04. лечение пародонтита

ГВУЗ”Тернопольський Государсвенный медицинский университет
им.И.Я.Горбачевського”
Лечение пародонтита.
Общие принципы.
Вмешательство в участке
поражения.
Лекарсвенные препараты.

Болезни пародонта характеризуются
поражением тканей, окружающих зуб.
Проблема их диагностики, лечения и
профилактики занимает одно из
ведущих мест в современной
стоматологии. Важность этой проблемы
определяется широкой
распространенностью заболеваний
пародонта во всем мире, тяжестью их
течения, негативным влиянием на
здоровье человека.

Согласно современной точке зрения
гингивит и пародонтит относятся к
воспалительным инфекционным
болезням пародонта неспецифической
природы, основной причиной их
развития является микробная
инфекция, но не строго специфические
виды микроорганизмов, а различные
их сочетания.
Патологические изменения в пародонте могут
возникнуть в нескольких случаях:
 при резком увеличении количества обычных
микроорганизмов;
 при появлении в составе микрофлоры полости
рта некоторых так называемых
пародонтопатогенных микробов, присутствие
которых хотя и не обязательно, но все же
особенно часто приводит к воспалению
тканей пародонта;
 при обычном составе микрофлоры, но когда в
силу резкого снижения местных и общих
защитных механизмов влияние этой обычной
микрофлоры становится патогенным.

Самыми типичными микроорганизмами
зубных бляшек при поражениях пародонта
являются Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia,Veillonella
parvula, Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus micros.

среди перечисленных
микроорганизмов основную
пародонтопатогенную роль играют
анаэробные микроорганизмы:
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas Gingivalis, Prevotela
intermedia и др.
Особенностью действия
микроорганизмов является выделение
чрезвычайно активных эндотоксинов,
которые повреждают все тканевые
структуры пародонта, включая кость.
В начале заболевания процесс
разрушения происходит медленно, а
затем резко усиливается.


Характер течения воспалительных заболеваний
пародонта обусловлен, в первую очередь, составом
микрофлоры полости рта и рядом факторов: уровнем
гигиенического ухода за полостью рта, гигиенической
мотивацией. Безусловно, регулируется воспалительный
ответ на повреждающее действие микроорганизмов
главным образом состоянием местных защитных
механизмов и иммунной системы пациента в целом.
Возраст, наличие и характер сопутствующих
заболеваний, особенно эндокринных, рацион питания,
наличие вредных привычек и т.д. — все это также влияет
и на течение, и на интенсивность воспалительного
процесса.

поскольку основной причиной
возникновения воспалительных
заболеваний пародонта являются
скопления микроорганизмов, самым
надежным и действенным методом
профилактики и лечения болезни
является удаление скоплений в виде
зубного камня и мягкого зубного
налета

При выраженном воспалении десны и
обильной гнойной экссудации необходимо
перед механической обработкой устранить
острое воспаление с помощью
антисептических медикаментозных
средств. После этого уже на следующий
день можно приступать к снятию
надцесневых и поддесневых отложений

В первую очередь это — придесневые
кариозные полости, невосстановленные
межзубные контакты, нависающие края
пломб, глубоко продвинутые под десну края
искусственных коронок. В ряде случаев
требуется коррекция и анатомотопографических особенностей:
формирование экватора коронок,
устранение широких и прикрепленных к
десневому краю уздечек и тяжей слизистой
оболочки, ор-тодонтическое лечение
патологии прикуса, особенно — тесного
расположения зубов и т.д

Отсутствие выраженного эффекта после
механической обработки примерно в 90%
случаев является показателем
некачественного выполнения этой процедуры и лишь отчасти — способностью
некоторых микробов проникать внутрь
тканей. Это следует иметь в виду всем
клиницистам, когда они решают вопрос о
необходимости дополнительного
медикаментозного лечения.

