4-4-2

Задача Команды D
Пациентка 52 лет
Жалобы на момент осмотра (38 сутки с момента поступления в клинику): общую слабость,
выраженную слабость в ногах, боли в суставах, мышечные боли.
Анамнез заболевания: Со слов пациентки считает себя больной в течение 3 недель до
госпитализации, когда появился кашель, с небольшим количеством скудноотделяемой мокроты, озноб,
повысилась температура тела до 38-39С, за неделю до поступления в стационар появилась боль в нижних
конечностях, в коленных и голеностопных суставах, за пять дней до поступления в стационар - отеки ног и
правой кисти, тогда же присоединилась папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц, за четыре дня до
госпитализации пациентка перестала ходить самостоятельно, нарушились тазовые функции. Тогда же
присоединилась папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц. Самостоятельно на амбулаторном этапе
принимала амоксиклав по 100 мг 2 раза в сутки в течение недели, без эффекта, в дальнейшем пациентка
обратилась в поликлинику, где был назначен арбидол и антигриппин, так же без эффекта.
В связи с прогрессивным ухудшением состояния (появлением и усилением одышки, нарастанием
слабости, а так же сохраняющейся лихорадкой) пациентка по СМП была госпитализирована в
терапевтическое отделение для обследования и лечения. На пятые сутки стационарного лечения пациентка
была переведена в ОРИТ в связи с сохраняющейся лихорадкой, прогрессивным ухудшением общего
состояния, стойкой гипотонией и предполагаемым диагнозом: сепсис с полиорганной недостаточностью, с
артралгическим синдромом; реактивный артрит. После стабилизации состояния, несмотря на
сохраняющийся неясным диагноз пациентка была переведена в терапевтическое отделение для
продолжения обследования и лечения. За весь период наблюдения обращает на себя внимание лихорадка
с максимальными подъемами температуры до 38.8С, волнообразного характера.
Статус пациентки на момент осмотра
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, обращает на себя
внимание мраморность кожных покровов бедер и голеней, кожные обычной влажности, теплые. Язык
влажный, обложен светлым налетом. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. При
аускультации сердца: ритм правильный, шумов нет, АД 120/70 мм рт ст, ЧСС 70 в минуту. Живот увеличен в
размерах, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +4 см из-под края реберной дуги, при
пальпации плотноэластическая, безболезненная. Физиологические отправления в памперс, эпизодически
пациентка не контролирует акта мочеиспускания и дефекации.
В общем анализе крови за время наблюдения в стационаре обращает на себя
внимание сохраняющийся лейкоцитоз (от 32,0 до 15,9х10,09/л) со сдвигом влево вплоть до
миелоцитов, нарастание нормохромной анемии (от 133 до 93 г/л) и СОЭ (от 7 до 64 мм/ч),
тромбоцитоз (до 839 х 109/л).
При биохимическом исследовании крови отмечено повышение АЛТ с 27,8 до 72.8
ед/л, повышенный уровень щелочной фосфатазы – 275 ед/л. Прокальцитониновый тест (7
сутки с момента госпитализации) - положителен (10). При посеве на стерильность в крови
(на 2 неделе стационарного лечения) обнаружен Staphylococcus aureus, чувствительный к
амоксициллину, амоксиклаву, пефлоксацину, имипинему; в моче (на 3 неделе
стационарного лечения) - E. Coli, чувствительная к амикацину, имипинему. Посев мочи на
стерильность (на 4 неделе стационарного лечения): роста нет.
При КТ органов брюшной полости (31 сутки с момента поступления в клинику):
признаки жирового гепатоза, забрюшинная лимфаденопатия, КТ-признаки компрессионных
переломов тел Th10-12, деформирующий спондилез, спондилоартроз.
На МРТ грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника: данные могут
соответствовать картине спондилита, дисцита L1-2 сегментов и возможно – поражение
грудных Th7-9 позвонков инфекционно-воспалительного характера. Нельзя исключить
арахноидит. Менее вероятна картина вторичного поражения. Дегенеративнодистрофические изменения. Грыжа межпозвоночного диска С6-7.
Известно, что на фоне самостоятельного приема пациенткой амоксиклава (дома)
температура тела не снизилась. После определения спектра чувствительности высеянного из
крови стафилококка был назначен сначала эритромицин в дозе 100 мг дважды в сутки,
затем таваник в дозе 500 мг дважды в сутки. Данная терапия оказалась также неэффективна.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз
2. Представьте дифференциальнодиагностический ряд
3. Предложите план обследования пациента
4. Педложите план лечения пациента
ОТВЕТ: