02. невынашивание беременности
реклама
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ д.мед.н., проф. ГЕРЯК С.Н. кафедра акушерства и гинекологии № 2, Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я.Горбачевского Спонтанный аборт Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет спонтанный аборт как «изгнание или удаление плода весом в 500 г или менее, что приблизительно равно сроку беременности до 20-22 недель, или любого другого специфического продукта беременности (например, пузырного заноса) вне зависимости от его веса и срока беременности и наличия или отсутствия признаков жизни» (FIGO, 1977) Привычный аборт Привычный аборт (привычный выкидыш, повторный спонтанный аборт, рецидивирующий спонтанный аборт, RSA) определяется как последствие двух (трех) или более беременностей, заканчивающихся выкидышем; если серии этих эпизодов предшествовала нормальная успешная беременность, то оно определяется как «вторичный привычный выкидыш»; если нет, то используется термин «первичный привычный выкидыш» Имплантационный потенциал эндометрия Имплантация эмбриона нормальный уровень рецепторов к Э и П 7-й день Отторжение… синхронизация фазовых изменений эндометрия, соответствующая колебаниям стероидных гормонов яичников достаточный биохимический энергетический уровень Не нарушенный локальный иммунитет нормальное кровоснабжение …или Защита? Первичная плацентарная недостаточность прогестерона АФС: АФА - адгезивные характеристики Дефицит снижение децидуализации эндометрия, плацентарного амикроглобулина (ПАМГ) Хромосомные аберрации (триплоидии) Врожденные или приобретенные аномалии развития матки. предимпланта- ционной морулы, протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибрино- образования, ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта, продукцию ХГЧ. Инфекция - протео литических свойств I волна трофобласта, про инвази дукции регуляторных и и провоспалительных цитокиновлокально трофо го тромбообразования бласта Неполная инвазия трофобласта в эндометрий уменьшение числа и объема гестационных изменений в спиральных артериях эндометрия Снижение маточно-плацентарно-эмбрионального кровообращения формирование первичной плацентарной недостаточности + высокий риск развития преэклампсии. В критических случаях – спонтанные выкидыши и замершая беременность в течение I триместра. Первичная плацентарная недостаточность прогестерона, АФС:АФА-протромботические механизмы, Дефицит андрогенов повышение базального тонуса миометрия спазм радиальных и аркуатных артерий миометрия Нарушение процессов I волны инвазии трофобласта Врожденные или приобретенные аномалии развития матки. десинхрони- зируют процессы фибринолиза и фибринообразования, ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта, повышение тромбообразования за счет предоставления матриц для реакций свертывания. Инфекция - протео литических свойств II трофобласта, про волна дукции регуляторных и провоспалительных инвази цитокиновлокально и го тромбообразования трофо бласта Неполная миграция трофобласта в миометрий уменьшение числа и объема гестационных изменений в спиральных и радиальных артериях миометрия Нет физиологического прироста объема и скорости маточноплацентарно-плодового кровообращения гипоплазия плаценты СЗВРП + высокий риск развития преэклампсии Основные критерии для сохранения беременности отсутствие сильного кровотечения соответствие между величиной матки и предполагаемым сроком беременности отсутствие сглаживания и раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод УЗИ: СБ + небольшая непрогрессирующая отслойка хориона наличие тонуса миометрия Прогестерон во время беременности: безопасность применения Краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты для матери и ребенка 2500 женщин не было разницы в отношении аномалий ЦНС,конечностей и суставов, урогенитальной и сосудистой систем, даже если прогестерон назначался на ранних стадиях беременности долговременное наблюдение: не было разницы в отношении : роста, начала пубертата, пространственных и позвоночных проб, сексуально -диморфного поведения Resseguie LJ et al. Fertil Steril.1985;43: 514-519 Katz Z et al. Obstet Gynecol.1985;65: 775-780 Jaffe B et al. Contraception.1989;40:351-363 Yovich JL et al. Teratology. 1988;38: 135-144 Jaffe B et al. Contraception.1988;37:607-619 Christian MS. J Matern Neonatal. Med.. 2007;20: 89-112 Продолжительность лечения угрожающего аборта? Что касается продолжительности лечения Дуфастоном или прогестероном, то она вполне может быть ограничена сроками 8-10-12 недель беременности Лечение может быть продолжено до 18-22 недель по показаниям М.А. Репина САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА. В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ТОМ XLIX ВЫПУСК 4 Санкт-Петербург 2005 Прогестерон и преждевременные роды: укорочение шейки матки ПР < 34 нед • Прогестерон : 19,2% • Плацебо : 34,4% • RR=0,56 CI: 0,36-0,86 неонатальная заболеваемость: Прогестерон: 8,1% против 13,8% Плацебо Fonseca EB et al. N Engl J Med. 2007;357: 462-9 Каково место препаратов прогестерона в лечении угрожающего аборта? Препараты прогестерона Масляный прогестерон Дидрогестерон (изомер прогестрона) – Дуфастон Микроинизированный прогестерон - Утрожестан Процесс получения препаратов прогестерона Препараты прогестерона (масляный прогестерон, микроинизированный прогестерон): Ямс или Соя • выраженная “стероидная нагрузка” (5 метаболитов) на печень • большое кол-во “не прогестероновых” метаболитов Формула прогестерона ДУФАСТОН (дидрогестерон): • выше эффективность • самая высокая безопасность для матери и плода УФО Изомер прогестерона Дидрогестерон Метаболиты прогестерона и дидрогестерона (Дуфастона) Прогестерон и его аналоги: прегнандиол Дидрогестерон (Дуфастон): прегнанолон дигидроксидидрогестерон прегнандион 20-дигидродидрогестерон 17-ОН-прогестерон 20 - дигидропрогестерон Лечение в зависимости от этиологических факторов Гипофункция яичников Гиперандрогения Гипотиреоз Инфекция Гипофункция яичников: лечение Госпитализация Гормональное лечение - гестагены: Профилактическое лечение: Дуфастон по 10 мг 2 раза в день до 20-22 недели беременности При угрожающем аборте: Дуфастон 40 мг (4 таблетки) одновременно, затем по 10 мг 3 раза в день через каждые 8 часов до исчезновения симптомов, ежедневное постепенное снижение дозы Профилактика ранней плацентарной недостаточности (комплексный витаминный препарат с наличием 150 мкг калия йодида) IgG в/в 25-50 мг/кг 1 раз в 3 недели до 20 недель беременности свечи «Вибуркол» 1-2 раза в день УЗИ – скрининг на ВПР и наличие ИЦН термограмма до 100 дней беременности Надпочечниковая гиперандрогения: лечение Госпитализация Дексаметазон - 0,00025 г (1/2 т.) 1 раз в день Селективный гестаген без андрогенных метаболитов (Дуфастон): Профилактическое лечение: Дуфастон по 10 мг 2 раза в день до 20-22 недели беременности При угрожающем аборте: Дуфастон 40 мг (4 таблетки) одновременно, затем по 10 мг 3 раза в день через каждые 8 часов до исчезновения симптомов, ежедневное постепенное снижение дозы Комплексный витаминный препарат с наличием 150 мкг калия йодида УЗИ – скрининг на ВПР и контроль за состоянием шейки матки (ИЦН) контроль за кровотоком в маточно-плацентарном бассейне и у плода (пуповина, мозговые артерии) с 28 нед., КТГ плода с 30 нед. беременности свечи «Вибуркол» 3 раза в день термограмма до 100 дней беременности 40 35 30 25 прогестерон андрогены 20 15 10 5 0 Срок гестации 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Самопроизвольные аборты до 12 нед. - до 95% при ГА надпочечникового генеза Андрогены вазоконстрикторы Спазм сосудов (маточно-хориального и маточно-плацентарного пространства) Повышенный тонус матки Формирование ИЦН Отслойка хориона (плаценты) Ранняя ПН СЗРП в/гибель плода Гиперандрогения любого генеза сопровождается: -Повышением уровня андрогенов -Снижением уровня прогестерона Гипотиреоз: лечение Госпитализация Прием L-тироксина, увеличение приема на 40 % после 18-20 нед., Прием препаратов калия йодида Гестагены: Профилактическое лечение: Дуфастон по 10 мг 2 раза в день до 20-22 недели беременности При угрожающем аборте: Дуфастон 40 мг (4 таблетки) одновременно, затем по 10 мг 3 раза в день через каждые 8 часов до исчезновения симптомов, ежедневное постепенное снижение дозы Комплексный витаминный препарат свечи «Вибуркол» 1-2 раза в день УЗИ – скрининг на ВПР и наличие ИЦН термограмма до 100 дней беременности Инфекция на фоне гормонального дисбаланса (I триместр): лечение Бактериальный вагиноз, урогенитальный хламидиоз: локальное лечение (флуомизин, цитеал, бетадин) Вирусная инфекция (носительство): иммуноглобулин в/м по схеме Вирусная инфекция (средне-тяжелое течение): ПА иммуноглобулин в/в по схеме местно - цитеал, свечи с реофероном Токсоплазменная инфекция: I триместр – не лечим II триместр - макролиды Ассоциированная инфекция: 1. Лечение начинают с кандидоза и бак.