О.Ю. Барышева. Статины и печень
реклама
Статины и печень Барышева Ольга Юрьевна д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ПетрГУ эффективность (польза) опасность (вред) Польза статинов очевидна Эффективность доказана в многочисленных крупномасштабных исследованиях Первичная и вторичная профилактика Пациенты с различными уровнями ХС ЛПНП Пациенты различных подгрупп (пол, возраст, АД, сахарный диабет, семейная гиперхолестериемия и др.) Влияние статинов на течение ХОБЛ Снижение общей смертности Снижение смертности от ХОБЛ Уменьшение количества обострений Замедление снижения легочной функции (ЖЕЛ и ОФВ1) Уменьшение случаев госпитализации Повышение толерантности к нагрузке Young R.P. , Hopkins R. and Eaton T.E.// Eur Respir Rev 2009; 18: 114, 222–32 Чем опасны статины? Одно из самых частых опасений – гепатотоксичность! Это миф или реальность? ноябрь 2015 г. Более полезны чем вредны Более полезны чем вредны Безопасны при хронических заболеваниях печени и повышении трансаминаз в прошлом Более полезны чем вредны Безопасны при хронических заболеваниях печени и повышении трансаминаз в прошлом Редуцируют портальную гипертензия при приеме от 3 мес Более полезны чем вредны Безопасны при хронических заболеваниях печени и повышении трансаминаз в прошлом Редуцируют портальную гипертензия при приеме от 3 мес Снижают риск гепатоцеллюлярной карциномы (и других опухолей) Более полезны чем вредны Безопасны при хронических заболеваниях печени и повышении трансаминаз в прошлом Редуцируют портальную гипертензия при приеме от 3 мес Снижают риск гепатоцеллюлярной карциномы (и других опухолей) Сннжают риск декомпенсации патологии печени, снижают смертность (с 37% vs 50,6%) и снижают частоту необходимости трансплантации (2,4% vs 18%) у больных с более чем 10-летним стажем цирроза печени Рутинный мониторинг печеночных ферментов в крови, не эффективен Рутинный мониторинг печеночных ферментов в крови, не эффективен Статин-индуцированное симптоматическое повреждение печени встречается редко Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий Безопасность статинов Существуют ли какие-нибудь серьезные обоснования для мониторирования АЛТ/АСТ после начала терапии статинами? Нет Нужно ли проверять АЛТ/АСТ исходно до начала терапии статинами? Да Есть ли риск лекарственного взаимодействия с препаратами для лечения вирусных и других инфекций (гепатит В, С), требующий изменения дозы или режима антивирусной терапии? Да Могут ли использоваться статины у больных с пересаженной печенью Да Безопасны ли статины у больных с аутоиммунным гепатитом? Да Факторы, повышающие риск побочных эффектов статинов (Davidson, Robinson, 2007, adapt. by C.Escobar, 2008) Факторы Ситуации, повышающие риск Возраст ≥ 75 лет Сердечная недостаточность ФВ < 30% Интеркуррентные заболевания, операции, травмы Во время операций, травм, заболеваний Сопутствующая патология и терапия Полиморбидность и полипрогамазия Употребление алкоголя Чрезмерное ( > 2 «дринков» в день) Другая гиполипидемическая терапия Фибраты, особенно гемфиброзил Ингибиторы цитохрома Р450 Прием макролидных антибиотиков, системных антимикотиков, грейпфрутовый сок > 940 мл Иммуносупрессивная терапия Особенно циклоспорин Мышечная система КФК > 3 ВГН (беспричинное), мышечные заболевания Печеночные пробы Активная фаза заболеваний печени, АЛТ/АСТ > 2 ВГН Почечная функция Креатинин > 1,5 ВГН, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 , Препараты бывают разные МЕРТЕНИЛ® –изученный биоэквивалентный розувастатин в России Год Название исследования Авторы Число больных 2011 Изучение гиполипидемических свойств розувастатина: клиническое исследование TIGER Kékes E., Császár A. 2564 2012 Исследование «40x40» (Эффективность, безопасность и переносимость терапии розувастатином у больных очень высокого сердечнососудистого риска с первичной гиперхолестеринемией) Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Рожкова Т.