НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
реклама
«МНИОИ им. П.А. Герцена» - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (директор – член-корр. РАН, проф. А.Д. Каприн) Технологии fast-track в онкохирургии Руководитель отдела анестезиологии и реанимации д.м.н. В.Э. Хороненко История Bardram et al. Lancet, 1995 8 пациентов пожилого возраста (средний возраст - 78 лет) Лапароскопические вмешательства по поводу КРР Эпидуральная анестезия/аналгезия во время и в течение 48 часов после операции Отказ от опиоидов в послеоперационном периоде Отказ от дренажей, назогастрального зонда Энтеральное питание в день операции Ранняя мобилизация - строгий протокол ведения Термин «Fast-track surgery» впервые употреблён Bradshow BG в 1998 г. Определение Fast track (англ.) – быстрое средство (метод, процесс) достижения какой-либо цели или результата. Быстрее, чем обычно. Определение Fast track (мед.) – комплекс мероприятий в периоперационном периоде, направленный на улучшение результатов лечения и сокращение сроков пребывания пациента в стационаре Fast-track хирургия Мультимодальная стратегия, целью которой является: Снижение частоты осложнений Ускорение реабилитации с сокращением времени госпитализации Уменьшение стоимости лечения Kehlet et al Am J Surg 2001 «Fast-track» – это не только хирургия! Предоперационная подготовка Адекватное обезболивание в интра- и послеоперационном периоде Максимально щадящее хирургическое пособие Ранняя экстубация Ранняя активизация Проведение интенсивной физиотерапии и реабилитации Уменьшение времени пребывания в палате интенсивной терапии Отказ от «не необходимой» антибактериальной терапии Оптимизация и раннее удаление катетеров, дренажей, зондов и др. («wireless surgery») Раннее (1-е сутки) начало энтерального питания Амбулаторное наблюдение Kehlet et al Am. J. Surg 2001 Актуальность и развитие «Fasttrack» 1985 – 1990: 13 публикаций 1990 – 2000: 122 публикации (включая проспективные рандомизированные и когортные исследования) с 2000 г. количество публикаций с каждым годом увеличивается во всех областях хирургии Актуальность и развитие «Fasttrack» Early Recovery After Surgery Society 2001 г. – организована первая рабочая группа 2010 г. – официально зарегистрировано общество 2010 г. – создан web-сайт www.erassociety.org 2012 г. – запланировано проведение «1st ERAS Congress» «Fast-track» хирургия (хирургия «быстрого пути») – относительно новая стратегия медицинской помощи, включающая в себя мультидисциплинарные протоколы периоперационного ведения больных, базирующиеся на принципах доказательной медицины, целью которых является стандартизация подходов, улучшение результатов и сокращение расходов на лечение Up-to-date 2013 ERAS – Enhanced Recovery After Surgery ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ • Догоспитальные консультации • Введение жидкости и углеводов • Предотвращение длительного голодания • Отсутствие либо селективная подготовка кишечника • Отсутствие премедикации • Антибиотикопрофилактика • Тромбопрофилактика ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ERAS • Регионарная анестезия • Короткодействующие препараты для анестезии • Небольшие разрезы • Отказ от дренажей • Целевое применение инфузионной терапии • Поддержание нормотермии • Регионарная анальгезия • Неопиоидные анальгетики Отказ от назогастрального зонда • Целевое применение инфузионной терапии • Раннее удаление или отказ от катетера • Раннее пероральное питание • Профилактика тошноты/рвоты • Ранняя активизация • Стимуляция моторики ЖКТ • Аудит соблюдения протокола и результатов лечения Источник схемы – Dorcatto D. et al. Dig Surg 2013;30:70–78 «Fast-track» в различных областях хирургии Сосудистая хирургия Торакоабдоминальная хирургия Кардиохирургия Философия «Fast-track» Торакальная хирургия Колоректальная хирургия Хирургия печени и поджелудочной железы Подготовка кишечника к операции «Одним из наиболее важных факторов, влияющих на исход операции на толстой кишке, управляемых хирургом, является степень чистоты кишечника». "One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels". Chung et al, Am J Surg 1979 Подготовка vs. отсутствие подготовки толстой кишки Рандомизированное, проспективное, открытое исследование 249 пациентов рандомизированы в две группы Плановая колоректальная хирургия с левосторонним анастомозом Zmora et al, Ann Surg 2003 Подготовка vs. отсутствие подготовки толстой кишки Несостоятельность анастомоза % % % Абдоминальный абсцесс p=0.49 p=0.61 p=1.0 Zmora et al, Ann Surg 2003 Все инфекционные осложнения Результаты без подготовки с подготовкой n=129 n=120 Первый стул 4,2 4,0 П/о койко-день 8,5 8,7 Летальность 0,8% 1,7% Zmora et al, Ann Surg 2003 Выводы «Не отмечено статистически достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений между группами пациентов…» Zmora et al, Ann Surg 2003 Эпидуральная анестезия/анальгезия Местный анестетик +/- опиоид Высокий или среднегрудной уровень блокады Временная «медикаментозная симпатэктомия» Блок афферентных волокон ноцицептивной системы Блок симпатических рефлексов Увеличение висцерального кровотока Уменьшение дозы опиоидных анальгетиков «С.С. Юдин во время операции» (худ. М.А. Нестеров, 1933 ) Эффект эпидуральной анестезии Автор Вид операции Раньше отхождение газов Раньше первый стул P value - да <0.05 да да <0.001 - да <0.001 Год n Scheinin et al. 1987 60 Ободочная кишка Ahn et al. 1988 30 Толстая кишка Bredtmann et al. 1990 116 Ободочная кишка Jayr et al. 1993 153 Абдоминальная да - <0.05 Liu et al. 1995 54 Ободочная кишка да да <0.005 Scott et al. 1996 179 Проктоколэктомия да да <0.05 Bradshaw et al. 1998 72 Толстая кишка да да <0.001 Welch et al. 1998 59 Гастро-интестинальная нет нет NS Neudecker et al. 1999 20 Лапароскопическая резекция colon - нет NS Carli et al. 2001 42 Толстая кишка да да <0.001 Carli et al. 2002 64 Ободочная кишка да да <0.01 Steinberg et al. 2002 41 Ободочная кишка да да <0.002 Лапароскопический доступ Непосредственные результаты лапароскопических резекций при раке толстой кишки Мета-анализ 12 проспективных рандомизированных исследований; 2512 пациентов на 33,5% меньше времени до первого отхождения газов на 23,9% меньше времени до нормальной диеты на 35% ниже выраженность болевого синдрома и потребность в опиоидах на 20,6% короче продолжительность пребывания в стационаре Abraham NS et al. Br J Surg. 2004 Лапароскопический доступ. Онкологическая обоснованность Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) проспективное рандомизарованное мультицентровое 872 больных раком ободочной кишки Вид операции N Port-site mts Осложнен ия Клиренс Кол-во л/у в <5 см препарате LAS 428 0,5% 20% 5% >= 12 OS 435 0,2% 21% 6% >= 12 «Онкологические результаты лапароскопических резекций ободочной кишки не уступают таковым при открытой хирургии…» Fleshman J et al, Ann Surg. 2007 Лапароскопический доступ. Онкологическая обоснованность Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC) проспективное рандомизарованное мультицентровое 794 больных КРР – прямая и ободочная кишка (526 лап. и 268 откр.) Отсутствие значимых отличий в отдаленных результатах: OS на 1.8% (P = 0.55), DFS на 1.4% (P = 0.70), местный рецидив на 0.8% (P = 0.76). Большее число CRM+ у больных раком прямой кишки, без влияния на число локальных рецидивов. «… лапароскопически ассистированные резекции по поводу рака толстой кишки одинаково эффективны с открытыми в аспекте онкологических результатов и сохранения качества жизни…» Jayne DG et al J Clin Oncol. 2007 Рутинная назогастральная декомпрессия Два мета-анализа Cheatham et al. Ann Surg. 1995 26 клинических исследований. 3964 пациентов Nelson et al. Cochrane Database. 2005 28 клинических исследований. 4194 пациентов Нет преимуществ! Раннее энтеральное питание Является ли раннее кормление через рот безопасным после плановой операции? Проспективное рандомизированное исследование для оценки безопасности и переносимости раннего кормления после плановых "открытых" операций на брюшной полости Сравнение с традиционным подходом 161 пациент рандомизирован Нет разницы в частоте осложнений, возникновения рвоты, повторной установке назогастрального зонда Reissman P et al. Ann Surg. 1999 Раннее энтеральное питание «Раннее энтеральное питание – только после лапароскопических резекций?» Проспективное рандомизированное исследование (сравнение раннего и «позднего» энтерального питания после колоректальных резекций лапаротомным доступом) 64 рандомизированных пациента Раннее послеоперационное энтеральное питание может быть дано после открытых операций Binderow SR et al. Dis Colon Rectum. 