Замечания по историям новорожденных

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ИСТОРИЯМ
НОВОРОЖДЕННЫХ, УМЕРШИХ В
СТАЦИОНАРАХ СФО, ВЫЯВЛЕННЫЕ
ГЛАВНЫМ НЕОНАТОЛОГОМ МИНЗДРАВА
РОССИИ Д.О. ИВАНОВЫМ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИЙ





Более 30 лет назад был издан приказ Минздрава СССР от 04.10.80 №
1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации
учреждений здравоохранения”, В 1988 г. приказ был отменен.
Рассматривается судами, как утративший силу, несмотря на письмо
Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/ 242888, в
соответствии с которым разрешается использовать бланки,
утвержденные приказом № 1030. В судебных решениях, в частности,
указывается, что это письмо носит исключительно информационный
характер.
Приказ управление здравоохранения администрации Красноярского
края от 29 июля 1996 г. № 121-орг
«Об утверждении методических рекомендаций
по оформлению историй болезни стационарного больного».
Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О
порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам,
имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором
содержатся требования к заполнению документации.
В январе 2013г. представлены предварительные образцы историй для
новорожденных
ВЫПОЛНЕНИЕ МАРШРУТИЗАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ






Женщины из групп высокого риска должны рожать в стационарах
III уровня.
Недоношенные дети не должны рождаться в учреждениях I и II
уровня.
Женщины с пороками развития у плода должны родоразрешаться
там, где есть хирургическая помощь новорожденным.
В 1-2 сутки тяжелый ребенок не должен переводится на 2-й этап,
его нужно стабилизировать (3 и более дней), а затем решать
вопрос о перетранспортировке. Транспортировка даже на 50 км
значительно увеличивает риск ВЖК.
Не допустима перетранспортировка недоношенного из одного
стационара в другой и обратно.
Любая транспортировка новорожденных приводит к нарушению
охранительного режима, возникновению осложнений,
инвалидизации, увеличению показателя младенческой
смертности.
ДЕФЕКТЫ В ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННЫМ.
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР ДОЛЖНА БЫТЬ КЛАССИЧЕСКОЙ!
Окраска кожного
покрова
Частота С.С.
Рефлекторная
возбудимость
Мышечный тонус
Дыхание
0 баллов
1 балл
2 балла
Генерализованная
бледность или
генерализованный
цианоз
Розовая окраска тела
и синюшная окраска
конечностей
(акроцианоз)
Розовая окраска
всего тела и
конечностей
Отсутствует
<100
>100
Не реагирует
Реакция слабо
выражена (гримаса,
движение)
Реакция в виде
движения, кашля,
чихания, громкого
крика
Снижен, некоторое
Отсутствует,
сгибание
конечности свисают
конечностей
Отсутствует
Нерегулярное, крик
слабый
(гиповентиляция)
Выражены
активные
движения
Нормальное, крик
громкий
ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.






Не заполняются реанимационные карты
Наиболее значимые признаки по шкале Апгар – сердцебиение и
рефлекс с трахеи. Во многих историях указано: кожа порозовела,
рефлекторная деятельность угнетена, так не может быть,
упускается время для реанимации!
При рождении оценка по шкале Апгар 0 балл, а реанимационные
мероприятия проводятся.
Первичная реанимационная помощь новорожденным не требует
специальных знаний, а требует навыков. Любая м/с должна уметь
это делать.
Не проводится проверка неонатологов на умение реанимировать.
Нет симуляционных центров.
ДЕФЕКТЫ В ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ











Нередко встречались ситуации, когда статус – «сам по себе», диагноз – «сам по
себе», лечение – «само по себе».
Не выполняются стандарты обследования у многих больных.
Слишком много обследований у здоровых новорожденных (а это деньги!)
Стартовая АБТ после рождения – не с ампицилина с гентамицином, как принято
во всем мире, а с цефалоспоринов III поколения с амикацином.
Применяются препараты с не доказанной эффективностью: контрикал,
актовегин, кортексин и др.
Нет расчета инфузионной терапии.
Нет обоснования перехода с одной терапии на другую – с добутамина на
адреналин.
Все, что отличается в лечении от стандарта, протокола должно быть оформлено
ВК или консилиумом.
Есть записи «мочится адекватно водной нагрузке», должен быть указан диурез.
Поздно назначается дифлюкан.
На втором этапе широко назначается АБТ не обосновано.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

From the American
Academy of
Pediatrics
(Clinical Report)
Management of
Neonates With
Suspected or
Proven Early-Onset
Bacterial Sepsis
Polin R. A. and
the COMMITTEE
ON FETUS AND
NEWBORN,
Pediatrics 2012;
129:1006 - 15;



