смотреть все

Программа диагностики и лечения
рака предстательной железы.
Протокол №













Научный руководитель:
академик РАМН, профессор В.П. Харченко
Исполнители:
д.м.н. проф. А.Д. Каприн
д.м.н. проф. Е.В. Хмелевский
д.м.н. проф. Г.А. Паньшин
д.м.н. проф. П.М. Котляров
д.м.н. Н.Ю. Добровольская
д.м.н. В.К. Боженко
к.м.н. Н.Л. Чазова
к.м.н. Д.К. Фомин
к.м.н. С.А. Иванов
к.м.н. К.Н. Миленин
к.м.н. И.А. Альбицкий
Рак предстательной железы


Среди онкоурологических
заболеваний рак предстательной
железы занимает первое место по
заболеваемости.
В Европе каждый год
регистрируется более 2,5 млн.
случаев РПЖ, составляющих более
11% в структуре онкологической
заболеваемости у мужчин.
Впервые выявленный рак
предстательной железы в России на
2005 год

Локализованный РПЖ – 35.5%

Местнораспространенный РПЖ – 38.4%

Метастатический РПЖ – 22.7%
Росздрав 2005г
Цель исследования :

Стандартизация методов
диагностики и лечения рака
предстательной железы, для
улучшения результатов лечения и
качества жизни пациентов.
Задачи:


1. Стандартизация методик комбинированного
и комплексного лечения локализованного,
местнораспространенного и
диссеминированного рака предстательной
железы.
2. Создание системы контроля эффективности
проводимого лечения и своевременного
выявления рецидивов, прогрессирования и
генерализации опухолевого процесса.
Материал и методы.

С 1999 по 2007г. в РНЦРР
находились на лечении 850
пациентов с диагнозом «рак
предстательной железы» в
различных стадиях заболевания.
Для стадирования применялась
классификация TNM.
В рамках программы планируется
проведение 5 протоколов в зависимости от
стадии процесса и клинической ситуации





Протокол 1. Группа хорошего прогноза. Стадия
Т1-2N0M0, индекс Глисона < 6, ПСА < 10нг/мл.
Протокол 2. Группа промежуточного прогноза.
Стадия Т1-3N0M0, индекс Глисона = 7 и/или
ПСА 10-20нг/мл.
Протокол 3. Группа плохого прогноза. Стадия
Т1-3N0-1M0, индекс Глисона > 8 и/или ПСА >
20нг/мл.
Протокол 4. Группа паллиативного лечения.
Стадия Т4N0-1M0, Т1-4N0-1M1.
Протокол 5. Гормонорезистентный рак
предстательной железы.
Схема лечения в зависимости от степени
прогноза
Хороший прогноз
Промежуточный прогноз
Плохой прогноз
Неоадьювантная ГТ
Брахитерапия
Радикальная
Протонная
Глисон меньше 6
простатэктомия
ПСА меньше 10 терапия
Радикальная
простатэктомия
Неоадьювантная ГТ
Радикальная
Простатэктомия
T1-3
ПСА от 20 до 30
Глисон = 8
+
Лучевая терапия
Брахитерапия
Лучевая терапия
Протонная
терапия
Протонная
терапия
Брахитерапия
+
Лучевая терапия
Гормональная
терапия в теч. 6 мес.
Протокол 1.
Группа хорошего прогноза. Стадия Т1-2N0M0,
индекс Глисона < 6, ПСА < 10нг/мл.