1999 Раннее энтеральное питание Мета-анализ Начало применения любого типа энтерального питания в течение 24 часов после операции в сравнении с парентеральным Одиннадцать исследований; 837 пациентов снижение комбинированного риска любой инфекции (P=0.036) снижение сроков пребывание в больнице на 0,84 дней (P=0.001) снижение риска эвентрации (P=0.08 - NS) тенденция к снижению раневой инфекции, пневмонии, внутрибрюшного абсцесса и смертности увеличение риска тошноты и рвоты Lewis SJ et al. BMJ. 2004 Жевательная резинка Сводные данные Нет разницы по прочим параметрам Позитивный эффект времени до первого отхождения газов ↓ времени до первого стула ↓ срока пребывания в стационаре ↓ Asao T et al. J Am Coll Surg. 2002. Matros E et al. J Am Coll Surg. 2006. Quah HM et al. Colorectal Dis. 2006. Schuster TG et al. Arch Surg. 2006.. Дренирование брюшной полости Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and meta-analysis. Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM. Ann Surg. 1999 Мета-анализ 4 рандомизированных исследования 414 больных после резекций прямой и ободочной кишки дренирование/недренирование брюшной полости оценка летальности, числа осложнений, частоты несостоятельности анастомоза, раневой инфекции Отсутствие статистически значимых различий в группах больных Дренирование брюшной полости Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis: a systematic review and meta-analysis. Karliczek A, Jesus EC, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wiggers T. Colorectal Dis. 2006 Мета-анализ 6 рандомизированных исследования 1140 больных после резекций прямой и ободочной кишки дренирование/недренирование брюшной полости оценка летальности, числа осложнений, частоты несостоятельности анастомоза, раневой инфекции «…нет достоверных доказательств, что рутинная установка дренажа после формирования толстокишечных анастомозов предотвращает несостоятельности или другие осложнения.» Дренирование брюшной полости Abdominal drainage versus no drainage post gastrectomy for gastric cancer. Wang Z, Chen J, Su K, Dong Z. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Мета-анализ 438 больных после резекции желудка по поводу рака дренирование (220 больных)/недренирование (218 больных) брюшной полости оценка летальности, числа осложнений, раневой инфекции, продолжительности пребывания в стационаре «…мы не нашли достоверных оснований для того, чтобы поддержать рутинное дренирование брюшной полости после резекции желудка по поводу рака.» Обучение пациента Медикаментозные назначения «Послеоперационные ожидания» Преимущества ранней активизации Адекватная гидратация Возобновление привычного питания Обучение пациента РОЛЬ ХИРУРГА. «ФУНКЦИОНАЛЬНО- ЩАДЯЩАЯ» ХИРУРГИЯ До операции Критерий Информированное согласие Осмотр терапевта, анестезиолога, эндокринолога и т.д. Fast Track Традиционно Амбулаторно Чаще в стационаре Амбулаторно Как правило после госпитализации Отказ от курения За несколько недель до операции ??? Госпитализация За сутки или в день операции Плановая госпитализация (за 7 10 дней до операции) Подготовка кишечника Возможно ограничение Все больные получают 1-2 клизмы +/пероральные слабительные средства По Patrick Bagan et al., 2009 Интраоперационно Критерий Бензодиазепины с меньшим периодом элиминации накануне операции Подготовка операционной Характер анестезии Fast Track Традиционно Да Нет Подогреваемые матрасы, строгий контроль температуры и влажности воздуха Не всегда Использование НА блокады в интра- и послеоперационном периоде Преимущественно в тазовой хирургии. Катетер удаляют при переводе из ОРИТ Да Как правило – да Минимально-инвазивная хирургия Да Не всегда Профилактика тромбоэмболии Да Да Предотвращение гиперволемии По Patrick Bagan et al., 2009 Послеоперационно Fast Track Традиционно Экстубация По возможности ранняя Продленная ИВЛ в ОРИТ Удаление мочевого катетера В палате пробуждения (если нет показаний) 1-2 е сутки после операции Отказ от установки/раннее удаление Устанавливаются всем. Удаляются поздно. Применение антибиотиков Преимущественно антибиотикопрофилактик а Антибактериальная терапия в течение 5-10 дней после операции Физиотерапия, дыхательная гимнастика Начало в ОРИТ Начало после перевода в отделение? Ранее начало (1-е сутки) Относительно позднее Критерий Дренажи Энтеральное питание По Patrick Bagan et al., 2009 СТРАТЕГИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ПРИНЦИПОВ FASTTRACK В ОНКОХИРУРГИИ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП (2-4 нед.): 1. Всестороннее обследование с целью установления стадии онкозаболевания, выявления сопутствующей патологии и оценки функционального статуса 2. Осмотр анестезиолога и онкологический консилиум 3. Тщательный отбор больных, подлежащих хирургическому лечению как с онкологических, так и с анестезиологических позиций Отказ от паллиативных операций при отсутствии ургентных осложнений Выбор альтернативных вариантов лечения у соматически отягощенных больных и при сомнительном онкологическом прогнозе Оценка риска послеоперационных осложнений (хирургических, сердечно-сосудистых, бронхолегочных и т.