БОЛЬ В ГРУДИ

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский
университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины
и здорового образа жизни с курсом ПО
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ
КЛЕТКЕ
Лектор: д.м.н., профессор Штарик С.Ю.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
• Основные причины болей в грудной клетке
• Дифференциальная диагностика наиболее опасных
состояний, сопровождающихся болью в грудной клетке
• Дифференциальная диагностика состояний,
сопровождающихся постоянной болью в грудной клетке
• Тактика при болях в грудной клетке
• Обследование при постоянной боли в грудной клетке
ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ: раскрыть значимость
правильного (или неверного) установления
причины и соответствующего лечения болей в
грудной клетке
Задачи лекции:
Обеспечить необходимой информацией для
проведения дифференциальной диагностики
синдрома боли в грудной клетке на амбулаторнополиклиническом этапе
Знать тактику врача поликлиники при различных
состояниях, сопровождающихся болями в грудной
клетке
ПРИНЯТО РАЗЛИЧАТЬ ТРИ ТИПА БОЛЕВЫХ
ОЩУЩЕНИЙ В ГРУДИ:
• Боли, возникающие вследствие раздражения
периферических нервов.
• Боли, вызванные раздражением задних корешков
спинного мозга.
• Боли от раздражения вегетативных
афферентных волокон, проходящих в составе
симпатических и блуждающих нервов.
Сочетание этих болей с признаками поражения
костно-мышечного аппарата и органов,
расположенных внутри грудной клетки, создает
характерные клинические синдромы.
ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ И ПОВТОРЯЮЩИХСЯ
БОЛЕЙ В ГРУДИ
• I. Кардиалгия.
1. Стенокардия(грудная жаба).
2. Некоронагенные кардиалгии.
Нейроциркуляторная дистония
Климактерическая кардиопатия
Пролабирование митрального клапана
Миокардит и кардиомиопатия
Ревмокардит
Аорталгия
ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ И
ПОВТОРЯЮЩИХСЯ БОЛЕЙ В ГРУДИ
• II. Болезни других органов грудной клетки

Болезни легких и плевры (острый трахеит, пневмония,
плеврит, инфаркт легкого, опухоль)

Болезни органов средостения (острые воспалительные
заболевания перикарда, перфорация пищевода,
пневмомедиастинум, эзофагит, дивертикул пищевода,
кардиоспазм, рак пищевода, эзофагоспазм)

Болезни диафрагмы (грыжа диафрагмы,
диафрагмальный плеврит)
ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ И ПОВТОРЯЮЩИХСЯ
БОЛЕЙ В ГРУДИ
• III Болезни грудной стенки
1. Поражение межреберных нервов.
Опоясывающий лишай
Межреберная невралгия
Синдром скользящих реберных
хрящей
ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ И
ПОВТОРЯЮЩИХСЯ БОЛЕЙ В ГРУДИ
• III Болезни грудной стенки
2. Поражение мышц грудной клетки и верхних
конечностей
Синдром малой грудной мышцы
Фибромиозит
Синдром передней лестничной мышцы
Рефлекторная дистрофия верхней конечности
(синдром плечо – кисть)
ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ И
ПОВТОРЯЮЩИХСЯ БОЛЕЙ В ГРУДИ
• III Болезни грудной стенки
3. Болезни костей и суставов
Шейный остеоходроз
Синдром Титце
Манубриостернальный
Ксифоидалгия
синдром
ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ И
ПОВТОРЯЮЩИХСЯ БОЛЕЙ В ГРУДИ
• III Болезни грудной стенки
4. Другие болезни
Болезни молочной железы
Болезнь Мондора
КАРДИАЛГИИ
СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНАЯ ЖАБА)
• Термин «стенокардия» применяется для обозначения
группы клинических синдромов, которые возникают
вследствие неспособности коронарного
кровообращения обеспечить сердечную мышцу
питательными веществами в количестве, адекватном ее
потребностям.
• Причиной стенокардии могут быть: стенозирующий
атеросклероз венечных артерий, выраженная
гипертрофия миокарда, увеличенная рабочая нагрузка
на сердце, острое уменьшение минутного объема
сердца, острая или резко выраженная анемия.
СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНАЯ ЖАБА)
• В большинстве случаев стенокардия вызывается
коронарным атеросклерозом.
• Но термин «атеросклероз венечных артерий» не
может употребляться как синоним стенокардии.
Результаты сопоставления данных
коронарографии и клиники указывают на
существование безболевых форм атеросклероза
венечных артерий и на возможность развития
стенокардии и даже инфаркта миокарда у лиц с
анатомически неизмененными венечными
артериями.
