Лекарственные препараты для лечения нозокомиальной

Лекарственные препараты для
лечения пневмоний
Эмпирическая терапия
Дозы антимикробных препаратов
Аминопенициллины. Ампициллин. Амоксициллин.
Фармакодинамика. Спектр активности.
Грамотрицательные аэробные бактерии (ГОАБ):
E.coli, сальмонеллы, шигеллы, гонококки,
менингококки, H.influenzae (60-75% штаммов).
Грамположительные аэробные бактерии (ГПАБ):
стрептококки А,В,С, пневмококки.
Анаэробы: клостридии, фузобактерии,
пептострептококки.
Штаммы, продуцирующие β-лактамазы,
нечувствительны к аминопенициллинам
Аминопенициллины. Ампициллин. Амоксициллин.
•
•
•
•
•
•
•
Фармакокинетика.
Можно применять парентерально и внутрь
(ступенчатая терапия).
Биодоступность. Амоксициллин – 90% (не зависит
от приема пищи). Ампициллин – 40% (снижается
при приеме пищи).
Распределение. Создают: высокие концентрации в
легких, почках; низкие концентрации в гнойном
бронхиальном секрете.
Связывание с белками. На 20%.
Биотрансформация в печени. Менее 5-10%
Выведение. В основном почками – 60-90% в
неизмененном виде.
Время Т1/2 0,5 – 1 час. Возрастает при почечной
недостаточности.
Аминопенициллины. Ампициллин. Амоксициллин.
Нежелательные побочные реакции.
Аллергические проявления.
Гепатотоксическое действие при
использовании нескольких пенициллинов
одновременно. Интерстициальный нефрит.
Лейкопения и нейтропения. Нарушения
функции тромбоцитов.
Псевдомембранозный колит, вызванный
Clostridium difficile. Реакции со стороны ЖКТ.
Кандидоз. Судорожные припадки.
Аминопенициллины. Ампициллин. Амоксициллин.
•
•
•
•
•
•
Лекарственные взаимодействия.
Перекрестная аллергия со всеми пенициллинами
(100%), цефалоспоринами (ЦС) 1 поколения (10%).
ЦС 2-3 поколения (1-3%).
Нельзя смешивать в одном шприце или
инфузионной системе с аминогликозидами (физикохимическая несовместимость).
Не сочетать с сульфалинамидами (снижение
бактерицидного эффекта).
Снижают активность эстрогенсодержащих
пероральных контрацептивов.
Противопоказания.
Аллергические реакции на пенициллины.
1 триместр беременности (ко-амоксиклав).
Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Амоксициллин
клавуланат. Амоксициллин сульбактам.Ампициллин сульбактам.
Фармакодинамика.
• Спектр активности определяется основным
АБ.
• Расширение спектра активности АБ, за счет
штаммов стафилококков, грам(-)бактерий,
анаэробов, продуцирующих β-лактамазы.
• Ингибиторы
не
предохраняют
от
резистентности, обусловленной другими
механизмами.
Ингибиторзащищенные аминопенициллины. Амоксициллин
клавуланат. Амоксициллин сульбактам. Ампициллин сульбактам.
Препараты
Внутрь
Парэнтерально
Примечания
Аминопенициллины
Амоксициллин
0,5 – 1г/сут.
Ампициллин
Не рекомендуется
Независимо от
приема пищи
1-2г х 4 раза/сут.
Низкая
биодоступность при
приеме внутрь
Ингибиторзащищенные пенициллины
Амоксициллин/
клавуланат
0,625г х 3 раза/сут.
или
1,2г х 2 раза/сут.
1,2 г х 3-4 раза/сут.
Во время еды
Амоксициллин/
сульбактам
-
1,5г х 3 раза/сут.
Независимо от
приема пищи
Ампициллин/
сульбактам
1г х 3 раза/сут.
Или
2г х 2 раза/сут.
1,5г х 3 раза/сут.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
Фармакодинамика.
