Лечение и профилактика рубцов и рубцовых

Кафедра комбустиологии и пластической
хирургии Донецкого национального
медицинского университета
Функциональные и эстетические
возможности лечения рубцов и рубцовых
деформаций
Проф. Фисталь Э.Я.
Актуальность

По данным ВОЗ ежегодно
в мире получают травмы
более 50 млн человек,
более 100 млн –
подвергаются
оперативным
вмешательствам

Ежегодно в мире с
рубцами и рубцовыми
деформациями к врачам
обращается 25 млн
человек, из них 4 млн после ожогов

Подавляющее
большинство этих
пациентов - дети
Виды рубцов

Гипертрофические рубцы
представляют собой выступающую над
уровнем окружающей кожи зрелую
соединительную ткань, которая покрыта
слоем эпидермиса. Основные факторы
образования гипертрофического рубца:
гиперэргическая реакция
соединительной ткани на травму и
относительно неблагоприятные условия
заживления раны

Келоидные рубцы имеют упругую
консистенцию, неровную, слегка
морщинистую поверхность. По краям
рубца эпидермис утолщается и
разрастается в виде акантоза, но никогда
не отслаивается и не шелушится.
Основной признак келоида– упорное
прогрессирование, распространение на
неповрежденные окружающие ткани
Виды рубцов

Нормотрофический рубец: не
изменяет общий рельеф
поверхности кожи, имеет
бледный цвет, нормальную или
сниженную чувствительность и
близкую к нормальным тканям
эластичность

Атрофический рубец:
располагается ниже уровня
окружающей кожи, имеет
бледную окраску, пониженную
чувствительность; возникает в
местах натяжения тканей, при
введении кортикостероидов в
незрелый гипертрофический
рубец и т.д.
Функциональные нарушения
вследствие глубоких ограниченных
ожогов
Функциональные нарушения
вследствие глубоких ожогов
Эстетические проблемы – рубцы, не вызывающие
нарушения функции суставов
Больной С. Перенёс ожог пламенем
II - III – IV ст. 76% (72%) п.т.
Пациентка Н: ожог пламенем
взрыва 97% п.т.
Предупреждение развития
рубцов






своевременное и адекватное лечение
заболеваний кожи;
максимально быстрое закрытие ран;
соблюдение правил асептики и антисептики;
тщательный гемостаз и минимальная
травматизация здоровых тканей при
хирургических вмешательствах;
использование атравматического шовного
материала;
раннее назначение консервативных средств
профилактики рубцов
Позиционирование
Раннее хирургическое лечение- главный
метод профилактики рубцов у обожженных
Современные подходы к лечению
и профилактике рубцовых
деформаций
Инвазивные
Неинвазивные
Хирургическое иссечение
Компрессионная терапия
Инъекции стероидов в область рубца
Силиконовые пластины
Интерферон гамма
Стероиды для местного применения
Лазерное лечение
Микропористый пластырь
Криохирургия
Лучевая терапия
Введение фторурацила в область рубца
Полиуретановые повязки
Дермабразия
Силиконовый гель
Клеточные технологии
Кремы с растительными экстрактами
Другие методы лечения (нет достаточных доказательств в публикациях)
Крем с витамином E для местного применения (и другие увлажняющие средства)
Мезотерапия
Консервативные методы профилактики и
лечения рубцов






Физиотерапия: фонофорез с
кортикостероидами, ЛФК,
санаторно-курортное лечение
Компрессионная одежда –
шьется по особым образом
снятым меркам, носится
постоянно 6-12 мес.
Препараты силикона: гели,
пластыри, пластины
Инъекции кортикостероидов в
рубец
Системное и местное
инъекционное применение
Лонгидазы
Криолечение
Методы профилактики первой
линии: компрессионная одежда
Методы профилактики первой линии:
силиконовые покрытия