СТЕНОКАРДИЕЙ СТРАДАЮТ 2-3% ЛИЦ В
ВОЗРАСТЕ 25-64 ЛЕТ (CASPARI P.,1991), 20%
МУЖЧИН И 12% ЖЕНЩИН СТАРШЕ 65 ЛЕТ
(KENNEDY R.D.ET ALL., 1977)
Таким образом, у пожилых при жалобах на боль в груди
в первую очередь исключают стенокардию или инфаркт
миокарда.
Боль также может быть обусловлена опоясывающим
лишаем, кашлевым переломом ребер, плевритом,
злокачественной опухолью, ТЭЛА и рефлюксэзофагитом.
ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА ПОМИМО ИБС МОГУТ
СОПРОВОЖДАТЬСЯ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И СОСТОЯНИЯ:
ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Частые:
Редкие:
• ИБС
• Травмы
• Пороки сердца
• Коллагенозы
• Анемия
• Тахиаритмия
• Лихорадка
• Тиреотоксикоз
ДИАГНОСТИКА
• ЭКГ в покое.
Во время приступа стенокардии напряжения отмечается
депрессия сегмента ST, зубцы Т становятся
отрицательными или заостренными и высокими. Иногда
изменений ЭКГ нет. В диагностике безболевой ишемии
миокарда существенно помогает холтеровский мониторинг
ЭКГ.
• Нагрузочные ЭКГ пробы.
ЭКГ-пробы на велоэргометре или на тредмиле
оказываются положительными у 75% больных ИБС.
СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С 201TL С
НАГРУЗКОЙ ИЛИ С 99MТС-ПИРОФОСФАТОМ
• Эту пробу проводят, если ЭКГ неинформативна (блокада
левой ножки пучка Гиса, постинфарктный кардиосклероз,
синдром WPW) или если высока вероятность
ложноположительной нагрузочной ЭКГ-пробы (напр., при
пролапсе митрального клапана). Сцинтиграфия миокарда с
201Tl с нагрузкой позволяет выявить и оценить размеры зоны
миокарда с преходящими нарушениями перфузии.
• Также проводят сцинтиграфию с пирофосфатом технеция
(99mТс-пирофосфат), который накапливается в очагах
некроза или резко пониженного кровоснабжения миокарда.
ИЗОТОПНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
• Этот метод выявляет нарушения локальной сократимости миокарда
при физической нагрузке. При первом прохождении изотопа
оценивают фракцию выброса левого желудочка – один из параметров
для определения показаний к коронарному шунтированию.
Коронарная ангиография
- надежнее всего позволяет судить о наличии
коронарного атеросклероза, о выраженности и
протяженности стенозов коронарных артерий.
ПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ
• Резко положительная нагрузочная ЭКГ-проба.
• Подозрение на поражение ствола левой коронарной
артерии.
• Нестабильная или вазоспастическая стенокардия.
• Неэффективность медикаментозного лечения.
• Сомнительный результат неинвазивных методов
исследования.
• Стенокардия или инфаркт миокарда у лиц до 50 лет.
• Постинфарктная стенокардия.
• Перед протезированием аортального или митрального
клапана у лиц старше 30 лет.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Определение кардиоспецифичных
ферментов и общего анализа крови
проводят только для исключения
инфаркта миокарда.
• Наличие стенокардии является прямым
показанием для назначения статинов,
поэтому определение уровня холестерина
проводят для контроля за
эффективностью терапии.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
• Нейроциркуляторная дистония
НЦД чаще наблюдается у молодых людей. Боль при НЦД
длительная, повторяющаяся, с периодическим усилением и
может достигать большой интенсивности. Волнообразно
усиливаясь и ослабевая, она может продолжаться в течение
нескольких часов или даже суток, напоминая боль при ИМ.
Одновременно с болью постоянно отмечаются парестезии в
пальцах стоп и кистей, поверхностное и частое дыхание,
гипергидроз. Боль часто сменяется вегето-сосудистыми
кризами, которые протекают с дрожью, ознобами,
повышением АД, полиурией и диареей. Температура тела у
половины больных субфебрильная. Для дифференциальной
диагностики используют нагрузочные ЭКГ-пробы.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
• Климактерическая кардиопатия (КК)
В 1874г. Kirsch выделил КК в особую клиническую
единицу. Болеют главным образом женщины в
период угасания гормональной функции яичников. В
клинической картине болезни различают
вазомоторый синдром, вегететивные кризы и
кардиалгии.
Вазомоторный синдром проявляется в виде
приливов, т.е. внезапно возникающего ощущения
жара, а вслед за ним – гиперемия и потоотделение.
Одновременно с этим могут появляться парестезии.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
ПРОЛАБИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
• Выбухание и пролабирование створок митрального клапана
в настоящее время рассматривают не как особое
заболевание, а как синдром, который может иметь
различную этиологию. Например:
- миксематозная дегенерация (так называемый
болтающийся МК)
- синдром Марфана
- травма
- ревматический вальвулит
- склероз сосочковых мышц и т.д.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
ПРОЛАБИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
• По ЭКГ у половины больных выявляют депрессию ST и
инверсию зубца T. Редко могут регистрироваться широкие и
глубокие зубцы Q. Эти изменения сочетаются с
нарушениями ритма и проводимости.
