ладони и
подошвы. Участки поражения чаще
расположены симметрично
Паранеопластические синдромы
• Приобретенный гипертрихоз пушковых
волос характеризуется внезапным,
иногда за одну ночь появлением
длинных пушковых волос на всем теле
или отдельных его участках
• вырастающие на лице волосы придают
внешности больного
обезьяноподобный вид.
Приобретенная пушковая волосатость
в 60–75% случаев сочетается с раком
внутренних органов, чаще всего
желчного пузыря, легких, толстого
кишечника
Паранеопластические синдромы
• Панникулит Вебера – Крисчена представляет
собой системное заболевание жировой ткани,
при котором поражаются подкожная жировая
клетчатка и жировая ткань внутренних
органов. Заболевание сопровождается
лихорадкой, не поддающейся терапии
антибиотиками, иногда острыми болями в
суставах и эозинофилией. Панникулит
Вебера–Крисчена является
полиэтиологическим заболеванием, его
причинами могут быть травмы, фокальные
очаги инфекции, прием препаратов йода, а
также панкреатит и рак поджелудочной
железы
Паранеопластические синдромы
• Больные с панникулитом Вебера–Крисчена
должны быть тщательно обследованы на
заболевания поджелудочной железы. Надо
активно выявлять ранние признаки
панкреатита или рака поджелудочной
железы (болевые ощущения в верхней
половине живота, похудание,
диспепсические расстройства).
Диагностическое значение - повышение
уровня амилазы и липазы в крови.
Сочетание панникулита с полиартритом и
эозинофилией в крови очень подозрительно
на наличие рака поджелудочной железы
Паранеопластические синдромы
• Центробежная кольцевидная эритема Дарье
характеризуется появлением розовых или
желтовато-розовых эритем на туловище,
проксимальных отделах конечностей и шее. Пятна
имеют гладкую или шелушащуюся поверхность.
Центральная часть пятен шириной 1–2 см уплощена,
периферическая приподнята в виде валика. Пятна
имеют склонность к периферическому росту,
нередко сливаются, образуя сгруппированные
высыпания причудливой формы. По мере
распространения эритемы первичный очаг бледнеет,
со временем приобретая нормальный цвет.
Центробежная кольцевидная эритема в 30–60%
может быть связана с раком внутренних органов,
который нередко проявляется после развития
дерматоза
Паранеопластические синдромы
• Кольцевидная внезапно возникающая эритема
Гаммела. Впервые - у больной с раком молочной
железы. Проявляется за несколько месяцев до
появления злокачественной опухоли, иногда
одновременно с ней. Клинически дерматоз
характеризуется быстро развивающимися
полосовидными, круговидными или
гирляндовидными эритемами с мелкопластинчатым
шелушением по периферии. Может поражать любой
участок тела и сопровождаться сильным зудом. В
выраженных случаях высыпания образуют
причудливые фигуры, напоминающие кожу зебры
или картину древесного узора. Отмечается
постоянная тенденция к расширению эритем по
периферии, причем рисунок сыпи ежедневно
меняется. Эта эритема может наблюдаться при
любой форме рака, особенно легких, молочной
железы, простаты, желудка
Паранеопластические синдромы
• Дерматомиозит сочетается со
злокачественными опухолями в 10–30%
случаев. Клинические проявления
паранеопластического дерматомиозита
неотличимы от его идиопатической формы.
Дерматомиозит может сочетаться с раком
внутренних органов различной локализации,
реже с лимфомами, лейкозами, миеломой,
тимомой. Дерматомиозит чаще предшествует
развитию клинических признаков рака,
иногда рак у больных дерматомиозитом
выявляется только на аутопсии
Паранеопластические синдромы
• Приобретенный ихтиоз в 1–2% случаев
сопутствует раку. Может возникать за 1
мес. – 1-2 года до клинических
проявлений опухоли. Клиническая
картина похожа на обычный ихтиоз. В
отличие от врожденного ихтиоза
поражаются также сгибательные
поверхности суставов, поверхность
ладоней и подошв. Наблюдается при
лимфомах, раке легкого, молочной
железы, часто на фоне
лимфогранулематоза
Паранеопластические синдромы
• Пахидермопериостоз. Кожа лба, век, лица,
конечностей утолщена и сморщена. Особенно
выделяются горизонтальные складки на лбу.
Сальные железы гипертрофированы,
секреция повышена, кожа имеет блестящий
вид. Наблюдается двусторонний
симметричный гиперостоз и остеофитоз,
преимущественно в метакарпальной и
метатарзальной областях, а также в области
фаланг. Иногда выражена складчатость кожи
волосистой части головы (рисунок
напоминает мозговые извилины). Кости
конечностей относительно удлиняются,
пальцы приобретают вид барабанных
палочек. Мышечные сокращения болезненны.
Чаще наблюдается при раке легкого
Паранеопластические синдромы
• Синдром Пейтца –Турена– Егерса.
Слизисто-кожная гиперпигментация,
расположенная чаще вокруг рта и на
слизистых оболочках полости рта, реже
на конечностях и других участках тела,
и полипоз всех отделов желудочнокишечного тракта. Пигментные пятна на
лице часто напоминают веснушки
(лентиго), особенно много их на губах.
Больные имеют большой риск
возникновения рака желудочнокишечного тракта
Паранеопластические синдромы
• В возникновении опухолевого роста значительная
патогенетическая роль отводится нарушениям
иммунологического контроля в организме. Сама
опухоль также оказывает иммунодепрессивное
влияние на компетентные системы организма –
носителя опухоли, что приводит к возникновению
приобретенного (вторичного) иммунодефицита.
Следствием этого является возникновение
аутоиммунных и иммуннокомплексных
патологических процессов, объединяемых в
понятие паранеопластического синдрома,
клинические проявления которого разнообразны и
охватывают самые различные органы и системы.
Абсолютное большинство современных
противоопухолевых агентов также обладает
иммунносупрессивным действием
Паранеопластические синдромы
• Совокупность факторов, угнетающих естественный
иммунитет обусловливает осложнения. Среди них у
онкологических больных преобладают
бактериально-вирусные осложнения (пневмонии,
сепсис, дерматиты, менингиты, герпетические
поражения).
• Лучевая терапия осложняется заболеваниями
сердечно-сосудистой системы (острые и
хронические перикардиты, радиационный фиброз
миокарда, ускорение развития коронарного
атеросклероза). Со стороны дыхательной системы
может возникнуть лучевой пневмонит, хронический
рестриктивный фиброз клетчатки средостения или
других зон лучевого воздействия
Паранеопластические синдромы
• Полихимиотерапия опухолей, особенно при
введении антибиотиков тетрациклинового ряда,
может осложняться кардиомиопатией, а терапия с
применением комплексных соединений,
включающих тяжелые металлы (соединения
платины), может осложняться поражением почек.
Одним из осложнений кортикостероидной терапии
являются язвенные поражения желудочнокишечного тракта иногда с обильным и даже
смертельным кровотечением. Осложнением
противоопухолевой терапии является также
возникновение вторых опухолей, как совокупного
результата приобретенного иммунодефицита и
индуцирующего действия противоопухолевых
средств, обладающих в большинстве случаев
канцерогенным эффектом
Паранеопластические синдромы
• Наиболее часто это осложнение - при
лечении лимфогранулематоза в виде
метахронного возникновения острых
миело-монобластных лейкозов при
солидных злокачественных
новообразованиях (раки, саркомы
различной локализации)
• Эти патологические состояния у
онкологических больных —
паранеопластический синдром, другие
виды осложнений течения и терапии
опухолей часто не оцениваются
клиницистами
Паранеопластические синдромы
• В части случаев такие осложнения начинают
превалировать, а в некоторых и определять
ведущие механизмы танатогенеза. Особого
внимания заслуживает ДВС- синдром, часто
развивающийся у онкологических больных в
послеоперационном периоде, а иногда и во
время операции.
• Определенная часть патологических
процессов, возникающих у онкологических
больных, сопровождающих и осложняющих
основное заболевание, объективно
регистрируется в основной своей массе
только патологоанатомом и входит в
расширенный и уточненный клиникоанатомический диагноз
Паранеопластические синдромы
• При некоторых злокачественных
новообразованиях наряду с
паранеопластическим артритом может
развиться синдром Мари—Бамбергера
(гипертрофическая остеоартропатия).