• Все макролиды активны против ГПАК (пиогенный
стрептококк,
пневмококк,
метициллинчувствительный S.aureus, легионелл,
хламидий, анаэробных кокков.
• Азитромицин превосходит другие макролиды по
активности против гонококка, гемофильной
палочки, моракселл, пастерелл, кампилобактера.
• Кларитромицин обладает наилучшим эффектом
против S.aureus, хорошо действует на анаэробные
кокки, активнее других макролидов против
легионеллы, хеликобактера, хламидии трахоматис.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
Фармакокинетика.
• Биодоступность. Пища может значительно снижать
биодоступность.
• Распределение.
Хорошо
распределяются
в
организме.
По
способности
преодолевать
гистогематические
барьеры
(кроме
ГЭБ)
превосходят
β-лактамы
и
аминогликозиды.
Концентрация в тканях выше, чем в крови, у
азитромицина в 10-100 раз. Создают высокие
концентрации в легких, бронхолегочном секрете,
плевральной жидкости, лимфоузлах. Проникают в
клетки: макрофаги, фибробласты, нейтрофилы и с
ними транспортируются в воспалительный очаг.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
Фармакокинетика.
• Концентрация в крови. У азитромицина самые
низкие концентрации. Его не применяют для
лечения
бактериемий.
Время
пиковой
концентрации 1-2 часа. Два пика концентрации,
что связано с поступлением в кишечник с
желчью.
• Связывание с белками. Азитромицин - 23-50%,
кларитромицин – 70%.
• Метаболизм. В печени при участии цитохрома Р450 с образованием неактивных метаболитов и
соединений с антимикробной активностью.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
Фармакокинетика.
• Выведение.
Метаболиты
выделяются
преимущественно с желчью и далее с
фекалиями. Почечная экскреция составляет 510%. При почечной недостаточности коррекции
режимов дозирования не требуется, за
исключением кларитромицина. При циррозе
печени
значительно
возрастает
Т1/2
джозамицина, но азитромицина не меняется. Т1/2
варьирует от 1-1,5 час. у джозамицина до 55 час.
у азитромицина.
Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин. Моксифлоксацин.
Гемифлоксацин
Фармакодинамика.
• Спектр активности. Активны против ГОАБ (E.coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.,
Salmonella spp., Shigella spp.) Haemophillus spp.,
Neiserria spp.
• Левофлоксацин (3 поколение) высокая активность
против ГПАК, включая S.aureus, в т.ч. MRSA и MRSE,
стрептококки
гр.В,
пневмококки,
в
т.ч.
пенициллиназоустойчивые, менее активен против
энтерококков.
Высокая
активность
против
легионелл, меньше – против хламидий и
микоплазм. Высокоактивен против ГОАБ, включая
Р.аeruginosa и Acinetobacter spp. Умеренно активен
против анаэробов.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
• Показания к применению. Инфекции дыхательных путей.
Эффективны у 80-90% пациентов со стрептококковыми
внебольничными пневмониями, что обусловлено
активностью против большинства респираторных
патогенов, фармакокинетикой, поволяющей создавать
высокие концентрации в очагах воспаления, активностью
против «атипичных возбудителей».
Нежелательные побочные реакции
• Макролиды – одна из самых безопасных групп АБ.
• Со стороны ЖКТ.
• Со
стороны
печени.
Холестатический
гепатит.
Эозинофилия.
• Нейротоксические реакции. Тугоухость.
• Со стороны сердца. Удлитение интервала Q-T.
• Тромбофлебиты.
• Развитие суперинфекции. Кандидоз.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
Препараты
Внутрь
Парэнтерально
Примечания
Макролиды
Азитромицин
0,25-0,5г х 1 раз/сут.
или
2г однократно
0,5г х 1 раз/сут.
За 1 час до еды
Кларитромицин
0,5г х 2 раза/сут.
0,5г х 2 раза/сут.
Независимо от
приема пищи
Кларитромицин СР
1г х 1 раз/сут.