• По данным вентрикулографии выявляют асинергию
диастолы, по данным ЭхоКГ – пролапс МК, степень
регургитации и асинергию систолы.
• Основными критериями для диф.диагностики с ИБС служат:
начало болезни с детства, проходимые коронарные сосуды
по данным коронарографии, даже при повторных приступах
болей содержание энзимов и белково-углеводных
комплексов в крови остается нормальным.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
МИОКАРДИТ И КАРДИОМИОПАТИЯ
• Боли в области сердца являются самым частым и одним из
ранних симптомов миокардита. В большинстве случаев они
воспринимаются как чувство давления за грудиной, но
могут носить ноющий, колющий или сжимающий характер.
Интенсивность их колеблется от слабых до нестерпимых.
Боли, как правило, длительные (от нескольких часов до
суток), появляются вне связи с физической нагрузкой,
иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку.
• В типичных случаях миокардит начинается после
инфекционного заболевания. Болевой синдром
сопровождается явлениями воспаления, сердечной
недостаточности, нарушениями ритма и проводимости.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
МИОКАРДИТ И КАРДИОМИОПАТИЯ
• Признаки воспаления характеризуются повышением
температуры тела, у части больных – лейкоцитозом
и ускорением СОЭ или лейкопенией и умеренной
анемией.
• Отсутствие вегето-сосудистых кризов, явления
воспаления и сердечной недостаточности являются
критериями диф.диагностики с НЦД,
климактерической кардиомиопатией и стенокардией.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
РЕВМОКАРДИТ
• Боль в области сердца при ревмокардите часто сочетается с
внесердечными проявлениями ревматизма: лихорадкой,
арталгиями, поражением центральной нервной системы.
• Эндокард при ревматизме поражается значительно реже,
чем миокард.
• Ревматический эндокардит всегда сопровождается
миокардитом, а иногда и перикардитом.
• Увеличение размеров сердца, органическое поражение
клапанов, явления воспаления, внесердечные поражения
(т.е. других органов), молодой возраст больных позволяют
отдифференцировать ревмокардит от других причин
кардиалгий.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
АОРТАЛГИЯ
• Воспалительные или дегенеративные поражения аорты
принято обозначать термином «аорталгия». Многие авторы
считают, что воспалительные заболевания аорты, как и её
врожденные аномалии, протекают обычно бессимптомно,
что жалобы на боль или другие неприятные ощущения в
груди у этих больных следует объяснять осложнениями,
наиболее частыми из которых являются дилатация аорты с
синдромом аортальной недостаточности, сужение венечных
артерий, аневризма аорты.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
АОРТАЛГИЯ
• Неспецифические аортиты встречаются и как
изолированное поражение, и в связи со склеродермией,
анкилозирующим спондилитом, лимфогранулематозом.
Боль в груди при этих заболеваниях обычно нерезкая,
длительная и только в редких случаях напоминает боль при
стенокардии.
• Боль при артериите аорты и её ветвей часто
сопровождается длительным субфебрилитетом, умеренным
лейкоцитозом и ускоренной СОЭ. Болеют преимущественно
молодые женщины.
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ
АОРТАЛГИЯ
• При проведении диф. диагноза между стенокардией сифилитического
и атеросклеротического происхождения следует учитывать
• возраст больного
и такие характерные признаки сифилитического аортита, как
• расширение восходящей аорты,
• изолированная недостаточность аортального клапана,
а также внесердечные признаки сифилиса:
• положительная реакция иммобилизации бледных трепонем,
•
сифилитическое поражение ЦНС.
У половины больных с сифилитическим аортитом
встречаются аневризмы аорты, нередко множественные.
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ НЕСТЕРПИМОЙ
БОЛИ В ГРУДИ
•
I. Болезни сердца.
1. Инфаркт миокарда
2. Перикардит
3. Миокардит и кардиомиопатия
• II. Болезни аорты.
1. Расслаивающая аневризма аорты
Расслаивающая аневризма восходящей аорты
Расслаивающая аневризма нисходящей аорты
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ НЕСТЕРПИМОЙ БОЛИ В ГРУДИ
• II. Болезни аорты.
2. Разрыв аневризмы грудной аорты
Травматическая (ложная) аневризма аорты
Врожденная аневризма грудной аорты
Приобретенная аневризма грудной аорты
• III. Болезни легких.
1. Пневмоторакс и пневмомедиастинит
2. Сухой плеврит
3. Эпидемическая миалгия
4. Периодическая болезнь