Бактериальная резистентность: клинико-экономическое значение Ю.Б. Белоусов член-корреспондент РАМН, профессор С.К. Зырянов профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ г. Москва, 16.12.2009 Нозокомиальные инфекции – клиническая значимость проблемы (1) • У 5% госпитализированных пациентов развивается нозокомиальная инфекция Jarvis W.R. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:552-557 • США – 2 млн. случаев ежегодно, 80 000 летальных исходов Platt R. et al. Infectious Diseases 2nd edn. 1998. pp. 108-122 • Великобритания – 100 000 случаев ежегодно, 5 000 летальных исходов Plowman R. et al. Hosp Infect 2001; 47: 198-209 Нозокомиальные инфекции – клиническая значимость проблемы (3) • Частота развития нозокомиальных инфекций в ОРИТ в 3-5 раз выше, чем в остальных отделениях стационара, и составляет 13-42% • Пациенты с сепсисом составляют 17,4% от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся осложнением госпитальных инфекций • Инфекции являются причиной примерно 50% летальных исходов в ОРИТ Angus D.C. et al. Crit. Care Med. 2001; 29(7):1303-1310 Sanchez-Velazquez L.D. et al. Arch Med Research 2006; 37: P. 370-375 Нозокомиальные инфекции – экономическая значимость проблемы • США – дополнительные затраты составляют 4 млрд. долларов ежегодно • Великобритания – 930 млн. фунтов стерлингов ежегодно Yalcin A.N. Indian J Med Sci 2003; 57: 450 • Дополнительные затраты в связи с развитием госпитальной инфекции составляют 651 доллар США на 1 день пребывания пациента в профильном отделении и 1780 долларов США на 1 день пребывания пациента в ОРИТ Sanchez-Velazquez L.D. et al. Arch Med Research 2006; 37: P. 370-375 Резистентность: клинические и экономические исходы • MRSA-бактериемия (в сравнении с MSSA): увеличение длительности госпитализации в 1.3 раза и расходов на лечение в 1.4 раза Cosgrove S.E. et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 175-183 • MRSA-раневая инфекция (в сравнении с MSSA): увеличение 90дневной послеоперационной летальности в 3.4 раза и расходов на 13 901$ Engermann J.J. et al. Clin Inf Dis 2003; 36:592-598 • VRE – инфекция : увеличение летальности в 2.1 раза, длительности госпитализации в 1.73 раза, расходов ЛПУ в 1.4 раза Carmeli Y. et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2223-8 • Enterobacter (резистентность к ЦС III): увеличение летальности в 5,02 раза, длительности госпитализации в 1,5 раза, расходов ЛПУ в 1,5 раза Cosgrove S.E. et al. Arch Intern Med 2002; 162:185-190 Почему появление резистентности изменяет исходы? • ! Нет доказательств, что MR повышает вирулентность! Naimi T.S. et al. JAMA 2003; 290: 2976-84 • ! Нет доказательств, что VR повышает вирулентность ! Bjorkman J. et al. Drug Resist Update 2000; 32: 1162-71 ???? • • • • • • Невысокая эффективность АБТ Высокая токсичность АБП Неадекватный выбор антибиотика Неадекватное дозирование АБП Отсроченность назначения АБП Несвоевременная хирургическая активность Cosgrove S.E. Antimicrob Res Pat Outcome 2006; 42: S82-S89 Неадекватный выбор АБП: глобальная проблема • Турция: 43% всех назначенных АБП выбраны неправильно, в связи с чем ежедневные затраты госпиталя возросли на 996 $ Etiler BN et al Turk. J. Hosp. Infect. 4, 144-147 (2000) • Нидерланды: 37,4% всех назначений соответствовали рекомендациям АБП не Willemsen I Antimicrob. Agents Chemother. 51(3), 864-867 (2007) • Россия: Соответствие стартовой АБТ национальным и международным рекомендациям по лечению сепсиса не превышало 50%, а при нозокомиальном сепсисе – 28,6% (в Тюмени – 22,2%, Барнауле – 49,1%, Краснодаре – 50%, Уфе – 8,1%, Екатеринбурге – 33,2%, Перми – 2,6%) Руднов В.А с соавт. КМАХ, 2003, №2, том 5 Неадекватный и отсроченный выбор АБП: значение Отсроченное назначение АБП: • независимый фактор риска летального исхода (OR 3.8; p=0.01) • увеличение длительности госпитализации при бактериемии в 1,4 раза (р=0.05) Неадекватный выбор АБП: • Повышение риска летального исхода в 4.5 раза при инфицировании БЛРС K. pneumoniae Cosgrove S.E. Antimicrob Res Pat Outcome 2006; 42: S82-S89 Факторы риска мультирезистентной флоры при ВАП • предшествующая АБТ в течение 90 дней до ВАП • позднее развитие ВАП (через 5 дней после госпитализации) Diaz E. et al. Эмпирический выбор АБТ при лечении ВАП Diaz E. et al. Эмпирический выбор АБТ при лечении сепсиса Чувствительность нозокомиальных штаммов представителей Enterobacteriaceae spp. в России БЛРС-продуценты 1997-1998 г.г., % 2003 г., % K. pneumoniae 60,2 84,3 E. coli 15,8 54,7 P. mirabilis 18,9 60,9 «… именно карбапенемы могут рассматриваться как адекватные препараты для антибактериальной терапии при выделении БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий, а также для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в стационарах России.» Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7: 323-336 Карбапенемы • Карбапенемы широкого спектра с активностью, включающей ГОНФБ (имипенем, меропенем, дорипенем) • Карбапенемы широкого спектра с ограниченной активностью в отношении ГОНФБ (эртапенем) Фармакоэкономика имипенема год Тип инфекции Препараты сравнения Результат 1992 ИНДП, НИ, ИМП Клиндамицин+ АГ Более низкая стоимость лечения 1 больного имипенемом (507$ vs 813$) 1996 Нозокомиальная Различные АБ пневмония Более низкая по сравнению с другими АБ стоимость терапии имипенемом (5469 DM vs 9334 DM) 1997 Инфекции у пациентов с синдромом диабетической стопы Ампициллин/ сульбактам Более высокая стоимость терапии имипенемом 2001 ИАИ Пиперациллин/ сульбактам Более высокий показатель стоимость/эффективность при лечении имипенемом (11390 DM vs 7881 DM) И.Г. Березняков КМАХ, 2003, Т. 5, №2 Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (АСЭТ) 135 пациентов с нозокомиальной инфекцией, 2 схемы АБТ нозокомиальных инфекций в ОРИТ: меропенем (1,53,0/сут) и комбинация β-лактамов и фторхинолонов с АГ и/или метронидазолом Критерий Меронем Стандартная терапия Клиническая эффективность, % 80,6 46,6 Частота эрадикации возбудителей, % 89,6 88,1 1,73-1,94 1,0 Эрадикация Ps. aeruginosa, % 88,0 40,0 Эрадикация E. coli, % 100 46,7 Эрадикация Acinetobacter spp., % 90,9 40,0 Адекватность терапии, % 91,1 33,9 Вероятность выздоровления, RR Все приведенные различия статистически достоверны С.В. Яковлев, В.Б. Белобородов, С.В. Сидоренко и др. Клин. фармакол. тер., 2005, 15 (2), С. 1-8 СЕА стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций Средняя стоимость суточной терапии Меронемом СД, г Число больных (n=62) доля Стоимость дозировки, руб. Стоимость дозировки с учетом доли больных, руб. 1,5 21 0,34 2334,63 790,76 2 6 0,10 3112,84 301,24 3 35 0,56 4669,26 2635,87 +ванкомиц ин 9 0,15 579,24 3811,96 Средняя стоимость суточной терапии М (+ванкоми цин), руб. 3740 Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6 СЕА стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций Средняя стоимость основной терапии в сутки в группе стандартной АБТ СД, г Число больных (n=73) доля Стоимость дозировки, руб. Стоимость дозировки с учетом доли больных, руб. ЦС III + метронидазол (4; 1,5) 27 0,37 1739,66 643,44 Цефепим + метронидазол (6; 1,5) 15 0,21 4107,57 844,02 АМО/КК 3,6 Цефоперазон/сульбакт ам 6 5 4 0,07 0,05 515,88 824,46 35,33 45,18 ФХ + метронидазол 1,6; 1,5 22 0,30 1003,49 302,42 + ванкомицин 7 29 0,10 0,40 1158,48 - 111,09 - Смена режима Средняя стоимость суточной терапии , руб. 1881,00 Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6 Средняя стоимость пребывания пациента в ОРИТ Группы Меронем Стандартная АБТ Пребывание Стоимость Средняя в ОРИТ, сут. пребывания стоимость в ОРИТ в пребывания сут, руб. 11,10 2088,06 23177 16,30 2088,06 34035 Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6 Средняя стоимость дополнительной АБТ в подгруппе APACHE II 15-20 баллов Средняя суточная стоимость дополнительной АБТ, руб. 3455,93 Средняя продолжительность дополнительной АБТ, сут. 9,63 Стоимость курса дополнительной АБТ для 1 больного, руб. 33263,28 Средняя стоимость дополнительной АБТ (назначалась в 37% случаев), руб. 12377 Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6 Средняя стоимость дополнительной АБТ в подгруппе APACHE II 21-25 баллов Средняя суточная стоимость дополнительной АБТ, руб. 2474,88 Средняя продолжительность дополнительной АБТ, сут. 23,31 Стоимость курса дополнительной АБТ 57683,83 для 1 больного, руб. Средняя стоимость дополнительной 24996 АБТ (назначалась в 43% случаев), руб. Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6 Фармакоэкономика меропенема • CER меронем = 55907 / 0,806 = 69634 руб./ 1 случай эффективной терапии • CER стандарт АБТ = 71349 / 0,466 = 153109 руб/ 1 случай эффективной терапии Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6 Фармакоэкономика эртапенема • Назначение эртапенема в качестве эмпирической терапии снижает длительность пребывания пациента в стационаре • Использование эртапенема снижает стоимость ухода, повышает комплаентность и снижает риск развития нозокомиальных инфекций Р.С. Козлов, А.А. Никулин КМАХ, 2009, Т. 11, №1 Фармакоэкономика дорипенема • Проявляет высокую природную активность в отношении большинства микроорганизмов – Грам(+): = имипенему – Грам(-): = меропенему Walsh F. Drugs 2007;67(7):789-94 • Доказана фармакоэкономическая эффективность дорипенема в отношении терапии ВАП Ю.Б.Белоусов, В.В,Омельяновский, Д.Ю.Белоусов. Качественная клиническая практика №3, 2008 г,- с.85-89 Как сделать выбор ? Какой карбапенем выбрать ???? ? Для решения вопроса о сравнительной фармакоэкономической приемлемости применения различных карбапенемов необходимы проспективные сравнительные исследования