Оптимальная терапия детей, у которых имеется
подозрение на возникновение «раннего» сепсиса
является стартовая антибактериальная терапия
антибиотиками широкого спектра (ампициллин и
аминогликозиды).
После того, как возбудитель идентифицирован,
антимикробная терапия должна быть «сужена».
Последние данные указывают на связь между
длительным
проведением
антибактериальной
эмпирической терапии у недоношенных детей (≥5
дней) антибиотиками широкого спектра действия и
более высокими рисками возникновения позднего
сепсиса,
некротического
энтероколита
и
смертностью.
Чтобы уменьшить эти риски, антимикробная
терапия должна быть прекращена через 48 часов в
клинических ситуациях, при которых вероятность
развития сепсиса является низкой.
ПО ПИТАНИЮ:



Нет расчета Б, Ж, У, т.е. питание не оценивается
При наличии молока у матери ребенку назначается
стандартная смесь для кормления.
Ребенок после операции на ЖКТ начинает крмиться по 4-5
мл, срыгивает, дают церукал, продолжают в той же дозе
кормить, продолжает срыгивать и т.д.
ОТСУТСТВИЕ ПРОТОКОЛОВ ПО ВВЕДЕНИЮ
СУРФАКТАНТА, ВВЕДЕНИЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ДОЗ
СУРФАКТАНТА



Нет оценки по шкале Сильвермана.
Не выполняется стандарт по введению сурфактанта: не
выполняется доза введения, вводится ребенку, родившемуся
с массой 2050,0 при сроке гестации 34 нед.
При врожденной пневмонии сурфактант вводится в течение
3-х дней.
ДЕФЕКТЫ В ПОСТАНОВКЕ КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА






Основной диагноз – это то, что сейчас составляет тяжесть
состояния. Он может меняться даже через сутки.
Частый диагноз – ВУИ, не уточненная. Почему не уточнена? Нет
обследования ИФА, ПЦР, микробиологического.
Диагнозов «гиповолемический синдром», «ССВО» в МКБ нет.
Ребенок умирает в возрасте 7 дней от врожденной пневмонии,
вероятней всего – внутрибольничная инфекция и септический
шок.
Практически во всех историях есть указание на болевой синдром,
который ставится на основании одного симптома – стон. Стон - это
выдох через закрытую голосовую щель, отсюда вопрос об
адекватности оценки по Апгар и реанимации.
Не диагностируются гипогликемические и гипергликемические
состояния, а это неврологическая симптоматика




В раннем неонатальном периоде в ОПН переведены 18 детей, что
составило 56,3% от общего количества детей из роддомов;из них 3
ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.
Перинатальное поражение нервной системы в виде основного или
сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении
патологии новорожденных.
Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из
существующих неврологических шкал не проводилась.
При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение
мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры»
расценивалось как патологическая неврологическая
симптоматика.






Поставленный диагноз повлек за собой целый ряд
последующих действий и рекомендаций:
ребенок задерживался в стационаре,
при выписке даны рекомендации продолжить
лечение ноотропными препаратами,
медицинский отвод от профилактических прививок,
дополнительные посещения детской поликлиники
(врача-педиатра, невролога),
неоднократное проведение нейросонографии.
«НЕЦЕЛЕВОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЙКИ»

Проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в
октябре-ноябре 2012 года на лечении в отделении патологии
новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.

Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии
новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей),
недоношенные – 47% (15 детей). Всего 1 ребенок с массой тела
менее 1000 гр.

С оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов родились 29 детей (90,6%).
ДЕФЕКТЫ В ПОСТАНОВКЕ ОСНОВНОГО
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА





Огромные вопросы к прозектуре. Например, основной
диагноз: ВУИ, не уточненная., осложнение: НЭК.
В диагнозе звучат ДН и СН.
Реанимировали мертворожденного ребенка, а умер от
генерализованной инфекции, не уточненной.
Ребенок умер на 18 с жизни, перенес РДСН, у него ОНМТ, на
10 с. оперирован на ЖКТ, а патанатомический д-з:
основной: «Внутричерепной геморрагический синдром»,
осложнение: СПОН. РДС.
Есть расхождения патолого анатомического и клинического
диагнозов, но нет анализа данной ситуации и пат.анат.
конференции.
ПОЛИПРАГМАЗИЯ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ И ЛПУ

Есть истории, в которых насчитывается 22-24 лекарственных
препаратов. Вопрос: от чего умер больной?