Основное проявление — деформация
концевых фаланг обеих рук по типу
«барабанных палочек» и изменение ногтей в
виде «часовых стекол». Сочетание обоих
признаков носит название «пальцев
Гиппократа». В основе этих изменений лежат
пролиферация фибробластов, разрастание
коллагена и отек мягких тканей,
обусловленные местной тканевой гипоксией,
нарушениями вегетативной иннервации,
воздействием продуктов опухолевых клеток
Паранеопластические синдромы
• Наряду с «пальцами Гиппократа»
при паранеопластическом
синдроме Мари—Бамбергера
появляется периостит в области
концевых отделов длинных
трубчатых костей (чаще
предплечий и голеней), а также
костей кистей и стоп
Паранеопластические синдромы
• В местах периостальных изменений могут
отмечаться выраженная оссалгия, артралгия и
локальная пальпаторная болезненность
• При рентгеновском исследовании выявляется
двойной кортикальный слой, обусловленный
наличием узкой плотной полоски, отделенной от
компактного костного вещества светлым
промежутком (симптом «трамвайных рельсов»)
• Считают, что синдром Мари—Бамбергера
патогномоничен для рака легкого, реже - при других
первичных интраторакальных опухолях
(доброкачественные новообразования легких,
мезотелиома плевры, тератома, липома
средостения)
Паранеопластические синдромы
• Изредка этот синдром встречается при раке
желудочно-кишечного тракта, лимфоме с
метастазами в лимфатические узлы средостения,
лимфогранулематозе. Синдром Мари—Бамбергера
развивается и при неонкологических заболеваниях —
амилоидозе, хронической обструктивной болезни
легких, туберкулезе, бронхоэктазах, врожденных и
приобретенных пороках сердца и др. При этом
имеется длительное (в течение лет) развитие
характерных изменений костно-суставного аппарата,
а при злокачественных новообразованиях этот
процесс исчисляется неделями и месяцами. После
радикального оперативного лечения рака синдром
Мари—Бамбергера регрессирует и полностью
исчезает в течение нескольких месяцев
Паранеопластические синдромы
• Характерным для рака верхушки легкого
(опухоль Пенкоста), реже
злокачественной опухоли другой
локализации, является развитие
синдрома «плечо кисть» (рефлекторная
симпатическая дистрофия, или
альгонейродистрофия).
• Данный синдром проявляется острым
односторонним плече-лопаточным
периартритом в сочетании с
вазомоторными и трофическими
изменениями кисти на стороне
поражения
Паранеопластические синдромы
• Больных беспокоят упорная
ноющая боль в плечевом суставе с
иррадиацией в шею и заднюю
поверхность руки, резкое
ограничение активных движений,
которые совершаются с участием
сухожилий, вовлеченных в
патологический процесс
Паранеопластические синдромы
• Возникают нейротрофические нарушения в
области кисти: плотный отек, похолодание,
цианоз, усиление потоотделения, парестезии
с постепенным развитием сгибательной
контрактуры пальцев вследствие фиброзных
изменений ладонного апоневроза,
склеродермоподобным истончением кожи,
атрофией мышц тенара и гипотенара. При
этом локтевой сустав остается интактным. В
отдельных случаях эти изменения, так же как
и синдром Мари—Бамбергера, выступают в
качестве единственных паранеопластических
ревматических проявлений
Паранеопластические синдромы
• У больных злокачественными
новообразованиями возможно
развитие метастатического моно- или
полиартрита или вторичной подагры
на фоне гиперурикемии, возникшей в
результате быстрого распада опухоли
под влиянием цитостатиков. При раке
поджелудочной железы артрит может
быть обусловлен расплавлением
жировой ткани суставов выходящими
в кровоток панкреатическими
ферментами
Паранеопластические синдромы
• Иногда появление артрита связано
с медикаментозной терапией
злокачественного
новообразования. Описаны случаи
развития артрита при лечении
интерлейкином-2, альфаинтерфероном, вакциной БЦЖ
(Bacillum Calmette Guerin, BCG),
антиэстрогеном тамоксифеном и
др.
Паранеопластические синдромы
• Дифференциальная диагностика
суставного синдрома и
системных заболеваний
соединительной ткани как
самостоятельной нозологической
формы или паранеопластической
реакции нередко весьма
затруднительна