вагиноза 2. Затем урогенитальный хламидиоз и вирусная инфекция Гормональная коррекция угрозы прерывания беременности: Гестагены (Дуфастон - доказанное противовоспалительное действие) Кортикостероиды L-тироксин При любом генезе угрожающего аборта к лечению добавляют терапию ФПН с I триместра Метаболическая терапия комплексный витаминный препарат Рекорригирующая терапия (реополиглюкин + курантил) Актовегин , инстенон Озонированный физиологический раствор Гипербарическая оксигенация Плазмаферез и плазмосорбция Преждевременные роды (1) Преждевременные роды являются причиной более 65% случаев перинатальной смертности и около 50% случаев поражения ЦНС, в том числе ДЦП Спонтанная преждевременная родовая деятельность или дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) являются причиной около 80% преждевременных родов За последние годы частота преждевременных родов в развитых странах не изменилась и составляет 711% Andrew H Shennan, 2003 Преждевременные роды (2) За последние десять лет: смертность младенцев с весом при рождении 1000-1500 г снизилась с 50% до 5%! смертность младенцев с весом при рождении от 500 до 1000 г снизилась с 90% до 20%! В развитых странах 50%-60% перинатальной смертности приходится на детей с массой ниже 1000 г (меньше 1% всех родов) Martin JA et al, 2002 Гестация (недели) Вес при рождении (гр) Смертность, вес при рождении и срок гестации Выжившие Умершие Процент US NCHS, 2002 Ранняя неонатальная смертность и вес при рождении по уровням медицинских учреждений Уровень учреждения Количество 500-749 Число родов Ранняя неонат смертн 750-999 Число родов ‰ Ранняя неонат смертн 1000-1499 Число родов ‰ Ранняя неонат смертн ‰ A 4 58 86 93 11 190 5 B 4 27 148 33 152 90 0 C 4 31 226 51 59 112 54 Итого 12 116 138 177 51 392 18 US NCHS, 2002 Использование кортикостероидов при преждевременных родах Соотношение шансов ДИ 95% Респираторный дистресс Респираторный дистресс после оптимального лечения Респираторный дистресс после родов <24ч Респираторный дистресс после родов >7д Внутрижелудочковые кровоизлияния Некротизирующий энтероколит Неонатальная смертность Crowley P, 2004 Как предупредить преждевременные роды? Определить группы риска Принять профилактические меры Ранняя диагностика угрозы преждевременных родов Лечение возможных преждевременных родов (?) Что использовалось для предотвращения преждевременных родов? Улучшенный антенатальный уход Увеличение числа дородовых посещений Постельный режим Психологическая и социальная поддержка Диеты Половое воздержание Госпитализация в «критические сроки» Раннее профилактическое назначение Токолитиков Сульфата магния Препаратов кальция Прогестогены, и т.д. Улучшенный антенатальный уход 11 Рандомизированных клинических исследований (РКИ) в Европе, США, Латинской Америке высокий риск преждевременных родов, 150-2200 пациенток в каждом РКИ ВЫВОДЫ – нет достоверных различий между усиленным антенатальным уходом и стандартным в снижении частоты преждевременных родов Depp R et al, 1993 Профилактический шов на шейку матки Эффективен в снижении частоты преждевременных родов у женщин с преждевременными родами в анамнезе (состояние шейки не определялось) но для предупреждения одних ПР следует наложить шов 24 беременным не снижает перинатальную смертность Нет достаточных данных по шву на шейку матки в случаях укороченной шейки (два небольших РКИ: 35 и 113 женщин) MRC/RCOG, 1993 Бактериальный вагиноз и преждевременные роды Бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает риск преждевременных родов Систематический обзор 15 РКИ показал, что скрининг и лечение бессимптомного БВ у всех беременных не снижает риск преждевременных родов преждевременного дородового разрыва плодных оболочек ОДНАКО Групповой анализ 5 РКИ показал, что терапия, проведенная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевременных родов до 37 недель беременности на 37% McDonald H et al, 2007 Ранняя диагностика преждевременных родов (1) Определение степени зрелости шейки матки при каждом дородовом посещении врача по сравнении с её определением только по показаниям одно РКИ, 5440 женщин, Европа Преждевременные роды в 6,7% и в 6,4% соответственно Buekens P et al, 1994 Ранняя диагностика преждевременных родов (2) Стратегия с высокой прогностической ценностью для преждевременных родов: измерение длины шейки матки посредством трансвагинального УЗИ определение уровня фетального фибронектина во влагалищных выделениях Однако результаты исследований не показали, что эта информация значительно улучшает перинатальные исходы Не рекомендуется тестировать здоровых беременных женщин для диагностики факторов риска преждевременных