А. и соавт. 40 2012 Исследование «СТРЕЛА» (Плейотропные эффекты статинов. Влияние на жесткость сосудов) Драпкина О.М., Палаткина Л.О., Зятенкова Е.В. 82 2011 Влияние розувастатина на липидный обмен, микроциркуляцию и показатели центральной гемодинамики у больных с ОКС Задионченко В.С. , Шехян Г.Г. , Шахрай Н.Б. 78 2012 Гиполипидемические эффекты применения интенсивных режимов приема статинов при лечении больных с ОКС: подходы к выбору препарата и его дозы Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М. и соавт. 21 2012 Влияние розувастатина на структурно-функциональное состояние эндотелия у больных с ХСН ишемической этиологии Боченина Ю.А., Кузнецов Г.Э., Тенчурина Л.Р. 44 2013 Сравнительная эффективность и безопасность Мертенила (розувастатина) у пациентов с гиперлипидемией Пристром А.М., Самоходкина С. В., Крейтер М.Л. 60 2013 Плейотропные эффекты розувастатина у больных хронической обструктивной болезнью легких Задионченко В.С., Адашева Т.В., Ли В.В. и соавт. 40 2013 Состояние сосудистого русла у женщин с АГ и дислипидемией в пременопаузе при эстрогенодефиците Хабибулина М.М. 52 Мертенил® – изученный биоэквивалентный розувастатин в России Год Название исследования Авторы Число больных 2013 Влияние розувастатина на нарушения сердечного ритма у больных СКВ по данным суточного мониторирования ЭКГ Бозина Е.Э., Кляшева Ю.М., Кляшев С.М., Малых И.А., Криночкина И.Р. 53 2014 Исследование состояния сосудистого русла у молодых женщин с эстрогендефицитом, дислипидемией и АГ под влиянием Мертенила Хабибулина М.М. 47 2014 Исследование эффективности применения генерического розувастатина при цереброваскулярных заболеваниях Сапари Л., Фехер Г. 109 2014 Эффективность и безопасность Мертенила (розувастатина) 40 мг/сут у пациентов с семейной гиперхолестеринемией Зубарева М.Ю., Малышев П.П., Рожкова Т.А., Кухарчук В.В. 40 2014 Эффективность и безопасность терапии розувастатином. Результаты 8-недельного исследования «От 5 до 40» А.И. Каминный, Ю.А. Шувалова, Т.А. Шишова, В.И. Каминная, В.С. Тутунов, Д.И. Соболева, В.В. Кухарчук 3591 В исследованиях, подтвердивших высокую эффективность и безопасность препарата Мертенил®, участвовало более 6500 пациентов! Эффективность и безопасность терапии розувастатином. Результаты 8-недельного исследования «От 5 до 40» Каминный А.И., Шувалова Ю.А., Шишова Т.А., Каминная В.И., Тутунов В.С., Соболева Д.И., Кухарчук В.В. Фарматека, 2014 (13): 40-46. ФГБУ РКНПК, Москва. 2014г. Исследование «От 5 до 40» - открытое многоцентровое наблюдательное 184 поликлиники 70 городов Российской Федерации Более 3,5 тысяч пациентов Портрет пациента – участника исследования Мужчина или женщина Возраст от 40 до 78 лет (в среднем – 59 лет) Разные риски ССЗ (от умеренного до очень высокого) Первичная гиперлипидемия IIа- и IIб-типов «От 5 до 40» 3 591 пациент Ранее не лечились статинами (2806 пациентов) Не достигали целевого ХС ЛПНП на монотерапии статинами в течение 3 мес. и более (785 пациентов) Динамика уровней ХС ЛПНП у пациентов, ранее не принимавших статины, через 8 недель терапии Мертенилом (5-40 мг/сут) -35%** -41%** -51%** *p<0,05 **p<0,01 -53%* n=2806 РК НПК, 2014 Динамика уровней ОХС у пациентов, ранее не принимавших статины, через 8 недель терапии Мертенилом (5-40 