Во время еды
Джозамицин
1г х 2 раза/сут.
или
0,5г х 3 раза/сут
Независимо от
приема пищи
Спирамицин
3млн МЕ х 2 раза/сут
1,5млн МЕ 3
раза/сут.
Эритромицин
Не рекомендуется
0,5 – 1,0г х 4раза/сут.
Независимо от
приема пищи
Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин. Моксифлоксацин.
Гемифлоксацин
Фармакодинамика.
• Спектр активности. Активны против ГОАБ (E.coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.,
Salmonella spp., Shigella spp.) Haemophillus spp.,
Neiserria spp.
• Левофлоксацин (3 поколение) высокая активность
против ГПАК, включая S.aureus, в т.ч. MRSA и MRSE,
стрептококки
гр.В,
пневмококки,
в
т.ч.
пенициллиназоустойчивые, менее активен против
энтерококков.
Высокая
активность
против
легионелл, меньше – против хламидий и
микоплазм. Высокоактивен против ГОАБ, включая
Р.аeruginosa и Acinetobacter spp. Умеренно активен
против анаэробов.
Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин. Моксифлоксацин.
Гемифлоксацин
• Моксифлоксацин (4 поколение). Против
пневмококка активнее других фторхинолонов.
Против полирезистентных штаммов
пневмококков активнее β-лактамных АБ и
макролидов. Антистафилококковая активность,
включая MRSA самая высокая среди
фторхинолонов. Высокая активность против
H.influenza, M.catarrhalis, E.coli, Klebsiella spp.,
N.gonorrhoae, P.aeruginosa, C.pneumonia,
M.pneumonia (уступает макролидам), Legionella
spp. (уступает кларитромицину, рифампицину),
анаэробов.
Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин.
Моксифлоксацин. Гемифлоксацин.
•
•
•
•
•
•
•
Фармакокинетика.
Пути введения. Левофлоксацин и моксифлокацин
используют парэнтерально и внутрь, гемифлоксацин –
внутрь.
Биодоступность. Левофлоксацин – 100%, Моксифлосацин
– 91%.
Распределение.
Создают высокие концентрации в
мокроте, бронхиальном секрете, легких. Проникают в
альвеолярные макрофаги и создают концентрации выше,
чем окружающей среде.
Связывание с белками. 30 – 48%.
Биотрансформация. В печени в системе Р-450.
Левофлоксацин – 5-10%.
Выведение. Почками – левофлоксацин. Почками и
кишечником – моксифлоксацин.
Т1/2 Левофлоксацин – 6,3-7час., Моксифлоксацин –12час
Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин. Моксифлоксацин.
Гемифлоксацин
Режим дозирования при нарушении функции почек
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Антибиотик
СКФ менее 20 мл/мин
Левофлоксацин
½ дозы х 1 раз/сут.
Моксифлоксацин
0,4г каждые 36 часов
Нежелательные побочные реакции
Со стороны ЖКТ. Диспепсия.
Аллергические реакции.
Нейротоксические реакции.
Фототоксичность.
Гематологические реакции.
Поражения печени. Холестатический гепатит.
Опорно-двигательный аппарат. Воспаление, разрыв ахиллова сухожилия.
Поражения почек. Нефрит.
Сердце. Удлинение Q-T.
Местные реакции. Флебиты.
Другие. Кандидоз.
Респираторные фторхинолоны. Левофлоксацин. Моксифлоксацин.
Гемифлоксацин
Препараты
Внутрь
Парэнтерально
Примечания
Фторхинолоны 3-4 поколения
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Гемифлоксацин
0,5 х 1 раз/сут.
0,5 х 1 раз/сут.
0,4г х 1 раз/сут. 0,4г х 1 раз/сут.
0,32г х
1 раз/сут.
-
Не зависимо от
приема пищи.
Одновременный
прием антацидов,
препаратов Mg, Al
ухудшает
всасывание.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
• Показания к применению. Инфекции дыхательных путей.