Вариант 1: При наличии протонного пучка.
I этап: Сочетанная протонно-фотонная лучевая терапия по
радикальной программе.
II этап: Наблюдение.
Вариант 2:
I этап: Хирургическое лечение (радикальная простатэктомия).
II этап: Наблюдение. В случае наличия метастазов в регионарных
лимфоузлах - дистанционная лучевая терапия на весь объем малого
таза до СОД … Гр. При положительном крае резекции, инвазии в
парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки - дистанционная
лучевая терапия на весь объем малого таза до СОД 54Гр.
Вариант 3: При соматических противопоказаниях, отказе от
хирургического лечения, объем предстательной железы < 45
куб/см.
I этап: Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия).
II этап: Наблюдение.
Вариант 4: При наличии противопоказаний к
анестезиологическому пособию и/или объем предстательной
железы > 60 куб/см и/или наличие выраженной
инфравезикальной обструкции – Qmax < 10мл/сек, объем
остаточной мочи > 50мл.
I этап: Дистанционная лучевая терапия на весь объем малого
таза по радикальной программе.
Протокол 2.
Группа промежуточного прогноза. Стадия Т1-2N0M0,
индекс Глисона = 7 и/или ПСА 10-20нг/мл.














Вариант 1: При наличии протонного пучка.
I этап: Неоадьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 3 месяцев.
II этап: Сочетанная протонно-фотонная лучевая терапия по радикальной программе.
III этап: Наблюдение.
Вариант 2:
I этап: Неоадьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 3 месяцев.
II этап: Хирургическое лечение (радикальная простатэктомия).
III этап: Дистанционная лучевая терапия на весь объем малого таза до СОД 54Гр
IV этап: Наблюдение.
Вариант 3: При соматических противопоказаниях, отказе от хирургического
лечения, объем предстательной железы < 45 куб/см.
I этап: Неоадьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 3 месяцев.
II этап: Сочетанная лучевая терапия (внутритканевая лучевая терапия +
дистанционная лучевая терапия).
III этап: Наблюдение.
Вариант 4: При наличии противопоказаний к анестезиологическому пособию
и/или объем предстательной железы > 60 куб/см и/или наличие выраженной
инфравезикальной обструкции – Qmax < 10мл/сек, объем остаточной мочи >
50мл.
I этап: Гормональная терапия в режиме МАБ (максимальная андрогенная блокада) в
течение 3 месяцев
II этап: Дистанционная лучевая терапия по радикальной программе.
III этап: Наблюдение.
Протокол 3.
Группа плохого прогноза. Стадия Т1-3N0-1M0, индекс
Глисона > 8 и/или ПСА > 20нг/мл.

















Вариант 1: При наличии протонного пучка.
I этап: Неоадьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 3 месяцев.
II этап: Сочетанная протонно-фотонная лучевая терапия по радикальной программе.
III этап: Адьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 6 месяцев.
IV этап: Наблюдение.
Вариант 2: Т1-3N0M0, ПСА 20-30нг/мл, индекс Глисона = 8.
I этап: Неоадьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 3 месяцев.
II этап: Хирургическое лечение (радикальная простатэктомия).
III этап: Дистанционная лучевая терапия на весь объем малого таза до СОД 54Гр
IV этап: Адьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 6 месяцев.
V этап: Наблюдение.
Вариант 3: При соматических противопоказаниях, отказе от хирургического
лечения, объем предстательной железы < 45 куб/см.
I этап: Неоадьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 3 месяцев.
II этап: Сочетанная лучевая терапия (внутритканевая лучевая терапия +
дистанционная лучевая терапия).
III этап: Адьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 6 месяцев.
IV этап: Наблюдение.
Вариант 4: При наличии противопоказаний к анестезиологическому пособию
и/или объем предстательной железы > 60 куб/см и/или наличие выраженной
инфравезикальной обструкции – Qmax < 10мл/сек, объем остаточной мочи >
50мл.
I этап: Гормональная терапия в режиме МАБ (максимальная андрогенная блокада) в
течение 3 месяцев
II этап: Дистанционная лучевая терапия по радикальной программе.
III этап: Адьювантная гормональная терапия в режиме МАБ в течении 6 месяцев.
IV этап: Наблюдение.
Протокол 4.
Группа паллиативного лечения. Стадия Т4N0-1M0,
Т1-4N0-1M1, при прогрессировании.






