ФилипповаГ М Грипп ОРВИ Современные методы этиотропной
реклама
Грипп, ОРВИ Современные методы этиотропной терапии Краевой детский инфекционист Зав. ДИО КГБУЗ ГБ №12,г.Барнаул Филиппова Г.М. 02.04.15г. Грипп и ОРВИ -эпидемиологическая проблема Уникальная изменчивость антигенных свойств вирусов (особенно гриппа) Ежегодные эпидемии гриппа и ОРВИ Развитие пандемий Этиология ОРВИ Энтеровиру сы (без риновирусо в); 1% Аденовирус ы; 2% Вирусы гриппа; 3% Бокавирусы; 4% Возбудите ль не выявлен; 18% (J.W.Hustedt, M.Vazquez, 2010) Риновирусы ; 20% Коронавир усы 15% Метапневмо -вирусы; 10% РСВ; 13% Вирусы парагриппа; 14% Клиническая значимость возбудителей ОРВИ Наиболее частая причина заболеваний верхних дыхательных путей Главная причина заболеваемости и смертности от бронхиолита и пневмонии (RSV, MPV, SARS-СoV, MERS-СoV, бокавирусы и др.)* Развитие осложнений: ранних и поздних Роль ряда респираторных вирусов (РС вируса, риновирусов, метапневмовирусов, вирусов парагриппа, энтеровирусов) в развитии вирус-индуцированной астмы** *Tsukagshi H. et al., Front Microbiol. 2013. 4: 278. ** Holt P.G. Allergy, 2011.66(S95):13-15. № 1 Аденовирусная инфекция не имеет сезонности! Заболеваемость аденовирусной инфекцией носит круглогодичный характер! № 2 Поражает людей любого возраста! № 3 Клинические проявления могут варьировать от банальной простуды до пневмонии и бронхита! Частота развития пневмоний при ОРВЗ (данные за 1997-2013 гг) ОРВЗ ГА ГВ ПГ АДВЗ РС ВСЕГО ОРВЗ (абс.) ВП, Абс (%) % ВП 578 301 87 968 40 1974 42 (7,3) 23 (7,6) 8 (9,2) 169 (17,5) 14 (35,0) 256 (12,9) 16,4 8,9 3,1 66,0 5,5 100,0 Грипп и ОРВИ социальная проблема Смертность от сезонного гриппа 0,01-0,2%, в сезон 2009 года 1,2% - в 50-100 раз выше! В 2010 году по официальным данным смертность возросла в 125 раз Осложнения, вызванные гриппозной или другой респираторной инфекцией часто являются причиной отсроченной смерти, особенно у детей до двух лет, пожилых людей и лиц с ослабленным здоровьем 1.НИИ гриппа СЗО РАМН. Методические рекомендации, 2010 2. Роспотребнадзор, Available at: http://www. rospotrebnadzor.ru. 3. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В. и др. Клинико–экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ // Качественная клиническая практика.– 2002.– Спец. Выпуск 4. Госкомстат. Available at: http://www. gks.ru Грипп и ОРВИ – социальная проблема Осложнения гриппа А(H1N1) Острый респираторный дистресссиндром Вирусные и бактериальные пневмонии Энцефалиты Рабдомиолиз Тромбоэмболические осложнения Шок, полиорганная недостаточность Обострения основного заболевания Структура популяции вирусов гриппа, выделенных в 2009-2014 гг. Основные причины тяжелого и осложненного течения гриппа Высокая агрессия вируса и массивность инвазии Отсутствие специфического иммунитета, Поздняя обращаемость к врачу и. соответственно, поздняя госпитализация; Позднее начало или отсутствие противовирусной терапии Сложность ранней клинической диагностики специфического вирусного поражения легких с развитием ОРДС, тотального отека с кровоизлиянием в легкие . Грипп А H1N1 у беременных Риск тяжелого течения пандемического гриппа А/H1N1 при беременности возрастает в 13 раз В ЛПУ Забайкалья переболели гриппом 28% беременных – 2394 из 8570 женщин, состоявших на диспансерном учете, что в 2,5 раза превысило аналогичный показатель в общей популяции жителей Забайкальского края Louie J., Acosta M., Jamieson D. et al. Sever 2009 А/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California // New Eng. J. Med. – 2010; 362 (1): 27–35. 12. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza А/H1N1 Т. Белокриницкая, Д. Тарбаева, А. Трубицына «Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика», «Врач» (2 – 2012). Грипп А H1N1 у беременных Максимальный ежедневный прирост заболеваемости среди взрослых в разгар эпидемии в составил 67,0%, в то время как среди беременных он достиг 111,4% Вирусно-бактериальная пневмония осложнила течение инфекционного заболевания у 225 (9,4%) беременных, в популяции это осложнение встречалось в 2,5 раза реже – у 4881 (3,8%) женщины. Из пациенток с A/H1N1ассоциированной пневмонией у 20 (8,9%) было крайне тяжелое состояние и у 205 (91,1%) – тяжелое Louie J., Acosta M., Jamieson D. et al. Sever 2009 А/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California // New Eng. J. Med. – 2010; 362 (1): 27–35. 12. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza А/H1N1 Т. Белокриницкая, Д. Тарбаева, А. Трубицына «Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика», «Врач» (2 – 2012). Характеристика умерших от пандемического гриппа Средний возраст 34 года У 90% выявлены: ожирение 3-4 степени, гипертония и другие заболевания ССС, беременность, астма Вирусная пневмония – основная причина смерти Бактериальная пневмония встречалась у 30% Эмболия легких – у 15% (ассоциация с ИВЛ) http://www.nap.edu/catalog/12799.html The Domestic and International Impacts of the09-H1N1 Influenza A Pandemic: Global Challenges, Global Solutions: Workshop Summary Вакцинация «Вакцинация — единственная социально и экономически оправданная мера борьбы с гриппом»* Снижает заболеваемость гриппом на 90% Снижает заболеваемость ОРВИ на 56% Снижет количество госпитализаций на 48%** *World Health Organization, www.who.int/wer No.33, 2005, 0 277-288 ** Kristin L.Nickol. Efficacy, activity and profitability of inactivated vaccines/ Vaccine, 21, 2003 Рекомендации ВОЗ по штаммовому составу вакцин на сезон 2014-2015 гг. для Северного Полушария не изменились по сравнению с прошлым сезоном: A/California/07/09 (H1N1)pdm09-подобный A/Victoria/361/11 -подобный (A/Texas/50/12)(H3N2) B/Massachusetts/2/12-подобный (Yamagata) Для квадривалентных вакцин дополнительно: B/Brisbane/60/08-подобный (Victoria) ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА Эффективность химиопрофилактики составляет 70-90% Химиопрофилактика будет эффективной только в случае рекомендованных дозировках ежедневного приема в и при длительности не менее 7 суток после контакта с больным Для только что вакцинированных, рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики – до момента формирования специфического иммунитета, т.е. не менее 2 недель (для детей – возможно увеличение срока, в зависимости от возраста и истории вакцинации) Не рекомендуется проводить химиопрофилактику позже 48 часов с момента контакта с больным CDC. 2011-2012 Influenza Antiviral Medications: A Summary for Clinicians. August 30, 2011 ВОЗ рекомендует для лечения гриппа применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса Этиотропный химиопрепарат оказывает прямое воздействие на репликацию вируса • Противовирусная терапия (ПВТ) должна назначаться как можно раньше с момента первых симптомов, в первые 48 часов • ПВТ должна начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза • Преимущества ПВТ: снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов (КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО!) • Даже при позднем начале, ПВТ полезна у пациентов с тяжелыми формами или осложненным течением! 17 Основные группы препаратов для лечения гриппа 1. а) препятствующие репродукции Этиотропные б) осуществляющие помощь иммуннокомпетентным структурам (противовирусные, антибактериальные ) возбудителя заболевания в) направленные на возбудителя микоплазменной или бактериальной инфекции (при присоединении) 2. Посиндромные, патогенетически обусловленные (симптоматические). 3. Иммунореабилитирующие - чаще всего при затяжном течении заболевания или у лиц с неблагополучным преморбидным фоном. Препараты прямого противовирусного действия Этиотропные препараты при гриппе сокращение длительности заболевания уменьшаются симптомы инфекции сокращается период выделения вируса и его репродукции в носоглотке снижается количество летальных случаев, осложнений, пневмоний, частота госпитализации, необходимость механической вентиляции легких профилактическое применение снижает заболеваемость ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ГРИППА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ СВОЕВРЕМЕННОГО НАЧАЛА При раннем назначении (в первые 48ч заболевания) этиотропная терапия (Арбидол, Тамифлю, Арбидол+Тамифлю) существенно укорачивает общую продолжительность и продолжительность основных симптомов гриппа Малеев В.В., Селькова Е.П., Простяков И.В., Осипова Е.