Инфузионная терапия при обезвоживании 2009 кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций СГМУ д.м.н. Самодова О.В к.м.н. Буланова И.А. Суточная физ. потребность в жидкости возраст ФП в воде, мл/кг 7дн-1мес 100-150 1-3мес 140-160 4-6мес 130-155 7-9мес 125-150 10-12мес 120-135 1-3г 110-135 4-6л 90-110 7-9л 75-90 10-12л 65-85 13-15л 40-65 не более2400 мл в сутки Ограничить ФП при: • отеке головного мозга (и его угроза) – общий объем жидкости не должен превышать 2/3 ФП при этом в/в часть не более ½ ФП. • дыхательной недостаточности – при II ст. ограничить до ½ ФП, при ДН III ст. – 1/3 ФП. • сердечной недостаточности – максимальный V в/в инфузии не более ½ - 1/3 ФП, при гипосистолии полное прекращение ИТ. • почечной недостаточности – за исключением преренальной ОПН V в/в инфузии не более суммы "неощутимых" потерь (25 мл/кг/сут у детей младшего возраста и 10 мл/кг/сут – старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки Клинические признаки дегидратации признак I степень легкая II степень средняя III степень тяжелая до 5% 6-9% 10% и более Потеря массы Рвота Нет или 1-2 раза 5-7 раз в сутки Более 7 раз в сутки Стул До 5 раз До 10 раз Более 10 раз, обильн Жажда Умеренная Резко выраженная Может отсутствовать Сознание, ЦНС, Сохранено, вялость или возбуждение Резкое возбуждение или сомноленция Адинамия, сопор, кома Тургор тканей Сохранен Снижен Резко снижен Кожа Умеренная сухость Сухая Очень сухая, морщинистая Эластичность кожи Норма, кожная складка расправляется быстро Снижена, кожная складка расправляется замедленно Резко снижена, склерема, кожная складка «стоит» БР Норма Запавший Запавший Слизистые Умеренная сухость Сухие, гиперемированные Сухие, яркие, вязкая слизь Слезы Есть Могут быть, но не текут Плач «без слез» Черты лица Не изменены Могут быть заострившиеся Заострившиеся признак Клинические признаки дегидратации (продолжение) I степень II степень III степень легкая средняя тяжелая Цвет кожи Бледный Бледный, мраморность Бледно-серый, зернистый Цианоз Нет Умеренный акроцианоз Выраженный общий Конечности Теплые Прохладные Холодные Тоны сердца Громкие Приглушены Глухие ЧСС Норма или тахикардия Тахикардия до 150% от нормы Свыше 150% от нормы АД Норма На нижней границе нормы или повышено Понижено Дыхание Норма До 150% от нормы Патологическое (токсическое) Температура Норма или повышена Чаще повышена М.б. снижена Диурез Умеренно снижен Олигурия (<50% возр N) Олигоанурия (<30% возр N) или анурия Объем дефицита жидкости таблица Денниса для расчета жидкости при обезвоживании Степень Обезвож. 1 мес-1 год 1-5 лет 5-10 лет I 5% 130-170 100-125 75-100 II 6-9% 175-200 130-170 110 210-250 170-200 130 III 10% и более Соотношение вводимых растворов Соотношение вводимых растворов зависит от вида обезвоживания: при гипертоническом – 2/3 глюкозы и 1/3 солей; при гипотоническом – 2/3 солей и 1/3 глюкозы; при изотоническом 1/2 глюкозы и 1/2 солей. Детям до 4-х месяцев независимо от вида дегидратации вводят 4 части глюкозы и 1 часть солей. Дети 2го полугодия 2 части глюкозы и 1 часть солей Суточный объем коллоидных расторов: при I степени – не вводятся ; при II степени – при наличии гемодинамических нарушений до 1/3 суточного объема; при III степени – 1/3-1/2 суточного объема. Разовая доза этих растворов составляет 10-15 мл/кг Скорость инфузии (кап/мин)= …..объем жид-ти (мл)…. кол-во часов инфузииХ3 • • При шоке за первый час вводится 10-15мл/кг При эксикозе I-II степени за первые 6-8 часов регидратации целесообразно вводить (вместе с питанием) объем жидкости, приблизительно равный его исходному дефициту внеклеточного объема: Степень дегидратации Дефицит внеклеточного объема I 30-50 мл/кг II 60-90 мл/кг III Скорость введения у детей 100-120 мл/кгпервых месяцев жизни •в фазу первичной регидратации - 20 кап/мин (50 мл/час или 10 мл/кг/ч), •в фазу поддерживающей регидратации – 10 кап/мин (30 мл/час или 5 мл/кг/ч) Следовательно за сутки этот объем не должен быть более 800 мл Коррекция кальция • Кальций ФП=0.1-0.5 ммоль/кг/сут ( у новорожденных, недоношенных 1-3 ммоль/кг/сут) Ca хлорид 10%=1 мл =1 ммоль Ca глюконат 