Вариант 1:
I этап: Гормональная терапия в режиме МАБ пожизненно.
II этап: При нарастании болевого синдрома, явлений обструкции - дистанционная
лучевая терапия на весь объем малого таза до СОД 54Гр
III этап: Наблюдение.
Примечание:
1. При метастатическом поражении костей скелета прием бисфосфонатов (Аредия,
Зомета) длительно.
2. При развитии гормонорезистентности, проведение терапии по протоколу 5.
3. При солитарном метастатическом поражении костей скелета и наличии болевого
синдрома проведение дистанционной лучевой терапии на зону метастаза.
4. При множественном метастатическом поражении костей скелета и наличии болевого
синдрома проведение сочетанной лучевой терапии (Sr-89 Cl + локальная дистанционная
лучевой терапии на наиболее клинически выраженный очаг)
Протокол 5.
Гормонорезистентный рак предстательной
железы.










Вариант 1: Т1-4 N0-1 M0-1.
I этап: Высокодозная антиандрогенная терапия (Касодекс 150 мг/день).
II этап: Гормональная терапия стероидными антиандрогенами (Андрокур-депо).
III этап: Гормональная терапия эстрогенами (Эстрамустин, Эстрацит, Синестрол).
IV этап: Терапия аналогами соматостатина (Октреотид-депо) длительного действия.
V этап: Химиотерапия препаратами таксанового ряда (Дацитаксел, Паклитаксел,
Ларотаксел).
VI этап: Таргетная терапия (Нексавар, Сутент) в монорежиме или в комбинации с
химиопрепаратами.
Примечание:
1. При метастатическом поражении костей скелета прием бисфосфонатов длительно
(Аредия, Зомета).
2. При болевом синдроме проведение дистанционной лучевой терапии на зону
метастатического поражения.
3. При множественном метастатическом поражении костей скелета и наличии болевого
синдрома проведение сочетанной лучевой терапии (Sr-89 Cl + локальная дистанционная
лучевой терапии на наиболее клинически выраженный очаг)
Диспансеризация.



Во всех случаях Т: через 4-6 недель после хирургического
вмешательства проводится физикальный осмотр, исследование
гемоглобина,мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, уровня ПСА
в сыворотке крови.
При Т1-2: каждые 6 месяцев в течение 3 лет проводится физикальный
осмотр, исследуется уровень щелочной фосфатазы, функция почек
(креатинин, мочевина). Рентгенологическое исследование грудной
клетки проводится ежегодно в течение 3-5 лет, исследование уровня
ПСА в сыворотке крови, ТРУЗИ.
При Т3-4: каждые 6 месяцев в течение 3 лет проводится
физикальный осмотр для исключения осложнений после
хирургического вмешательства, метастазов в лимфоузлы. Ежегодно в
течение 10 лет проводится рентгенологическое исследование грудной
клетки, УЗИ забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза.
Протокол клинических исследований.
Прогрессирование. Стадия Т1-4N0-1М0-1.













Вариант 1: Местный рецидив, продолженный рост, хорошая визуализация очага
при ТРУЗИ.
I этап: Радиочастотная аблация опухоли.
II этап: Гормональная терапия в режиме МАБ длительно
III этап: Наблюдение.
Вариант 2: Местный рецидив, продолженный рост, очаг расположен
вне верхушки предстательной железы.
I этап: Криодеструкция опухоли.
II этап: Гормональная терапия в режиме МАБ длительно
III этап: Наблюдение.
Вариант 3: Местный рецидив, продолженный рост, очаг расположен в
области верхушки предстательной железы.
I этап: Фотодинамическая терапия опухоли.
II этап: Гормональная терапия в режиме МАБ длительно
III этап: Наблюдение.
Примечание:
1. При метастатическом поражении костей скелета прием бисфосфонатов
длительно.
2. При развитии гормонорезистентности, проведение терапии по протоколу
5.
3. При болевом синдроме проведение дистанционной лучевой терапии на
зону метастатического поражения.
4. При множественном метастатическом поражении костей скелета и
наличии болевого синдрома проведение сочетанной лучевой терапии (Sr-89 Cl
+ локальная дистанционная лучевой терапии на наиболее клинически
выраженный очаг)
Критерии оценки эффективности методов
лечения
рака предстательной железы.