Выпускаются в виде
пластин, пластырей, повязок
Эффект: гидратация рубца,
сдавление капилляров,
уменьшении доставки
медиаторов воспаления,
уменьшение синтеза
коллагена за счет
кислородного голодания
Недостатки: необходимость
фиксации пластырем;
особый уход за покрытием;
средство неприемлемо на
подвижных и отрытых
участках тела
Аналоги: Мепиформ,
Медипатч и др.
Методы профилактики первой
линии: дермофибразе
Сравнение состава препаратов Контрактубекс
и Дермофибразе на 100г вещества
Составляющие
Активные вещества
Вспомогательные
вещества
Контрактубекс
Дермофибразе
Экстракт лука -10,0
Гепарин - 5000МЕ
Аллантонин - 1,0
25% густой экстракт Allium Porrum 6,5 , 25% густой экстракт Allium Cera
-3,5, мочевина -8,0, алантонин -1,0,
D – пантенол -2,5, ментол – 0,2,
камфора – 0,5, экстракт бодяги - 0,5,
полиметилсилоксан (силикон)- 7,0
Сорбиновая кислота, парфюм,
метил -4- гидроксибензоат,
DROM-2700, ксантин,
полиэтиленгликоль,
вода очищенная.
Ароматизированное жидкое мыло,
высшие спирты, пропиленгликоль,
бронопол, пропилпарабен,
бутилоксианизол, вода
Действие препарата
Механизм действия
Контрактубекс
Дермофибразе
Фибринолитическое,
противовоспалительное,
противоотечное,
антитромботическое,
смягчающее,
увлажняющее, кератолитическое
Ускоряет заживление и очистку кожи
от
некротических
тканей,
кератолитическое
и
смягчающее
поверхностный слой кожи, обладает
увлажняющим, обезболивающим
и
противозудным действием.
Стимулирует
клеточную
пролиферацию без
гиперплазии,
тормозит
пролиферацию
клеток
соединительной ткани и коллоидных
фибробластов,
восстанавливает
пигментный обмен. Сероловая основа
образует защитную пленку, которая
предохраняет
молодую
чувствительную рубцовую ткань от
повреждений.
Очищает
поверхность
рубца
и
остаточных ран от некротических
тканей, связывает воду и смягчает
поверхностный
слой
эпидермиса,
уменьшает его трескание, суживает
местные сосуды, уменьшая приток
крови к рубцу, что способствует его
атрофизации.
Силикон
образует
немасляный
защитный
слой
от
внешней воды
и раздражающих
ингридиентов. Ментол избирательно
раздражает холодовые рецепторы
кожи, уменьшая болевые ощущения.
Камфора и бодяга суживают сосуды
кожи,
ингибируют
агрегацию
тромбоцитов
Преимущества Дермофибразе
• Не высушивает кожу и не усиливает кожный зуд
как Контрактубес
• Легко переносится больными, снимает боль и
гиперчувствительность в области рубца.
• Улучшение при раннем применении
Дермофибразе пациенты отмечают в течении
первых 2-3 недель регулярного применения
Лечение атрофических рубцов –
заполнение




Используются
синтетические,
полусинтетические и
биологические филлеры
Наиболее часто – на основе
коллагена или гиалуроновой
кислоты животного или
человеческого
происхождения
Недостатки: риск
осложнений,
кратковременный эффект
при использовании
деградируемых материалов
Достаточно широкий
перечень противопоказаний
Для ликвидации рубцов и
рубцовых деформаций
используются различные
методы операций:
Пластика местными тканями
Свободными расщепленными или
полнослойными трансплантатами
Пластика сложными лоскутами
Дермотензия
Дермабразия
Сочетание хирургических методик
Хирургические методы лечения рубцовых
контрактур различной локализации

Удлинение рубца:
операция выполняется
при формировании
контрактур; при этом
используется пластика
встречными лоскутами.
Выделяемые лоскуты
должны включать
максимальное
количество подкожной
жировой клетчатки, а их
основание должно быть
представлено
нормальной тканью.
Хирургические методы лечения рубцовых
контрактур различной локализации

Комбинированная
пластика:
выполняется при обширных
рубцовых изменениях,
приводящих к значительному
косметическому дефекту
и/или ограничению
движений в суставах.
Рубцовое поле иссекается,
проводится гемостаз,
полученный раневой дефект
замещается сложными
лоскутами и свободным
полнослойным кожным
лоскутом, взятым с участка
тела, где толщина кожи и
волосяной покров сходны с
утраченным.
Иссечение рубца,
аутодермотрансплантация
Хирургические методы лечения рубцов