п.) ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП (продолжение): 4. Детальное планирование объема предстоящей операции 5. Коррекция сопутствующей патологии 6. Коррекция нутритивной недостаточности 7. Психологическая подготовка к операции 8. Отказ от вредных привычек ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП (1-2 дня): 1. Продолжение сопроводительной терапии 2. Коррекция нутритивной недостаточности 3. Отказ от голодания 4. Психологическая подготовка к операции 5. Обучение ЛФК (занятия с инструктором, обучающие брошюры) 6. Тромбопрофилактика (оценка риска ВТЭО/ГО, планирование антикоагулянтной профилактики/терапии) ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП: 1. Современное и адекватное анестезиологическое пособие 2. Минимизация операционной травмы, длительности операции и объема кровопотери Рациональный выбор объема операции и доступа Современное хирургическое оборудование Сшивающие аппараты Гемостатические материалы Малоинвазивные технологии 3. Антибиотикопрофилактика 4. Минимальное использование дренажей 5. Обеспечение возможности раннего энтерального питания 6. Отказ от гемотрансфузии ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП: 1. Ранняя экстубация (на операционном столе) 2. Раннее энтеральное зондовое питание 3. Активизация больных с 1-2 суток 4. Раннее удаление дренажей (при отсутствии обильного отделяемого) 5. Раннее удаление катетеров 6. ЛФК (занятия с инструктором) 7. Краткосрочная и рациональная антибиотикопрофилактика (4-5 сут) 8. Тромбопрофилактика (НМГ – надропарин, эноксапарин, фондапаринукс; компрессионный трикотаж; пневмокомпрессия) 9. Отказ от гемотрансфузии (лечение анемии сочетанным применением парентеральных препаратов железа и эритропоэтина) ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА (7-9 сут): 1. Пероральное питание в полном объеме 2. Удалены дренажи 3. Удовлетворительные лабораторные показатели 4. Отсутствие послеоперационных осложнений, требующих стационарного лечения 5. Возможность проводить дальнейшую реабилитацию и уход в амбулаторных условиях НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ДО ОПЕРАЦИИ: 1. Оценка нутритивной недостаточности 2. Нутритивная терапия на догоспитальном этапе 3. Нутритивная терапия после поступления в стационар 4. Отсутствие голодания накануне операции ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ 1. Адекватная инфузионная терапия 2. Принятие мер для обеспечения раннего энтерального питания после операции (зонд, гастростома, энтеростома) 3. Профилактика послеоперационного пареза (снижение операционной травмы, регионарная анестезия, стратегия инфузионной терапии) ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. Продленная регионарня анестезия/анальгезия Стимуляция моторики ЖКТ Раннее энтеральное (зондовое) питание Ранняя активизация Раннее пероральное питание при отсутствии противопоказаний со стороны операции World J Surg. 2011 Dec 15 исследований : хирургия желудка – 2 хирургия печени – 2 хирургия поджелудочной железы – 5 хирургия пищевода – 3 хирургия брюшной аорты – 3 Все протоколы исследований включали: программы обезболивания отказ/раннее удаление дренажей раннее начало энтерального питания ранняя активизация Все исследования показали безопасность и целесообразность внедрения протоколов Fast track Протокол периоперационного ведения больного раком желудка при планировании гастрэктомии До операции Прием готовых энтеральных смесей 400-600 мл/сут (2 ккал/мл, 800-1200 ккал, 7-14 суток), начиная с поликлинического этапа При наличии декомпенсированного стеноза – частичное или полное парентеральное питание с учетом энергетических потребностей Прием углеводов накануне вечером и за 2 часа до операции Операция Антибиотикопрофилактика перед кожным разрезом Тромбопрофилактика (компрессионный трикотаж, антикоагулянты у больных высокого риска) Аналоги соматостатина (профилактика п/о панкреатита) Установка назоеюнального зонда дистальнее анастомозов Дренирование брюшной полости одним дренажом Протокол периоперационного ведения больного раком желудка