10%=1 мл = 0.25 ммоль Вводим 10% р-р 0.5 мл/год/сут (СаCl) 1 мл/год/сут (Са глюк.) (не более 10 мл), за 1-2 введения Коррекция калия • Калий ФП= 1.0-2.0 ммоль/кг/сут Скорость введения К не должна превышать 0.5 ммоль/кг/час ! Вводим: - в растворе глюкозы - при наличии диуреза - суточную дозу делим на 2 введения - концентрация К в растворе не более 1% 7.5% р-р = 1 мл = 1 ммоль 4% р-р = 1 мл = 0.5 ммоль Вводим 7.5% р-р 1-2 мл/кг/сут 4% р-р 2-4 мл/кг/сут Коррекция магния • Магний ФП = 0.1-0.7 ммоль/кг/сут 25% = 1 мл = 2 ммоль Вводим в р-ре глюкозы из расчета 0.5-1 мл/кг/сут не более 20 мл за 2 раза • Натрий ФП = 2 – 4 ммоль/кг/сут 10% NaCl=1 мл = 1.71 ммоль 0.9% NaCl=10мл = 1.53 ммоль Коррекция КОС Сода (коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза) Объем 4% соды(мл) = ВЕ*вес/2 Полученный объем делим на 2, вводим его в р-ре глюкозы 1:1, повторяем КОС Если нет КОС , то вводим 2 мл/кг Нельзя вводить соду при нарушениях вентиляции Нельзя стремиться к полной и быстрой компенсации ацидоза, как только рН достигнет уровня 7,25 и более инфузию прекращают и вводят КCL, так как может возникнут гипокалиемия ввиду перехода К в клетку Препараты и растворители NaCl 0,9% • • • • • • • • • • Контрикал Гордокс Трасилол Гепарин 100Ед на 1 мл NaCl Эуфиллин Папаверин Панангин Трентал Курантил Церукал Глюкоза и NaCl 0,9% Глюкоза • • • • • • • • • Кокарбоксилаза Допамин Аскорб.кис. KCl Пентамин Вит.В6 ГОМК Седуксен Дроперидол • • • • Коргликон Строфантин гидрокортизон преднизолон Контроль инфузионной терапии Клинический 1)Контроль веса 2 раза в сутки 2)Почасовой контроль диуреза 3)Нормализация гемодинамики (ЧСС, АД) Лабораторный 1)Биохимические показатели (Электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, белок, КЩС, коагулограмма) 2)ОАК с Ht 3)ОАМ с удельным весом Контроль инфузионной терапии Возр. ЧСС (уд. В мин) новор. 1мес 2мес 3мес 4-6мес 7мес 8-10мес 1год 2г 3г 4г 5л 6л 8л 10л 12л взрослые 140-160 130-135 ЧД (дых. в мин.) 40-60 48 43 41 40 37 36 35 31 27 120-125 110-115 95-112 95-110 100 85-100 23 90 85 80 18 60-80 16-18 САД + ПУЛЬС(во все периоды детства)=200 ЧСС:ЧД=4:1 АД (мм.рт.ст.) ЦВД гематокрит (мм.вод.ст.) (%) 75/35 45-57 34-39 90/50 4-8 33-40 34-39 100/60 33-40 34-39 100/60 33-40 110/70 120/80 34-41 6-12 37-43 САД 90+2n ДАД 60+n min 75+2n 45+2n max 105+2n 75+2n Нормы диуреза у детей • Абсолютное количество мочи, выделенное за определенное время, нужно соотносить с объемом жидкости, введенным в организм за тот же временной интервал. Необходимо вести таблицу учета время Введено жидкости (per os и в/в) выделено 900-1200 300 200 1200-1500 200 100 Суточный диурез Составляет 60-70% от ФП человека в воде Почасовой диурез возраст 1 мес 6 мес 1 год 3 года 7 лет 10 лет 14 лет взрослые мл/час 15 20 30 30 45 55 60 80 мл/кг/час 3,0 3,0 2,5 2,0 2,0 1,5 1,2 1,2 При невозможности измерить количество мочи, необходимо вести подсчет количества мочеиспусканий за сутки возраст Сут кол-во мочи (мл) До 6 мес 6-12 мес 300-500 1-3 года 3-5 лет 5-7 лет 760-820 7-9 лет 9-11 лет 11-13 лет 300-600 900-1070 1070-1300 1240-1520 1520-1670 1600-1900 Кол-во мочеисп/сут 20-25 15-16 Разовое кол-во мочи (мл) 10-12 7-9 7-9 60-90 7-8 6-7 6-7 20-35 24-45 70-90 100-150 145-190 220-260 250-270 Нарушения диуреза ПОЛИУРИЯ ВЫДЕЛЕНИЕ БОЛЕЕ ЧЕМ В 2 РАЗА ПРЕВЫШАЮЩЕЕ ВОЗРАСТНУЮ НОРМУ ОЛИГУРИЯ Диурез менее 50% возрастной нормы ОЛИГОАНУРИЯ Диурез менее 30% возрастной нормы АНУРИЯ Полное отсутствие диуреза или крайне малое количество мочи - у взрослого примерно 100мл/сут, - у ребенка 5-10 лет не более 50 мл/сут Особенности Если на фоне регидратации • Диурез не повышается: исключить ОПН возможно введено избыточное количество солевых растворов • Диурез превышает объем полученной жидкости введен избыток растворов содержащих воду (5% глюкоза) из-за избытка концентрированных растворов глюкозы у больного развился осмотический диурез в течение всего периода парентерального введения растворов, соответственно происходящим изменениям выполнять необходимую коррекцию Это требует от врача индивидуального мастерства Вот здесь кончается наука и … начинается искусство