Дермотензия:
наиболее эстетически и
функционально приемлемый
способ замещения рубцовых
дефектов; позволяет
получить пластический
материал, идентичный
утраченному по толщине,
тургору, цвету, волосяному
покрову. Выполняется в
несколько этапов:
1. имплантация экспандера
2. собственно дерматензия
3. иссечение рубца, пластика
дермотензионным лоскутом
Хирургическое лечение рубцовых
деформаций и контрактур
Лечение послеожоговых артрогенных
контрактур пальцев дистракционным
методом у ребёнка П., 3-х лет
Z - пластика
Келоидный
послеоперационный
рубец
Ближайший
результат
Отдалённый результат
Пациент С., 14 лет. Изъязвившиеся
послеожоговые рубцы правой руки
Результат лоскутной
пластики. Ранний
послеоперационный
период.
Теногенная контрактура левой кисти и лучезапястного сустава в результате в/в электроожога,
этапы тенотранспозиции.
Левая кисть через 45 дней после
реконструкции разгибателей.
Иссечение келоида, пластика
местными тканями
Острая
дермотензия
Распространённые послеожоговые
гипертрофические рубцы.
Дермотензия
Пластика дермотензионным
лоскутом
Устранение косметического дефекта лица
путём острой и имплантационной
дермотензии у пациентки Д.
Послеожоговые
деформации МЖ



Редко бывают изолированными, в большинстве
случаев они сочетаются с поражением смежных
областей: шеи, плечевых суставов, туловища.
Рубцы передней грудной стенки после ожогов,
полученных в детском возрасте, могут
препятствовать нормальному развитию желез
Психо-эмоциональная травма
Классификация - по отношению к форме
и объёму МЖ:

частичное сдавливание
тканей МЖ рубцовым
процессом с уменьшением
или без уменьшения
объёма органа;
Классификация - по отношению к форме
и объёму МЖ:

сдавление и
распластывание МЖ
сплошным рубцовым
массивом.
Экспандерная дермотензия
Хирургическое лечение рубцовых
деформаций: дермабразия,
трансплантация аутокератиноцитов
Хирургическое лечение рубцовых
деформаций: дермабразия,
трансплантация аутокератиноцитов
Определение эффективности лечения пациентов с
последствиями ожоговой травмы

Оценочная шкала рубцов: каждый признак 
рубца (толщина, васкуляризация, пигментация,
температура, консистенция,чувствительность,
парестезия, прогрессирование) перед началом
лечения получает количество баллов, они
суммируются. Назначается вид лечения, при
контрольных осмотрах каждый признак вновь
оценивается и полученная сумма баллов
сравнивается с начальной. Лечение считается
эффективным, если сумма баллов уменьшается
в 1,5-2 раза за время, регламентированное для
назначенного способа лечения рубцов.
Авторское
право UA
№30129 от
14.09.09
Анализ достоверности результатов лечения
№п/п
Признак рубца (n=48)
Критерий Стьюдента, t
Через 1 мес.
Через 2 мес.
Толщина, мм
Равномерность
толщины
1,1*
3,8***
1,8*
2,1**
3
Васкуляризация
0,9*
4,5***
4
Пигментация
1,1*
4,2***
5
Консистенция
0,3*
1,8*
6
Изъязвления
2,2**
Нет изменений признака
7
Температура, ºС
1,8*
4,6***
8
Зуд и парестезии
2,4 **
6,1***
9
Прогрессирование
3,7***
7,2***
10
Чувствительность
Нет изменений
признака
2,4**
1
2
* различия недостоверны, ** достоверно при р<0,05, *** достоверно при р<0,01
Определение эффективности лечения пациентов с
последствиями ожоговой травмы

При
помощи
лазерной
флоуметрии: 
измеряются показатели микроциркуляции до
начала лечения на пораженном участке и на
здоровой коже. В процессе лечения
проводится
повторное
исследование,
результаты сравниваются с предыдущими
показателями.
Лечение
считается
эффективным, если в области рубцов
показатели снижаются в 2 и более раз и
приближаются к показателям близлежащей
неповрежденной кожи. При повышении
показателей в области рубца либо
неизменном их состоянии лечение требует
коррекции
Патент UA
№29468 от
10.01.08
Определение эффективности лечения
пациентов с рубцовыми деформациями
Выводы






Количество пациентов с рубцами и рубцовыми деформациями
чрезвычайно велико и тенденции к уменьшению нет
Для лечения таких пациентов требуется применение различных
методов консервативного и хирургического лечения, контроль
эффективности назначенных средств, длительные сроки реабилитации
Успех лечения пациентов с рубцами и рубцовыми деформациями
зависит от квалификации специалистов, владения методами
хирургической и консервативной реабилитации
Ключевой момент в подготовке специалистов- наличие профильных
кафедр, издание учебников, пособий, проведение методической
работы
На нашей кафедре проводятся циклы ТУ по реконструктивной и
пластической хирургии, сведения о которых размещены на сайте
www.burn.dsmu.edu.ua
Готовится издание электронного журнала «Актуальные вопросы
лечения ран, ожогов и пластической хирургии», информация о котором
- на сайте www.burn.dsmu.edu.ua
Спасибо за внимание!