Н. «Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в сезоне 2010/2011гг. Инфекционные болезни, 2012г., №3, 15-23 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ГРИППА: РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ При раннем назначении (первые 48ч заболевания) этиотропной противовирусной терапии значительно снижается частота развития осложнений гриппа Фавипиравир (Т-705) • • F N OH N CONH2 T-705 6-fluoro-3-hydroxy-2pyrazinecarboxamide • • • Toyama Fujifilm • перорального применения широкого спектра действия, активен в отношении вирусов гриппа А и В, аренавирусов, буньявирусов, флавивирусов, парамиксовирусов эффективен при задержке лечения 3 фаза клинических испытаний в США зарегистрирован в Японии в качестве стока на случай пандемий, инфекций , вызванных высокопатогенными и озельтамивир-резистентными штаммами ВОЗ рассматривает вопрос о применении для лечения болезни Эбола СЛОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ Изменчивость и резистентность респираторных вирусов Ограниченный возрастной диапазон препаратов Невозможность своевременной этиологической диагностики СЛОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ Несформированность иммунной защиты у детей Большое число возбудителей ОРВИ НЕБХОДИМОСТЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ И ИММУННОЙ ТЕРАПИИ Противирусная терапия Химиопрепараты (направлены на разные стадии репродукции разных вирусов) Блокаторы Мйонного канала Ингибиторы нейраминидазы амантадин ремантадин орвирем осельтамивир занамивир перамивир Специфический шаперон гемагглютинина, ингибитор слияния арбидол Блокирование NP-белка ингавирин ингибирование синтеза РНК и ДНК вирусов рибавирин интерфероны лейкоцитарн ый интерферон; гриппферон; виферон; генферон; реаферон-ЕСлипинт; кипферон; альфарона ингарон изопринозин индукторы интерферона, иммуномодуляторы циклоферон; кагоцел; Амиксин деринат; анаферон; имунорикс; инфлюцид эргоферон и др. Новые стратегии противовирусной терапии гриппа и ОРВИ • Развитие новых антивирусных стратегий, основанных на иммунных механизмах и направленных на организм хозяина* * Zumla A. et al. Lancet Infect Dis. 2014, Sep «При острых инфекциях внимание фокусируется на потенциале использования интерферонов alpha/beta как антивирусных средств широкого спектра действия, с использованием как их прямого противовирусного эффекта, так и активации ими специфических иммунных эффекторных клеток»** **Burke J.D., Fish E.N. Curr Mol Pharmacol. 2009 2(1): 2-9. 2 способа коррекции интерферонового статуса Введение интерферонов, т.е. пассивная заместительная терапия (препараты альфа-ИФН) Применение индукторов интерферонов для активации продукции собственных ИФН (альфа, бета и гамма) КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕРФЕРОНОВ 57 лет назад были открыты интерфероны (ИФН). За это время накоплена информация об их свойствах, выявлены основные элементы системы ИФН, изучена локализация интерфероновых и регуляторных генов, установлены механизмы действия ИФН, а также роль и место ИФН в норме и при различных видах патологии. В зависимости от антигенных и физико-химических характеристик, способа индукции, эффективности и механизмов действия интерфероны подразделяются на три типа: интерфероны I типа, интерфероны II и III типа. ИФН I типа (α-, β-, ε-, κ-, ωИФН) По антигенной специфичности интерфероны делятся на три класса: 1) α-лейкоцитарный - проявляет антивирусную, иммунорегуляторную и антиопухолевую активности ИФН II типа (γ-ИФН) 2) β-фибробластный - по своему биологическому действию сходен с αинтерфероном, взаимодействует с теми же клеточными рецепторами 3) γ-иммунный действует на другие клеточные рецепторы, чем α- и βинтерфероны, и отличается менее выраженной антивирусной и более выраженными иммунорегуляторной и антиопухолевой активностями ИФН III типа (λ1-3 ) ГЕНФЕРОН® ЛАЙТ Интерферон α-2b •Универсальное прямое противовирусное действие за счет подавления репликации •Иммуномодулирующее действие - усиливает фагоцитарные реакции, повышает киллерный потенциал эффекторных клеток •Опосредованный антибактериальный эффект за счет иммуномодуляции •Стимулирует продукцию sIgA •Препятствует