В период основного лечения:
а) частота и характер интра- и послеоперационных
осложнений, послеоперационная летальность.
б) частота локальных и общих лучевых и
токсических реакций
в) нарушение функции органов и систем (сердечнососудистой, и т.д.)
В отдаленные сроки:
а) сроки появления рецидива и метастазов
б) продолжительность жизни больных с момента
начала лечения.
в) отдаленные лучевые и токсические осложнения
г) общая и безрецидивная выживаемость
Методы обследования.
Обязательные методы обследования:






Общеклиническое: ЭКГ, рентгенография грудной клетки,
клинический анализ крови, биохимическое исследование крови,
общий анализ мочи, коагулограмма;
Исследование уровня ПСА в сыворотке крови (общего и
свободного);
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства,
почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением
объема остаточной мочи, выявление сопутствующей патологии
почек, органов брюшной полости, исключение метастатического
поражение органов брюшной полости, регионарных
лимфоузлов, прорастания в мочевой пузырь;
Пальцевое ректальное исследование;
ТРУЗИ предстательной железы, семенных пузырьков,
парапростатической клетчатки, мочевого пузыря с
допплеровским картированием;
Пункционная биопсия предстательной железы с
морфологическим исследованием полученного материала
Методы обследования.
Обязательные методы обследования:






Нефросцинтиграфия (динамическая).
Используется для определения функционального
состояния почек и решения вопроса о возможности и
объеме планируемого хирургического лечения.
Остеосцинтиграфия.
МРТ органов малого таза (предпочтительно с
использованием эндоректальной катушки).
Иммуногистохимическое исследование уровня эстроген- и
андрогенрецепторов, циклина – D.
Урофлоуметрия.
Заполнение международного опросника IPSS.
Методы обследования.
Дополнительные методы обследования, используемые
в случае необходимости установления причины
выявленных ранее изменений:






Магнитно-резонансная томография с введением
парамагнетика (неясна природа образования,
уточнение метастатического поражения костей).
Рентгенография костей скелета (при подозрении
метастатического поражения костей).
Исследование других органов и систем по
клиническим показаниям.
Уретроскопия (при наличии в анамнезе ТУР
предстательной железы или чрезпузырной
аденомэктомии).
КТ органов грудной клетки (в случае подозрения
метастатического поражения легких).
Проведение иммуногистохимического исследования
гистологического материала для дифференциальной
диагностики ПИН высокой степени и аденокарциномы
высокой степени дифференцировки (маркеры к
высокомолекулярному цитокератину, Р63, рацемазе).
Пункционная биопсия предстательной
железы под УЗ-контролем.



Пункционная биопсия предстательной железы
выполняется с целью дооперационной
морфологической верификации диагноза:
Показания к проведению пункционной биопсии
под УЗ-контролем:
• Повышение уровня ПСА в сыворотке крови
выше 4 нг/мл
• Наличие гипоэхогенного образования при
ТРУЗИ предстательной железы.
• Наличие пальпируемого образования в
предстательной железе при пальцевом
ректальном исследовании
Противопоказания к проведению пункционной
биопсии под УЗ-контролем
• Нарушение свертываемости крови;
• Сердечно-сосудистые заболевания в стадии
декомпенсации.
Показания для тазовой
лапароскопической лимфодиссекции
Т1-2N0M0,
ПСА 10-30нг/мл
и/или индекс Глисона > 7.
Спасибо за
внимание.