при планировании гастрэктомии После операции: Нутритивная терапия Сразу после операции – введение в зонд растворов электролитов и препаратов глутамина (400-500 мл) 1 сутки – зондовое питание – 400 мл изокалорической смеси 30 мл/час + парентеральное питание до общей калорийности 1800-2000 ккал 2 сутки – 800 мл изокалорической смеси 50 мл/час + парентеральное питание до общей калорийности 1800-2000 ккал 3-4 сутки – 1200 мл смеси 70 мл/ч + электролиты 5 сутки (контроль анастомоза) – СТОЛ 0 + сипинг + электролиты, далее расширение диеты (1 СТОЛ) и отмена инфузионной терапии С 6-7 суток – пероральное питание в полном объеме + сипинг ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ Протокол периоперационного ведения больного раком желудка при планировании гастрэктомии После операции: Обезболивание Ненаркотические анальгетики (нефопам, НПВС, трамадол) Эпидуральная блокада с помощью помпы Активизация ЛФК (занятия с инструктором) с 1 суток Присаживать больных в постели с 1 суток после операции Вставать и ходить в бандаже со 2-х суток ПОСЛЕ УЗ контроля ВЕН нижних конечностей Удаление дренажа на 2-3 сут при отсутствии обильного отделяемого и низком уровне -амилазы в дренаже Rg контроль анастомоза на 5 сут, повторная Rg-скопия грудной и брюшной полости с контролем анастомоза на 7-8 сут (накануне выписки) УЗ контроль по показаниям (повышение -амилазы, подозрение на внутрибрюшное кровотечение или абсцесс) УЗ контроль вен нижних конечностей перед выпиской Протокол нутритивной поддержки больного раком пищевода при комбинированном лечении I ЭТАП ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ прием готовых энтеральных смесей 400-600 мл/сут (2 ккал/мл, 800-1200 ккал), начиная с поликлинического этапа при наличии дисфагии 3-4 степени – предварительное эндоскопическое стентирование пищевода у больных с выраженной недостаточностью питания, при лучевом эзофагите – инфузионная терапия в режиме частичного парентерального питания ПЕРЕРЫВ ПЕРЕД ХИРУРГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ (21 день) прием готовых энтеральных смесей - сипинг 400-600 мл/сут (2 ккал/мл, 800-1200 ккал) ПРОДОЛЖЕНИЕ II ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ До операции прием готовых энтеральных смесей 400-600 мл/сут (2 ккал/мл, 8001200 ккал, 7 суток) при наличии выраженной дисфагии, лучевого эзофагита – частичное или полное парентеральное питание с учетом энергетических потребностей Операция Операцию завершают формированием подвесной еюностомы После операции: 1 сутки – зондовое питание – 400 мл изокалорической смеси 30 мл/час + парентеральное питание до общей калорийности 1800-2000 ккал 2 сутки – 800 мл изокалорической смеси 50 мл/час + парентеральное питание до общей калорийности 1800-2000 ккал 3-4 сутки – 1200 мл смеси 70 мл/ч + электролиты 5 сутки (контроль анастомоза) – СТОЛ 0 + зондовое питание в еюностому 400-800 мл + электролиты, далее расширение диеты (1 СТОЛ), отмена инфузионной терапии и зондового питания С 6-7 суток – пероральное питание в полном объеме + сипинг Заключение 1. 2. Применение принципов fast-track при обширных онкологических операциях у больных раком пищевода и желудка позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение. Комплексная оценка факторов риска, отбор больных, коррекция сопутствующей патологии, тщательное планирование хирургического вмешательства и проведение комплексной предоперационной подготовки позволяют в полной мере реализовать принципы fast-track в периоперационном периоде. Заключение 3. 4. Нутритивная поддержка является важнейшим компонентом протоколов ускоренной реабилитации больных при обширных онкологических операциях. Коррекция нутритивной недостаточности и раннее энтеральное питание позволяет сократить сроки пребывания в стационаре, фактически ограничив их временем отказа от инфузионной терапии. Сокращение сроков послеоперационной реабилитации при fast-track хирургии является важным условием для реализации протоколов комбинированного лечения с послеоперационной химио- или лучевой терапией. Что такое философия «Fast-track surgery»? Это НЕ догма и НЕ руководство к «слепому» копированию «чужих» протоколов… Хирург Анестезиоло г Терапевт Пациент Медицинская сестра Реабилитолог Физиотерапев т …а мультидисциплинарный подход к активному ведению и наблюдению за пациентом на догоспитальном этапе, интраоперационно и в послеоперационном периоде. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