родов Hassan SS et al, 2000 Leitich H et al, 2003 Использование антибиотиков при дородовом излитии околоплодных вод (ДИВ) Достоверно продлевает латентную фазу родов Снижает частоту неонатальной инфекции Снижает частоту инфекций у матери Снижает необходимость в использовании сурфактанта и кислородотерапии Снижает процент патологии ЦНС у новорожденных выявленной при УЗИ Амоксиклав достоверно повышает процент некротизирующего энтероколита по сравнению с эритромицином Kenyon S et al, 2006 Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1) Систематический обзор 17 РКИ (2284 женщины): токолиз и плацебо или без лечения приводит к снижению числа преждевременных родов через 24 часа, 48 часов и 7 дней, НО не снижается количество родов до 30 недель, до 32 или 37 недель гестации Gyetvai K et al, 1999 Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2) Процент неродивших женщин Токолиз 24 часа 48 часов Контроль >7 дней Gyetvai K et al, 1999 Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (3) НЕ ВЛИЯЕТ НА перинатальную смертность заболеваемость, связанную с недоношенностью внутричерепные кровоизлияния Gyetvai K et al, 1999 Выбор токолитика Бета-миметики Не влияют на перинатальную смертность и заболеваемость, процент РДС и недоношенность детей (17 РКИ, 2408 женщин) S Anotayanonth et al, 2006 Сульфат магния Увеличивает антенатальную и младенческую смертность: 5% (18/340) при лечении и 2% (6/387) – плацебо (7 РКИ, 727 детей) CA Crowther et al, 2006 Индометацин Ничем не отличается от плацебо (3 РКИ, 100 женщин) Illia R et al, 1993 Нифедипин в сравнении с другими токолитиками Систематический осмотр (12 РКИ, 1029 женщин) Эффективен для продления беременности более чем на 24 часа Снижает частоту некротизирующего энтероколита Снижает частоту случаев РДС Снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний Значительно меньше побочных эффектов, чем от бета-миметиков Не увеличивает перинатальную смертность King JF et al, 2003 Атосибан в сравнении с другими токолитиками Атосибан в сравнении с бета-миметиками: статистически достоверное продление беременности более чем на 24 часа схожая действенность при отсрочках родов на 48 часов и 7 дней значительно ниже уровень побочных эффектов BJOG 2001 увеличивает число детей, рожденных с весом ниже 1500 г Papatsonis D et al, 2006 При необходимости использовать токолитик: использование атосибана или нифедипина более предпочтительно благодаря его схожей эффективности и меньшей частоте побочных эффектов BJOG, 2001 Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению Эпизиотомия при преждевременных родах Кесарево сечение при очень малой массе плода Grant A et al, 1996 Антенатальное применение кортикостероидов (1) Одним из наиболее значительных открытий в современном акушерстве стало признание преимущества дородового назначения кортикостероидов для снижения риска развития РДС и смерти недоношенных новорожденных РДС является наиболее распространенным острым неонатальным заболеванием при недоношенности Именно поэтому повышение неонатальной выживаемости существенно зависит от эффективной профилактики РДС Crowley P, 2004 Антенатальное применение кортикостероидов (2) Антенатальное введение 24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона женщинам, у которых предполагаются преждевременные роды, сопровождалось значительным снижением: неонатальной смертности респираторного дистресс-синдрома внутрижелудочковых кровоизлияний некротизирующего энтероколита системных инфекций в первые 48 часов жизни Roberts D, 2006 Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы Мета-анализ 15 исследований Соотношение шансов (95 % ДИ) РДС - всего РДС – после оптимального лечения РДС – через < 24 часов после родов РДС – через > 7 дней после родов Внутрижелудочковое кровоизлияние Некротический энтероколит Неонатальная смертность RCOG, 1996 Кортикостероиды в 24-28 недель беременности Меньшая эффективность по снижению РДС, но: снижение частоты: тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) некротизирующего энтероколита на 41% открытого артериального протока улучшение ответа на последующее лечение сурфактантом и снижение частоты его использования Crowley P, 2004 Схема лечения кортикостероидами Лечение состоит из: 2 доз по 12 мг бетаметазона (ВТМ) внутримышечно через каждые 24 часа ИЛИ 4 доз по 6 мг дексаметазона (DXМ) внутримышечно через каждые 12 часов Согласно результатам мета-анализа Crowley, гидрокортизон значительно менее эффективен, нежели бетаметазон или дексаметазон, и