ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Акад. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ Методы гемафереза в акушерской практике Отделение гравитационной хирургии крови Методы экстракорпоральной гемокорекции широко применяются для восстановления нарушенного гомеостаза. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма – тканевой жидкости и крови. Нарушение функций отдельных органов неизбежно влекут за собой изменения состава крови и нарушение физиологических процессов других органов и систем. Когда возникает необходимость проведения процедур гемокоррекции в практике акушера-гинеколога? Когда общепринятая терапия не может быть применена и/или оказывается недостаточно эффективной, когда заболевание носит полисистемный характер Доказательные основы применения методов афереза Antiphoslipid s. Методы выбора – плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, иммуносорбция Уровень доказательности А Аутоиммунные заболевания Гиперлипидемии Гиперкоагуляционный синдром Селективные методы Позволяют селективно удалять из кровотока патогенные вещества, вызывающие или поддерживающие патологический процесс в организме, а также воздействовать на клетки с нарушенными функциями- это новая концепция в медицине, в том числе и в акушерстве и гинекологии Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции (К.Я.Гуревич, 1995) Детоксикация Реокоррекция Иммунокоррекция Использование гемафереза в акушерстве и гинекологии ранние и поздние гестозы, HELLPсиндром плацентарная недостаточность различного генеза невынашивание беременности ДВС синдром, антифосфолипидный синдром беременность, осложненная экстрагенитальными заболеваниями Использование гемафереза в акушерстве и гинекологии гнойно-септических осложнения послеродового и послеоперационного периодов синдром полиорганной недостаточности профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного аутоплазмодонорство СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) системная воспалительная реакция на одну из множества клинических причин (инфекция, повреждение тканей, травма, ишемия, воздействие провоспалительных медиаторов) Критические состояния в акушерстве Преэклампсия Массивные кровотечения Полиорганная Сепсис недостаточность АФС HELLPсиндром ДВС-синдром Принципы терапии критических состояний антибиотики гемаферез сепсис инф. терапия ИВЛ диализ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ % 90 75 60 45 30 15 0 без ПА ПА на 1-2 с ПА на 3 с и > Гиповолемия Периферический сосудистый спазм ГЕСТОЗ Эндотелиоз Гиперкоагуляция Эндотоксикоз Аутоиммунные нарушения Принципы терапии критических состояний инф. терапия ГЕСТОЗ гемаферез Прекращение беременности ГЕСТОЗ Гемаферез в комплексной терапии Позволяют пролонгировать беременность в 60% случаев и снижают перинатальную смертность в 2 раза Акушерская патология и АФС HELLP-синдром Преждевременные роды Тромбоцитопения Рецидивирующие тромбозы Неудачные попытки ЭКО Осложнения от гормональной контрацепции Динамика титра АФС-антител после проведения иммуносорбции Ед/мл 35 30,9 30 28,49 25 20 15 21,19 18,6 16,69 13,6 11 10 6,7 5 0 до IgG-афереза АТ к кардиолипину ФТ к В2-гликопротеину после IgG-афереза АТ к фосфатидилсерину АТ к аннексину Динамика уровня IgG к фосфолипидам при проведении иммуносорбции 50 Ед/мл к кардиолипину к фосфатидилсерину к в2-гликупротеину к аннексину 40 30 20 10 0 до ИС-1 после ИС-1 до ИС-2 после ИС-2 до ИС-3 после ИС-3 Эффективность плазмафереза у больных АФС • • • • • • частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в 2 раза частоты преждевременных родов в 2 раза рождение жизнеспособных детей в 97,4% случаев исключение тромботических осложнений у родильниц частоты развития эндометрита у родильниц в 3 раза длительности пребывания в стационаре в 1,5 раза Изменение показателей ФПК после проведенной терапии 45 40 35 30 25 20 15 10 5 I гр. II гр. нормал. пол.динамика без измен. отр.динамика 22,2 6,6 44,4 33,3 31,1 42,2 2,2 17,7 0 % Массивные кровотечения (более 200 больных) Плазмаферез в комплексе терапии до выраженной полиорганной недостаточности Снижение смертности более чем в 4,5 раза Каскадная плазмофильтрация аппарат COBE Spectra Динамика показателей липидного спектра (ммоль/л) при эфферентной терапии 25 21 20 15 10 17,2 18,2 13,2 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ 9,3 7,2 7,3 9,2 5,6 5 5,4 5,2 4 0 Исходно После ПА Холестерин Триглицериды После I КПФ После родов 4 2,1 1,7 После II КПФ ЛПНП Критический уровень ТГ • Методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация) в лечении беременных с выраженной гиперлипидемией - высоко эффективны, позволяют избежать использование препаратов, обладающих токсическим воздействием на плод, в также пролонгировать беременность до сроков рождения жизнеспособного ребенка. Внутрипеченочный холестаз 3-7 сеансов плазмафереза через день с плазмовозмещением в соотношении к удаленной плазме 1:2 Снижение креатинина на 13% Снижение холестерина на 30% Снижение ЩФ на 23% Снижение уровня билирубина на 25% Снижение уровня трансаминаз на 40% Позволяет пролонгировать беременность в среднем на 4 недели, снизить медикаментозную нагрузку на 25% Структура родоразрешения беременных с ВХБ 100% 90% 80% 88,90% 75% 73,70% 70% 57,70% 60% 50% 42,30% 40% 30% 26,30% 25% 20% 11,10% 10% 0% самопроизвольные преждевременные роды самопроизвольные КС преждевременное своевременные роды основная группа группа сравнения КС своевременное Частота осложнений послеродового периода у беременных в двух группах 12% 11% 10% 8% 6% 4% 4% 2,8% 2% 0% 0% эндометрит нагноение послеоперационных швов основная группа группа сравнения Масса новорожденных, родившихся у родильниц с ВХБ граммы 3500 3191 2963 3000 2348 2500 2148 2000 1500 1000 500 0 недоношенные новорожденные основная группа доношенные новорожденные группа сравнения Гемаферез у резуссенсибилизированных женщин Подготовка к беременности женщин с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелая форма ГБН, антенатальная гибель плода от ГБ в анамнезе) Исходный высокий уровень антирезусантител 1:32 Уровень резус-антител в начале беременности и динамика титра АТ по мере прогрессирования беременности Динамика титра Rh- антител после плазмафереза % 50 45 37,9 40 30 20 10 23 34,4 23 17,2 13,8 3,4 0 0 0 До ПА (1:16) После ПА (1:32) (1:64) (1:128) (1:256) р 0,05 Исходы беременности у женщин с резус-сенсибилизацией % 100 90 80 68,7 70 60 55,6 44,4 50 31,3 40 30 20 10 0 досрочное. родоразреш. группа сравнения срочные роды основная группа р 0,05 Характеристика обследованных новорожденных 80 70 65 60 72,5 50 40 30 27,5 20 35 10 0 Недоношенные Основная группа Доношенные Группа сравнения р 0,05 Степень тяжести гемолитической болезни новорожденных % 50 45 40 35 30 34 28 31 33 30 * 25 17,2 20 *17,2 15 8,3 10 5 0 легкая ГБН ср. тяж елая ГБН Основная группа тяж елая ГБН здоровые Группа сравнения *р 0,05 Благодарю за внимание и выдержку