заражению интактных клеток Таурин • Исключает необходимость дополнительного использования антиоксидантов •Повышает устойчивость клеток к неблагоприятным условиям •Снижает выраженность воспалительного процесса •Обладает мембранопротективным и антиоксидантным действиями ГЕНФЕРОН® ЛАЙТ Схема лечения • ОРВИ у детей – 1 суппозиторий ректально в возрастной дозировке 2 раза в сутки в течение 5 дней. Возможен повторный курс через 5 дней Генферон® Лайт Спрей назальный Состав: Интерферон-альфа-2b – 50 000 МЕ Таурин – 1 мг Условия отпуска из аптек: Без рецепта Профилактика и лечение гриппа и ОРВИ для взрослых и детей с 14 лет Преимущества индукторов интерферона – – – – Образование эндогенного ИФН является более физиологичным процессом, чем постоянное введение больших доз ИФН. Индукторы ИФН, в отличие от экзогенных препаратов рекомбинантных ИНФ не приводят к образованию в организме пациента антител к ИФН. Индукторы ИФН вызывают пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах, достаточных для достижения терапевтических и профилактических эффектов. Индукторы ИФН обладают не только антивирусным, но и иммунокорригирующим эффектом. Поколение препаратов универсально широкого спектра действия Характеристика препарата Кагоцел • • • Кагоцел - это высокомолекулярное соединение -госсипол-уксусная кислота, молекула которой ковалентно связана с носителем – наноцеллюлозой Кагоцел является активным индуктором альфа и бета интерферонов, в концентрациях 32-128 ЕД/мл, обладающих высокой противовирусной активностью, а также физиологических количеств гамма интерферона. Кагоцел стимулирует длительную продукцию ИФН, в течение 96–120 ч после однократного приема* * Ершов Ф. И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы. М.,2005. Уровень сывороточного ИФН в динамике У Кагоцела® после однократного применения отмечена самая длительная среди индукторов ИФН циркуляция ИФН в кровотоке – 120 часов 4 8 18 24 48 72 96 120 часы амиксин кагоцел ларифан 37 Выбор ИндИФ при гриппе кагоцел Индукция ИНФ поздняя тилороны ранняя Особенность Низкая токсичность Интеркалирует в ДНК Необходимо увеличение р.д. ЦФН при приеме POs > 3 лет > 6 лет (амиксин 0,06) > 18 лет(лавомакс 0,12) все Возраст Препарат выбора Грипп типичная КФ ср.ст.тяж в период разгара Примечание Назначают в сочетании с ПВП Неовир, ЦФН ранняя Грипп афебрильная КФ Грипп тяж.ст.тяж период разгара Грипп осложненный Грипп типичная КФ период реконвалесценции Назначают после ПВП Назначают в сочетании с ПВП и после них При Гриппе ИндИФН назначают только в комбинации с ПВП Львов Н.И., 2012 Влияние на систему интерферонов рецепция ИФН Анаферон продукция ИФН (индуктор) Разгар инфекции • восстановление связывающей способности рецепторов • увеличение количества рецепторов и клеток, несущих рецепторы Выздоровление • увеличение индуцированной продукции ИФН • повышение сывороточного уровня ИФН (модулятор рецептора) Профилактика • сохранение способности к индуцированной продукции ИФН • увеличение способности к индуцированной продукции ИФН • нормализация сывороточного уровня ИФН ! без повышения сывороточного уровня ИФН Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью Усиленная противовирусная активность релиз-активные антитела к ИФН-γ релиз-активные антитела к CD4 увеличение числа CD4+ и IFNγ рецепторов, усиление интерферон-зависимой активации CD4+ клеток - усиление противовирусного ответа Дизайн исследования 162 пациента от 3 до 17 лет (8,2±3,9 лет) 20% 3-6 лет 40% - 6-12 лет 40% > 12 лет РАНДОМИЗАЦИЯ ПЛАЦЕБО 1 группа (n=82), исходный СИ: 14,3±4,2 2 группа (n=80), Исходный СИ : 15,5±4,2 1- е сутки: 5 приемов (каждые 30 мин.) + 3 приема (через равные промежутки); со 2-х по 5-е сутки: по 3 приема (через равные промежутки) Динамика выздоровления в группах (промежуточные итоги) * - частотный анализ (χ2) модификация Cochran-Mantel-Haenszel – p<0,005 Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г. и соавт. 2014 Кому рекомендовать Эргоферон? Активным работающим людям с ОРВИ и гриппом покупателям антигистаминных препаратов для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа День лечения Таблетки 1 2 3 4 5 8 3 3 3 3 Спасибо за внимание !