Эффективны у 80-90% пациентов со стрептококковыми
внебольничными пневмониями, что обусловлено
активностью против большинства респираторных
патогенов, фармакокинетикой, поволяющей создавать
высокие концентрации в очагах воспаления, активностью
против «атипичных возбудителей».
Нежелательные побочные реакции
• Макролиды – одна из самых безопасных групп АБ.
• Со стороны ЖКТ.
• Со
стороны
печени.
Холестатический
гепатит.
Эозинофилия.
• Нейротоксические реакции. Тугоухость.
• Со стороны сердца. Удлитение интервала Q-T.
• Тромбофлебиты.
• Развитие суперинфекции. Кандидоз.
Макролиды. Азитромицин. Кларитромицин.
Препараты
Внутрь
Парэнтерально
Макролиды
Примечания
Азитромицин
0,25-0,5г х 1 раз/сут.
или
2г однократно
0,5г х 1 раз/сут.
За 1 час до еды
Кларитромицин
0,5г х 2 раза/сут.
0,5г х 2 раза/сут.
Независимо от
приема пищи
Кларитромицин СР
1г х 1 раз/сут.
Во время еды
Джозамицин
1г х 2 раза/сут.
или
0,5г х 3 раза/сут.
Независимо от
приема пищи
Спирамицин
3млн МЕ х 2 раза/сут.
1,5млн МЕ 3
раза/сут.
Эритромицин
Не рекомендуется
0,5 – 1,0г х 4раза/сут.
Независимо от
приема пищи
Ранняя терапия нозокомиальной пневмонии (НП) ≤ 4 дней без
факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями
Предполагаемые возбудители
Рекомендуемые препараты
• Str. Pneumonia
• Haemophilus influenza
•Staf. Aureus 1
• Энтеробактерии:
- Esch. coli
- Klebs. Pneumoniae
- Enterobacter spp.
- Proteus spp.
- Serratia marcescens
Цефалоспорины III поколения
без антисинегнойной активности
(цефтриаксон,цефотаксим),
или
Фторхинолон
(левофлоксацин,
миксофлоксацин, офлоксацин),
или
Пиперациллин/тазобактам,
или
Карбапенем
без
антисинегнойной
активности
(эртапенем)
1 При высокой частоте MRSA в отделении – рассмотреть вопрос о
дополнительном назначении линезолида или ванкомицина.
Поздняя антибактериальная терапия НП ≥ 5 дней с факторами
риска инфицирования полирезистентными возбудителями
Предполагаемые возбудители
Рекомендуемые препараты 1
• Pseudomonas aeruginosa
•Enterobacteriacеa
( БЛРС +) 2
• Acinetobacter spp.3
• MRSA 5
Карбапенем с антисинегнойной активностью
(меропенем, имипенем, дорипенем),
или
Ингибиторзащищенный
β – лактамный
антибиотик с антисинегнойной активностью
(цефаперазон/сульбактам,
пиперациллин/тазобактам),
или
Цефалоспорин III-IV поколений с антисинегной
активностью (цефтазидим, цефепим) 4
•1 При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен фторхинолон с антисинегнойной
активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учетом локальных данных чувствительности
возбудителей.
•2 При наличии БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препараты выбора: карбапенемы и цефоперазон/сульбактам.
•3 При наличии Acinetobacter spp. Препаратами выбора являются цефоперазон/сульбактам или карбапенемы
(имипенем, меропенем, дорипенем).
•4 Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.
•5 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид. Ванкомицин применяют при невозможности назначения
линезолида. При недоступности линезолида и ванкомицина назначают ко-тримоксазола и рифампицина.
•6 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно < 1 мкг/мл и < 4-5мкг/мл.
•7 При выделее P.aeruginosa суточная доза должна быть 1г.
•8 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл.
