Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Алгоритм диагностического поиска у лиц с нарушениями ритма 1. Выявление лиц с повышенным риском внезапной смерти - тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр – (характер аритмии, особенности ее начала, продолжительность и др., наличие преждевременных сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии) Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Причина сердцебиения в большинстве случаев - синусовая тахикардия, при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, из-за резкого снижениея сердечного выброса, снижения АД, уменьшения кровоснабжения головного мозга. У лиц без серьезного заболевания сердца нарушений гемодинамики нет даже при увеличении ЧСС до 250 в минуту и более. У больных с сердечной недостаточностью и/или поражением сосудов головного мозга небольшие изменения ЧСС могут вызывать потерю сознания. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца называют приступами Морганьи-ЭдемсаСтокса (МЭС) - полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Неинвазивные тесты: • Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы • Пробы с физической нагрузкой • Запись сигнал-усредненной ЭКГ • Оценка вариабельности сердечного ритма • Исследование барорецепторной чувствительности, дисперсии интервала QT, мониторирование интервала QT, изучение альтерации волны Т Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Проба с физической нагрузкой. По стандартной методике, с использованием велоэргометра или тредмила. Показана лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой. Выявляются наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии и относительно редко -брадиаритмии. Эктопия возникает, при большой ЧСС в виде суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца У 50% больных, страдающих ИБС, при пробе с физической нагрузкой нарушения ритма. Желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нарушения ритма часто появляются после окончания пробы (ишемия еще сохраняется, а частота синусового ритма уменьшается). Возникновение фибрилляции предсердий или устойчивой желудочковой тахикардии при проведении пробы у больных с постинфарктным кардиосклерозом связано с ухудшением прогноза. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца У больных без ИБС, с синдромом WPW и пароксизмами мерцаниятрепетания предсердий выявляется при нагрузке потенциально риск злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного рефракторного периода дополнительного атриовентрикулярного пути проведения). Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Длительная запись ЭКГ- простой, безопасный и надежный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма в период повседневной деятельности. – постоянная запись всех сердечных сокращений – запись только фрагментов, расцененных прибором, как нарушения ритма – запись только фрагментов, активируемая самим больным Многие имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) и дефибрилляторы обладают возможностью длительной записи ЭКГ. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Непрерывная запись ЭКГ в течение 24-48 часов - холтеровское мониторирование ЭКГ, запись непродолжительных фрагментов с последующей передачей данных самим больным по телефону – это система непрерывной регистрации ЭКГ. Метод позволяет выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца которые имеют неблагоприятное прогностическое значение после ИМ. Больные ИБС, перенесшие ИМ, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в течение первых недель уменьшается через 6 месяцев после ИМ. Частая желудочковая экстрасистолия повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Желудочковые экстрасистолы не более 10 в 1 час не имеют прогностического значения, относятся к доброкачественным. Если экстрасистолы низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные) выявляются в менее чем 1/3 от суточной записи, прогноз благоприятен. Если желудочковая экстрасистолия с достаточным постоянством (на протяжении не менее 8 часов в сутки), то прогноз больного становится менее определенным. Политопные, спаренные и залповые экстрасистолы присутствуют у больных, с серьезными нарушениями ритма, в том числе фатальными. При повторных залповых желудочковых экстрасистолах повышен риск внезапной смерти. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Синусовая брадикардия с ЧСС 3540 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Показания к холтеровскому мониторированию: – диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.ц.); – диагностика неясных синкопальных состояний; – оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий; – оценка эффективности антиаримической терапии при желудочковой экстрасистолии, частых пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий; Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца – контроль за работой искусственного водителя ритма; – исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти; – оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии. Противопоказания отсутствуют. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Ограничения метода: – Ограниченное время записи не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма. У 43% пациентов, имевших в анамнезе желудочковую тахикардию, удалось выявить желудочковую экстрасистолию – Артефакты, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы и даже пробежки желудочковой тахикардии. – Остается неизвестным механизм аритмии. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Поздние потенциалы желудочков. Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) с помощью компьютерной обработки ЭКГ сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной ЭКГ. Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) низкоамплитудные сигналы в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. ППЖ отражают замедленную деполяризацию и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму reentry. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Электрокардиографический сигнал подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или спектрально-временному картированию, то есть проводится обработка полученного усредненного ЭКГ сигнала с использованием различных программных средств и методов анализа. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца ППЖ регистрируются у 60-80% больных с угрожающими жизни аритмиями, причем чаще у больных, перенесших ИМ. Тест легко может быть применен для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развитии жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз (продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца 1. Эффективность доказана: – выявление риска развития устойчивых желудочковых аритмий при наличии синусового ритма и с нормальным внутрижелудочковым проведением; – больные ИБС, имеющие синкопальные состояния. 2. Эффективность есть, целесообразно проведение дальнейших исследований: – выявление риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемическими кардиомиопатиями; – оценка эффективности оперативного лечения устойчивых желудочковых тахикардий. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца 3. Эффективность вероятна, но не доказана: – выявление острого отторжения после пересадки сердца; – оценка антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями; – выявление риска развития устойчивых желудочковых аритмий; – оценка эффективности лекарственного или хирургического восстановления коронарного кровотока. 4. Неэффективна (не показана): – больные с ишемической болезнью сердца и доказанной устойчивой желудочковой аритмией; – выявление риска развития устойчивых желудочковых аритмий у лиц без доказанного заболевания сердца; – оценка вероятности развития проаритмического эффекта. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Вариабельность сердечного ритма (ВСР) пониженная ВСР представляет собой устойчивый и независимый предиктор смерти и аритмических осложнений у больных, перенесших острый ИМ. В прогнозировании общей смертности ценность ВСР сравнима с ценностью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отношении прогнозирования нарушений ритма (внезапная сердечная смерть и желудочковая тахикардия). Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца а) измерение вариабельности синусового ритма при дыхательной аритмии при числе дыханий 5-6 в минуту, б) индекс Вальсальвы, измеряющий отношение между наиболее коротким и длинным интервалом RR. В холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. С проведением временного и частотного анализа вариабельности ритма. Вариабельность ритма является более важным предиктором будущих аритмий, чем холтеровское мониторирование, поздние потенциалы желудочков и общая сократительная функция сердца. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Инвазивное электрофизиологическое исследование Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Проводится программированная стимуляция предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Электрофизиологическое тестирование показано больным с однократным необъяснимым обморочным приступом, если у них высок риск внезапной смерти, например, больным с кардиомиопатией или ЙБС, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность. Следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может стать летальным. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Основные показания к проведению ЭФИ: – необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма; – топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения; – уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий; – контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмия; – рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требующие адаптации или хирургического лечения; – диагностика неясных синкопальных состояний. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Осложнения при проведении внутрисердечного ЭФИ: – кровотечение из места пункции; – перфорации миокарда или сосудов; – тромбофлебиты в месте пункции; – смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой кардиоверсией. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Чреспищиводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Результаты ЧПЭФИ во многих случаях совпадают с инвазивными. Это совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Противопоказания к ЧП ЭФИ: – опухоли, дивертикулы, рубцы , варикозное расширение вен пищевода, эзофагит; – стабильное течение стенокардии IV ФК; – электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым коронарным синдромом (острым ИМ, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения); – недостаточностью кровообращения IIIIV ФК; – аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов; – острые инфекционные заболевания. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Показания к проведению исследования можно представить следующим образом: – диагностика слабости синусового узла; – приступы устойчивого сердцебиения; – обмороки неясной этиологии; – оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков; – подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. ЧП ЭФИ у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями преследует цели: – изучить характер антеградного АВ проведения; Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца – выявить и ориентировочно локализовать дополнительные АВ соединения (пучки Кента), функционирующие в антеградном направлении; – изучить функциональное состояние различных отделов антеградной проводящей системы сердца; – установить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; – определить режим электрической стимуляции, позволяющий провоцировать и купировать приступ наджелудочковой тахикардии; – последующего тестирования эффективности антиаритмических препаратов в условиях ЧП ЭФИ. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Тилт-тест для обследования лиц с синкопальными состояниями. Пациента помещают на специальный стол и после измерения АД и пульса быстро поднимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80° на 20 - 45 минут. Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность метода. Начальная доза изопротеренола составляет 2 мг с последующим увеличением до 8 мг максимально. Изопротеренол усиливает вазодилатирующее влияние, что приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития синкопального состояния у некоторых больных. Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца Первичная и вторичная профилактика внезапной смерти (ВС) у больных с сердечной недостаточностью: стратегии лечения. 1. Оценка вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании.; 2. ФБ – фракция выброса SDNN – стандартное отклонение интервалов NN NN – серии нормальных интервалов (после N-QRS). Первичная профилактика желудочковых нарушений ритма у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и сердечной недостаточностью Хроническая недостаточность кровообращения* ФВ < 40% Снижение вариабельности ритма сердца (SDNN < 70 мс) Снижение чувствительности барорефлекса Наличие поздних потенциалов желудочков Желудочковая экстрасистолия Меньше 10 в час Группа А Желудочковая экстрасистолия β-блокаторы ИАПФ Антагонисты альдостерона Статины Аспирин Коронарная реваскуляризация Нитраты Препараты магния Ингибиторы фосфодиэстеразы Дигоксин β-блокаторы ИАПФ Антагонисты альдостерона Статины Аспирин Коронарная реваскуляризация Амиодарон Нитраты Препараты магния Ингибиторы фосфодиэстеразы Дигоксин Больше 10 в час, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии Группа Б Вторичная профилактика внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда в анамнезе с сердечной недостаточностью Хроническая недостаточность кровообращения Желудочковые тахиаритмии Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия, протекающая с острыми нарушениями гемодинамики Неустойчивая желудочковая тахикардия, протекающая с острыми нарушениями гемодинамики Внезапная смерть в анамнезе Имплантация кардиовертерадифибрилятора β-блокаторы * Амиодарон * Соталол *** Блокаторы К каналов Блокаторы Са каналов Блокаторы Na каналов Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия, протекающая с острыми нарушениями гемодинамики β-блокаторы Амиодарон Соталол *** Имплантация кардиовертерадефебриллятора Аблация очага тахикардии Хирургическое устранение очага тахикардии Блокаторы К каналов Блокаторы Са каналов Блокаторы Na каналов Вторичная профилактика внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда в анамнезе с сердечной недостаточностью *– при невозможности имплантации кардиовертера-дифебрилятора становится средством первого ряда ***– назначение соталола больным с сердечной недостаточностью требует тщательного титрования дозы, начиная с 40-60 мг в сутки до максимальной переносимой дозы, обычно не более 160 мг в сутки Профилактика внезапной смерти у больных с дилатационной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью Хроническая недостаточность кровообращения Дилатационная кардомиопатия Первичная профилактика* Обмороки ФВ < 40% Желудочковая экстрасистолия Неустойчивая желудочковая тахикардия Вторичная профилактика Внезапная смерть в анамнезе Устойчивая желудочковая тахикардия иАПФ β-блокаторы Имплантация кардиоветерадефибрилятора Блокаторы рецептов альдостерона Амиодарон Имплантация кардиоветерадефибрилятора иАПФ β-блокаторы Блокаторы рецепторов альдостерона Амодарон *– достаточно наличия двух признаков Профилактика желудочковых нарушений ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью Хроническая недостаточность кровообращения Гипертрофическая кардиомиопатия Первичная профилактика* Семейный анамнез внезапной смерти Обмороки Толщина миокарда левого желудочка более 3 см Неустойчивая желудочковая тахикардия Имплантация кардовертерадефибриллятора Амиодарон β-блокаторы** Верапамил** Вторичная профилактика Устойчивая желудочковая тахикардия Внезапная смерть в анамнезе Имплантация кардиовертерадефибриллятора