поэтому в настоящее время его применение НЕ рекомендуется NIH, 1994 Бетаметазон (BТМ) в сравнении с дексаметазоном (DXM) Мета-анализ дородового использования BTM и DXM показал снижение риска перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) в сравнении с отсутствием применения стероидов, но степени риска при применении ВТМ и DXM не отличались Статистически значимое снижение риска риска неонатальной смертности отмечено только при применении ВТМ При применении DXM по сравнению с BTM был выявлен больший риск – Внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) Ben H. Lee et al, 2006 – Тяжелой ретинопатии недоношенных детей Возможный вред повторных доз кортикостероидов Для матери Изменение гликемического контроля Задержка жидкости (в сочетании с токолитиками) Отек легких Транзиторное усиление резорбции костей/ остеопороза Усугубление гипертонии Повышение риска сепсиса и других инфекций Для плода или новорожденного Повышенный риск смертности ( 3 курсов) Нарушение развития головного мозга / увеличение риска поведенческих проблем ЗВУР Угнетение гипофизарнонадпочечниковой системы у плода Транзиторная гипертрофическая кардиомиопатия Повышение риска сепсиса и связанной с ним неонатальной смертности NIH, 1994 Постнатальное применение кортикостероидов (1) Исследование Относительный риск (95 % ДИ) Общая оценка: 1,69 (1,2 – 2,38) Лучше стероиды Лучше контроль Влияние кортикостероидов, назначаемых в первые дни жизни после рождения недоношенным новорожденным, на частоту ДЦП у выживших Halliday HL et al, 2006 Постнатальное применение кортикостероидов (2) На каждые 11 случаев хронического заболевания легких или летального исхода среди недоношенных детей, которым проводилась искусственная вентиляция, мы будем иметь: на 18 случаев больше церебрального паралича на 4,4 случая больше перфорации кишечника Halliday HL et al, 2004 Вилучення в плодовому міхурі Трудности ухода за детьми с малой массой при рождении Маловесный ребенок («маленький ребенок»): значительно больший риск заболевания или смерти, чем у ребенка с весом более 2500 г требует больше ухода и наблюдения, чем ребенок с весом более 2500 г будет дольше находиться в роддоме, чем ребенок с весом более 2500 г, и ему чаще может потребоваться перевод в другой стационар WHO, 2006 Уход за «маловесным ребенком» после рождения (1) Соблюдение универсальных мер предосторожности Готовность к реанимации Задержка пережатия пуповины у глубоко недоношенных детей WHO, 2006 Уход за «маловесным ребенком» после рождения (2) Профилактика гипотермии Температура в родильном зале/операционной не ниже 25°C Тщательное обтирание теплыми пеленками, удаление влажных пеленок Сразу же положить ребенка на грудь матери Проверить дыхание и сердцебиение ребенка, пока он находится на материнской груди Надеть на ребенка шапочку и носки Накрыть ребенка и мать теплым одеялом Обеспечить раннее кормление грудью (начало кормления в пределах 1-2 часов после родов) Следить за температурой тела ребенка каждые 30 минут в течение первых 2 часов жизни WHO, 1997 Уход за «маловесным ребенком» после рождения (3) Профилактика гипогликемии Начать кормление грудью/искусственное кормление в пределах 1-2 часов после рождения Начать внутривенное введение глюкозы, если кормление не возможно Наблюдать дыхание каждые 30 минут в течение первых 2 часов в родильной палате Слушать, нет ли стонов на выдохе Считать частоту дыхания, пересчитать, если <30 или >60 в минуту Наблюдать за тяжелым втяжением податливых участков грудной клетки Наблюдать за раздуванием крыльев носа WHO, 2006 Выводы (1) Токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш во времени позволит применить эффективные мероприятия (такие, как назначение кортикостероидов или транспортировка) Enkin M, 2000 Рутинное назначение антибиотиков при дородовом излитии вод и недоношенной беременности удлиняет латентный период, снижает частоту неонатального сепсиса, потребность ребенка в кислородотерапии, частоту патологий ЦНС у новорожденных Kenyon S et al, 2001 Выводы (2) Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов в сроке от 24 до 34 недель необходимо провести профилактику кортикостероидами: 2 дозы по 12 мг бетаметазона (BTM) внутримышечно через каждые 24 часа или 4 дозы по 6 мг дексаметазона (DXM) внутримышечно через каждые 12 часов NIH 1994 Место для приема преждевременных родов должно быть подготовлено и оборудовано для оказания экстренной помощи, а температура должна быть 28°С WHO, 2006 АППАРАТНЫЕ ДЕТИ Врач лечит, природа излечивает Гиппократ