мг/сут) -27%** -30%** -37%** *p<0,05 **p<0,01 -39%* n=2806 РК НПК, 2014 Динамика уровней ТГ у пациентов, ранее не принимавших статины, через 8 недель терапии Мертенилом (5-40 мг/сут) -14%** -19%** -25%** *p<0,05 **p<0,01 -24%* n=2806 РК НПК, 2014 Динамика уровней ХС ЛВНП у пациентов, ранее не принимавших статины, через 8 недель терапии Мертенилом (5-40 мг/сут) *p<0,05 **p<0,01 +10,3%* +8%** +5%* +6%* n=2806 РК НПК, 2014 Достижение целевых уровней ХС ЛПНП при лечении различными дозами препарата Мертенил 72% 70% Увеличение дозы Мертенила сопровождалось увеличением числа пациентов, достигших уровня ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л Прием Мертенила за короткий срок (8 недель) помог достичь целевого уровня ХС ЛПНП у более 70% больных (при исходном уровне около 4,93 ммоль/л) Выводы: Пациенты, получавшие до начала исследования другие статины, принимали их в низких дозах, недостаточных для достижения целевых уровней липидов Мертенил эффективен как у статин-наивных пациентов, так и у пациентов, ранее принимавших другие статины Мертенил во всех суточных дозах безопасен и хорошо переносится больными Назначая Мертенил, можно быстро нормализовать липидный спектр крови и снизить сердечно-сосудистый риск Мертенил ® Доступное лечение (в 2 раза по сравнению с оригинальным розувастатином) Широкий спектр дозировок (5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг) для оптимального подбора терапии разным категориям пациентов 12 300 рублей IMS Health. Розничный аудит ГЛС и БАД в РФ. Декабрь 2014 г Еще один важный аспект - НАЖБП новый маркер ССЗ Неалкогольная жировая болезнь печени Этот термин в настоящее время широко применяют для обозначения феномена, при котором в печени происходит накопление жира, преимущественно триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности и, в меньшей степени, холестерина и липопротеидов низкой плотности. МКБ-10 K76.0 Fatty (change of) liver, not elsewhere classified Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Excl.: nonalcoholic steatohepatitis (K75.8) НАЖБП – портрет пациента 65-85% - женщины индекс массы тела >25 у 25-75% - сахарный диабет II типа обычные причины обращения к врачу - диабет, ИБС, артериальная гипертензия, гипотиреоз, холелитиаз НАЖБП - клиническая картина клинические симптомы отсутствуют у 50100% абдоминальный дискомфорт, тяжесть и тупые боли в правом подреберье гепатомегалия у 75% редко - желтуха, «печеночные знаки» НАЖБП – лабораторная диагностика АЛТ - 2-10 N АСТ - 2-3 N гипербилирубинемия (1,5-2 N) у 12-17% повышение ЩФ (1,5-3 N) у 40-60% гиперлипидемия у 20-80% Инсулинорезистентность – 98% УЗ-признаки стеатоза • повышенная эхогенность печени («яркая печень») • размытый сосудистый рисунок • диффузная неоднородность ткани печени НАЖБП – естественное течение Относительно доброкачественное (сроки наблюдения от 2 до 12 лет) Спонтанное улучшение 3% Прогрессирование воспаления и фиброза у 5-43% Формирование цирроза у 15-20% Декомпенсация у 2-10% Выживаемость: - 5-летняя - 67% - 10-летняя - 59% Риск ГЦК Одной из главных угроз НАЖБП является высокая вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы не только в качестве исхода цирроза печени, но и на более ранних стадиях, начиная со стадии стеатоза (Fierbinteanu Braticevici C. et al., 2013). НАЖБП – естественное течение Факторы риска прогрессирования Возраст >45 лет Ожирение (ИМТ >30) Сахарный диабет 2-го типа Артериальная гипертензия Гипертриглицеридемия АСТ/АЛТ >1 Инфекция HCV Септальный (мостовидный) фиброз «Практические рекомендации американской коллегии гастроэнтерологов, американской