Выбор антимикробных препаратов для лечения НП
установленной этиологии
Микроорганизмы
Препараты выбора 1
Альтернативные препараты
1
Грамотрицательные
Klebs. Pneumoniae,
Esch. Coli,
P. Mirabilis (БЛРС -)
ЦС III и IV поколения
Пиперациллин/тазобактам,
Цефаперазон/сульбактам
ФХ
Карбапенемы
Klebs. Pneumoniae,
Esch. Coli,
P. Mirabilis (БЛРС +)
Карбапенемы
Цефаперазон/сульбактам
Enterobacter spp.,
Morganella spp.,
Serratia spp.
Карбапенемы
Цефаперазон/сульбактам +
амикацин,
Цефепим + амикацин,
ФХ + амикацин
Ps.aeruginosa
Пиперациллин/тазобактам,
Цефаперазон/сульбактам,
Цефепим,
Цефтазидим 2
Карбапенемы (меропенем,
дорипенем, имипенем),
Ципрофлоксацин,
Левофлоксацин
Выбор антимикробных препаратов для лечения НП
установленной этиологии
Acinetobacter spp.
Цефоперазон/сульбактам
Карбапенемы (имипенем,
меропенем, дорипенем)
ФХ + АГ (нетилмицин или
амикацин)
Ампициллин/сульбактам
S. Maltophilia
Ко-тримоксазол
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Грамположительные
Метициллиночувствительные Staf.aureus (MSSA)
Оксациллн 3
Цефазолин 4
Амоксициллин/клавуланат
Клиндамицин
Метициллинорезистентные
Staf.aureus (MRSA)
Линезолид
Ванкомицин
Ко-тримаксозол ±
Рифампицин 1,5
Str.pneumoniae
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим
Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Атипичные
Legionella spp.
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Эритромицин ±
Рифампицин
Выбор антимикробных препаратов для лечения НП
установленной этиологии
Примечания
1. При условии чувствительности к ним выделенного
возбудителя
2. При необходимости к любому из перечисленных
препаратов может быть добавлен амикацин
3. Режим дозирования: 2г в/в 4-6 раз/сут.
4. Режим дозирования: 2г в/в 3-4 раз/сут.
5. Только
при
невозможности
применения
линезолида и ванкомицина.
АГ-аминогликозиды;
БЛРС
–
β-лактамазы
расширенного спектра; ФХ-фторхинолоны; ЦСцефалоспорины.
Дозы антимикробных препаратов при в/в для
эмпирической терапии НП у взрослых
Цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности
Цефотаксим
Цефтиаксон
2г 3-4 раза/сут. 1
2г 1-2 раза/сут. 1
Цефалоспорины с антисинегнойной активностью
Цефепим
Цефтазидим
Цефаперазон
2г 2-3 раза/сут.2
2г 3 раза/сут.
2-3г 2-3 раза/сут.
Карбапенемы
Дорипенем
Имипенем
Меропенем
Эртапенем
0,5 3 раза/сут. (4-часовая инфузия) 3
0,5-1г 4 раза/сут. или 1г 3-4 раза/сут 4
0,5г 3-4 раза/сут. или 1г 3 раза/сут. 4
0,5г 3-4 раза/сут. или 1г 3 раза/сут . (3часовая инфузия) 4,5
1г 1 раз/сут.
Ингибиторзащищенные β - лактамы
Пиперациллин/тазобактам
Цефоперазон/сульбактам
4,5г 3-4 раза/сут.
2-4г 2-3 раза/сут.
Дозы антимикробных препаратов при в/в для эмпирической
терапии НП у взрослых
Аминогликозиды
Амикацин
Гентамицин
15-20мг/кг 1 раз/сут.
5-7мг/кг 1 раз/сут. 6
Фторхинолоны без синегнойной активности
Моксифлоксацин
Офлоксацин
400мг 1 раз/сут.
400мг 2 раза/сут.
Фторхинолоны с синегнойной активностью
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
600мг 2 раза/сут. или 400мг 3 раза/сут.
500мг 1-2 раза/сут. 7