Лишь только в тех случаях, когда
профессиональная гигиеническая
обработка, выполненная очень
скрупулезно и даже повторенная в
некоторых «непокорных» участках, не
дает желаемого эффекта, необходимо
дополнительно использовать
медикаментозные препараты как
местно, так и парентерально.
Показаний для использования антибактериальных средств:
 если качественную обработку нельзя выполнить без
хирургических вмешательств, а пациент не дает на них
согласия;
 если у пациента нет желания, возможности либо
способности обеспечивать самостоятельно
качественную гигиену полости рта.
Целями терапевтического лечения являются:
 прекращение воспалительного процесса за счет
сокращения количества пародонтопатогенной
микрофлоры;
 создание условий для нормализации процесса
регенерации тканевых структур пародонта;
 поддержание здорового состояния пародонта в течение
последующего периода.

Следует подчеркнуть, что
антибиотикотерапию для достижения
надежного бактериостатического и
бактерицидного эффектов надо проводить
только полноценными курсами,поскольку
бессистемное или недостаточное по
времени применение антибиотиков может
привести к повышению устойчивости
микрофлоры и осложнению лечения
Дополнять механическое удаление зубного
камня и мягкого зубного налета
антибиотикотерапией необходимо в
следующих случаях:
 в стадии обострения воспалительного
процесса либо при слишком интенсивном
воспалении;
 при упорном и быстром прогрессировании
воспалительной деструкции опорных
тканей зубов.
Если же после антибактериальной терапии
воспаление сохраняется, то дополнительно
следует применять еще и
противовоспалительные средства.
Местное применение нестероидных
противовоспалительных средств в
большинстве случаев не только
желательно, но даже обязательно после
местной антибактриальной терапии
В отношении анаэробной флоры
наиболее эффективными являются
препараты следующих групп:
 группа линкомицина;
 Бета-лактамные антибиотики;
 антибиотики широкого спектра
действия (группа тетрациклина)
В отношении анаэробной флоры наиболее
эффективными являются препараты
следующих групп :
 Группа линкомицина;
 беталактамные антибиотики;
 антибиотики широкого спектра действия
(группа тетрациклина);
 химиопрепараты группы имидазола;
 макролиды.

Группа линкомицина, или
линкозамидов, представлена
Далацином, Клиндамицином,
Линкомицином.
Препараты группы линкомицина
(Линкомицин) в терапевтических дозах
оказывают бактериостатическое, а в
высоких концентрациях —
бактерицидное действие, подавляя
синтез белка в микробной клетке.
К беталактамным относятся 4 группы антибио
тиков:
 пенициллины (Оксациллин, Ампициллин);
 цефалоспорины (Максипим, Офрамакс,
Клафоран,
Кейтен);
 монобактамы (Азтреонам);
 карбапенемы (Тиенам, Меропенем).
Основным механизмом действия антибиотиков
группы пенициллинов является подавление
процессов синтеза во внешней оболочке, или
стенке, микробной клетки.
К антибиотикам широкого спектра действия
(группа тетрациклина) относятся Тетрациклин,
Доксициклин. Часто применяемые
тетрациклины эффективны в отношении
Actinobacillus actinomycetemcomitans. Однако
при смешанных инфекциях эти препараты
могут не обеспечить необходимого
результата.
Макролиды (Рулид, Сумамед, Макропен,Эритромицин,
Олеандомицин).
 При лечении воспалительных заболеваний пародонта
предпочтение чаще всего отдается бета-лактамным
антибиотикам. Однако поскольку в последние годы резко
выросла частота аллергических реакций к бета-лактамам
и одновременно повысилась устойчивость микрофлоры к
ним, в качестве альтернативы стали использовать
макролиды. Препараты этой группы эффективны в
отношении ряда грамположительных и
грамотрицательных аэробных микроорганизмов, а также
анаэробов — Bacteroides bivius, Clostridium perfringens,
Peptostreptococcus spp.
Относительно низкая токсичность позволяет
назначать эти препараты в случае крайней
необходимости беременным, в период
кормления грудью и даже новорожденным.
Современные макролиды имеют лучшие физикохимические и биологические параметры, более
устойчивы к разрушению в кислой среде желудка
(гидролизу) по сравнению с эритромицином.
Именно поэтому при пероральном применении
ма-кролидов достигается более высокая их
концентрация в сыворотке крови и тканях.
Лечение гингивита:
 Обучение пациента правилам чистки зубов и контроль за
их выполнением.
 Снятие зубных отложений без предварительного про
ведения противовоспалительной терапии или после ее
проведения (в случае резко выраженной воспалитель
ной реакции, особенно при язвенном гингивите).
 При недостаточном лечебном эффекте — местное
противовоспалительное лечение и профессиональная ги
гиеническая обработка каждые 6 месяцев.
Лечение хронического пародонтита легкой степени:





Обучение пациента правилам чистки зубов и контроль
за их выполнением.
Снятие зубных отложений, сглаживание поверхнос
тей корней и их полирование. При необходимости —
предварительное местное противовоспалительное
лечение.
По показаниям — функциональное избирательное пришлифовывание, лечение кариеса. Устранение местных
патогенных факторов: пломбирование пришеечных ка
риозных полостей светоотверждаемыми материалами;
восстановление межзубных контактов; кюретаж, кор
рекция мягких тканей преддверия полости рта.
По показаниям — ортодонтическое лечение.
Повторные осмотры и профессиональная гигиеничес
кая обработка каждые 6 месяцев (поддерживающее
лечение).
Лечение хронического пародонтита средней
степени:
 Обучение пациента правилам чистки зубов и
неоднократный гигиенический контроль (первая
неделя — каждые 3 дня, затем — 1 раз в неделю в
течение месяца).
 Снятие зубных отложений, сглаживание
поверхностей корней и их полирование (при
интенсивном воспалении после устранения
симптомов острой воспалительной реакции, при
умеренном воспалении — в 1 -е посещение).
Ортодонтическое лечение (при
пародонтите средней степени в случае
необходимости можно проводить
только в стадии ремиссии).
Лечение хронического пародонтита тяжелой степени:








Обучение пациента правилам чистки зубов и неоднократный гигиенический контроль в течение
первой недели — 1 раз каждые 3 дня, затем — 1 раз в неделю
в течение 1 месяца.
При наличии условий — обязательное определение чувствительности микрофлоры
пародонтальных карманов к антибиотикам.
Местная противовоспалительная терапия при выраженных воспалительных явлениях перед
снятием зубных отложений; сглаживание корневых поверхностей
и их полирование.
При сохранении воспаления — местная и системная антибактериальная терапия.
По показаниям — устранение местных патогенных факторов: функциональное избирательное
пришлифовывание (при подвижности зубов — после их предварительного временного
шинирования); устранение дефектов
твердых тканей зубов; лечение осложнений кариеса;
коррекция мягких тканей преддверия полости рта, лоскутные операции с использованием
остеоплатических средств, мембранной техники (по показаниям); ортопедическое лечение.
При необходимости — ортодонтическое лечение послетщательной оценки костного субстрата, при
возможности — с помощью компьютерной томографии (КТ).
Поддерживающее местное лечение. После первичного курса лечения — сразу же при
возобновлении симптомов обострения воспалительного процесса, но не реже
1 раза в 3 месяца в течение первого года. При условии достижения ремиссии — не реже 1 раза в 6
мес.
Консультация у врачей-эндокринологов: определение функционального состояния
поджелудочной и щитовидной железы.
При агрессивных формах пародонтита, в
частности, при препубертатном
пародонтите, эффективным является
применение амоксициллина или
аугментина. Препараты назначают
согласно возрастным дозировкам
При локализованном ювенильном пародонтите
средней степени эффективен доксициклин (по 100
мг 2 раза в день в течение 2 недель), тетрациклин
(по 250 мг 4 раза в день от 15 до 28 дней) или
метронидазол (по 250 мгЗ раза в день 10 дней).
Результативно комбинированное использование
метронидазола (по 250 мг) и амоксициллина (по
375 мг) 3 раза в день в течение 7 дней.
При средне- тяжелой степени локализованной формы
ювенильного пародонтита рекомендуется
использовать антибиотик группы макролидов —
рулид (по 300 мг/сут 5-7 дней).
При генерализованной форме
ювенильного пародонтита назначают
доксициклин в той же дозировке или
тинидазол по схеме: после еды, по 1
таблетке через каждые 15 минут, всего
4 таблетки, однократно.
При быстропрогрессирующем
пародонтите без предварительного
микробиологического анализа
наиболее стабильный эффект
обеспечивает прием тетрациклина (по
250 мг4раза в день от 14 до 21 дней)
или тинидазола по схеме. Также можно
назначать метронидазол (по 500 мг 2
раза в день 8 дней) и доксициклин
(200 мг 1 раз вдень).
Необходимо отметить, что прием
метронидазола несовместим с
употреблением алкоголя, так как
нарушается окисление этанола,
возможно накопление в организме
аце-тальдегида и как следствие —
интоксикация организма.
В пародонтологии
противоспалительные и
антибактериальные средства для
местного применения используют в
нескольких формах: полоскания,
спреи, мази, пасты, эмульсии,гели,
повязки, пленки и др.
Галоген-содержащие антисептические
средства входят в состав многих
лечебно-профилактических зубных
паст. Широко известны фторсодержащие пасты серии «Лакалют»
— «Lakalut activ», «Lakalut fluorid»,
«Lakalut sensitive».
Паста «Lakalut activ» содержит лактат
алюминия, фтористый алюминий, диоксид
титана и хлоргексидин. Паста обладает
умеренным антисептическим и
противовоспалительным эффектом. Курс
лечения с использованием «Lakalut activ»
составляет 30-60 дней. Зубные пасты серии
«Aquafresh» имеют состав, близкий к составу
паст серии «Лакалют», но включают
дополнительно фтористый титан
Среди хлор-содержащих антисептиков наиболее
широко используется хлоргексидин [1,6-(парахлорфенил-гуанидо)-гексан]. Этот препарат
обладает бактерицидным действием против
широкого спектра вегетативных форм
грамотрицательных и грамположительных
микроорганизмов, а также дрожжей, дермофитов и
липофильных вирусов. Бактерицидный эффект
хлоргексидина обусловлен тем, что катионы,
которые образуются при диссоциации препарата,
связываются с отрицательными зарядами стенкок
бактерий. В низких концентрациях хлоргексидин
оказывает бактериостатический эффект, в высоких
— вызывает коагуляцию протоплазмы
бактериальных клеток и их гибель
Триклозан — хлорсодержащее производное
фенола. Препарат активен в отношении
большинства грамположительных,
грамотрицательных бактерий и грибов.
Триклозан используется в составе
комбинированных препаратов для
гигиенической обработки полости рта, он
входит в состав некоторых лечебнопрофилактических паст
Мирамистин — антисептический
препарат местного действия, который
также относится к хлорпроизводным.
Обладает свойствами катионного
детергента. Взаимодействуя с
мембранами микроорганизмов, он
увеличивает их проницаемость,
вызывает цитолиз
Бетадин (раствор на основе йода) успешно
применяется для поддесневой ирригации.
Содержит поливинилпирролидон, который
является йодофором, благодаря чему
активный йод постепенно высвобождается
при контакте с кожей или слизистыми
оболочками. Антисептик активен в
отношении бактерий, грибов, вирусов и
простейших, особенно — в виде ирригаций,
при использовании ультразвуковой
аппаратуры. Аналогичен бетадину по
свойствам и характеру применения йодсодержащий препарат Вокадин.
Среди антисептических препаратов
местного действия, которые
используют в стоматологии, следует
отметить Гиволекс, антисептический
комбининированный препарат,
активный в отношении широкого
спектра грамположительных и
грамотрицательных микроорганизмов
и грибов.