ассоциации по изучению заболеваний печени, американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике неалкогольной жировой болезни печени» 2012 г. Обязательно проведение дифференциального диагноза с иными известными причинами стеатоза и иными заболеваниями печени (класс рекомендаций 1, уровень А). Необходимо исключить факт продолжающегося или недавнего потребления существенных количеств алкоголя (класс рекомендаций 2, уровень C). При этом продолжающееся или недавнее потребление алкоголя более 21 порции (1 порция - 10 г этанола) в среднем в неделю у мужчин и более 14 порций алкоголя в среднем в неделю у женщин считается злоупотреблением алкоголем. Рекомендуется контроль титра антител для исключения аутоиммунного гепатита. Для дифференциальной диагностики неалкогольной болезни печени и гемохроматоза рекомендовано определение уровня железа и ферритина крови. НАЖБП должна быть заподозрена у пациентов при случайно выявленных признаках при инструментальном исследовании (визуализирующие печень лучевые методы) в сочетании с симптомами поражения печени (класс рекомендаций 1, уровень A). Наилучшим диагностическим методом НАЖБП признана биопсия печени. Применение биопсии лимитировано риском осложнений и стоимостью метода (класс рекомендаций 1, уровень В). НАЖБП и НАСГ - лечение В рекомендациях оговаривается, что основным в терапии является изменение образа жизни (гипокалорийная диета со снижением веса, а также слабая и умеренная физическая нагрузка по 200 мин/нед). Потеря 3-5% веса снижает уровень печеночных маркеров, уменьшает проявления стеатоза по данным УЗИ, МРТ, эластографии. Снижение веса на 10% приводит к уменьшению баллонной дистрофии, лобулярного некроза по гистологическим данным (класс рекомендаций 1, уровень В). Физическая нагрузка не дает значительного снижения веса в сравнении с соблюдением гипокалорийной диеты (класс рекомендаций 1, уровень А). Физическая нагрузка без соблюдения диеты может снижать проявления стеатоза, но не получено убедительных данных о ее способности уменьшать нежелательные гистологические проявления в печени. НАЖБП и НАСГ - лечение Пациентам с НАЖБП необходимо исключить потребление крепких алкогольных напитков (класс рекомендаций 1, уровень В). НАЖБП и НАСГ - лечение Терапия метформином снижает уровень трансаминаз, снижает инсулинорезистентность, но не оказывает существенного влияния на улучшение гистологической картины в печени (класс рекомендаций 1, уровень А). НАЖБП и НАСГ - лечение В рекомендациях обсуждается прием омега-3-ПНЖК для лечения пациентов с НАЖБП, в большей степени при сочетании патологии печени и триглицеридемии (класс рекомендаций 1, уровень В). НАЖБП и НАСГ - лечение С целью снижения кардиоваскулярного риска у пациентов с НАЖБП и НAСГ для лечения дислипидемии рекомендована терапия статинами (класс рекомендаций 1, уровень В). НАЖБП и НАСГ - лечение В пилотных исследованиях применение УДХК (в дозе 13–15 мг/кг/сут) в течение 12 мес. сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, липидного обмена, уменьшением явлений стеатоза печени без существенного снижения массы тела Исследование «РАКУРС» 2014 г. Изучение влияния УДХК на эффективность и безопасность терапии статинами у больных с заболеваниями печени с использование препарата Урсосан 300 пациентов с высоким риском сердечнососудистых осложнений 6 мес Комбинированный прием приводит к статистически значимому снижению показателей ОХ и ХС ЛПНП, а также к снижению уровней АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП эффективность (польза) опасность (вред) Благодарю за внимание!
