ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ГУМ и Ф им. “Н.ТЕСТЕМИЦАНУ”
считаются роды в срок от 22-37
недель беременности, в
результате которых рождается
недоношенный ребенок
(с признаками недоношенности,
массой тела 500 – 2499 гр, ростом
25 – 45 см)
 ВЕС - 500 гр;
 РОСТ – 25 см (срок гестации
– 22 недели).
 Дети, рожденные раньше срока;
 Новорожденные, соответствующие
гестационному возрасту;
 Дети с малым весом;
 Гипотрофики, недоношенные
дети;
 Крупный ребенок, с повышенной
массой тела (гигант).
 Ранний самопроизвольный аборт
(до 12 недель);
 Поздний самопроизвольный
аборт (с 13 до 21 недели);
 Привычный аборт;
 Преждевременные роды ( с 22 –
37 недель).
СПОНТАННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ, ВЫЗВАННОЕ ФАКТОРАМИ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ
а)
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ. У КАЖДОЙ ЖЕНЩИНЫ В ГЕНОМЕ
ЗАПИСАН ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ПЕРИОД ГЕСТАЦИИ;
б)
УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО
ОКСИТОЦИНА МАТЕРИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
СНИЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ОКСИТОЦИНАЗЫ В
ПЛАЦЕНТЕ В СРОК;
в)
МЕХАНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
г)
МАТОЧНО-ДЕЦИДУАЛЬНЫЕ ПРОСТОГЛАНДИНЫ
д)
АНАТОМО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В
ШЕЙКЕ МАТКИ
е)
ИЗМЕНЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МАТКЕ
а) Доброкачественные
и злокачественные
опухоли;
б) Нейроэндокринная
патология;
в) Сердечно-сосудистые
заболевания;
г) Патология
мочевыделительной
системы.
а) Истмико-цервикальная недостаточность
б) Генитальный инфантилизм с
гипоплазией матки
в) Врожденные аномалии развития матки
г) Рубец на матке
д) Патология рецепторного аппарата
матки
а) Вирусные инфекции у матери.
б) Неспецифические инфекции.
в) Инфекции, передающиеся
половым путем.
г) Токсоплазмоз. Бруцеллез. Рикетсиоз.
СПОНТАННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ, ВЫЗВАННОЕ ФАКТОРАМИ СО
СТОРОНЫ ПЛОДА
а)
б)
в)
г)
д)
е)
ж)
з)
и)
к)
аномалии развития плода
внутриутробная гипотрофия плода
внутриутробная смерть плода
многоплодная беременность
внутриутробные инфекции
патология амниотической жидкости
аномалии позиции и предлежания плода
патология плаценты
хроническая гипоксия плода
преждевременный разрыв амниотических
оболочек
СПОНТАННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ, ВЫЗВАННОЕ ФАКТОРАМИ СО
СТОРОНЫ МАТЕРИ И ПЛОДА:
 Тяжелая акушерская патология;
 Несовместимость крови матери и
плода по резус-фактору и группе
крови;
 Фето - плацентарная недостаточность.
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ,
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:
а) Угроза преждевременных родов.
б) Начавшиеся преждевременные
роды.
в) Преждевременные роды в ходу.
ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ:
а) Приблизительно 40% преждевременных родов
начинаются с разрыва околоплодных оболочек
б) Нарушения сократимости матки
в) Роды удлиняются из-за неподготовленной
шейки матки
г) Острая и прогрессирующая гипоксия на фоне
хронической гипоксии плода
д) Частые кровотечения в последовом и раннем
послеродовом периоде
е) Часто возникают септические осложнения в
родах (хориоамнионит) и послеродовом
периоде (эндометрит, флебиты, пельвиоперитонит
и др.)
СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ:
а) Сократимость матки
б) Боли в поясничной области или в
нижней части живота
в) Чувство давления в промежности
г) Когда беременная жалуется на
боли в виде схваток
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ:
а) Отхождение слизистой пробки
б) Гипотонус матки
в) Формирование нижнего сегмента
матки
г) Опущение предлежащей части плода
д) Изменение консистенции и длины
шейки матки
е) Отсутствие прибавки в весе или
недостаточная прибавка в весе у
беременной
а) Регистрация регулярных маточных
сокращений
б) Гистерография
в) Амниоскопия
г) УЗИ
д) Фето- и электрокардиография плода
Ведение преждевременных родов зависит от их клинической
стадии (угроза, начавшиеся или преждевременные роды в
эволюции) и от других факторов:
- Целостность плодного пузыря
- Внутриутробное состояние плода
- Общее состояние матери
- Степень зрелости и открытия шейки матки
- Срок беременности
- Наличие (отсутствие) признаков инфекции
- Наличие признаков рода и их выраженность
- Наличие кровотечения и его характер.
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИТУАЦИЙ
(УСЛОВИЙ) АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА МОЖЕТ БЫТЬ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ИЛИ АКТИВНОЙ
ВЕДЕНИЕ РОДОВ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ
РАЗРЫВОМ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ (ПРП)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Преждевременный разрыв плодных
оболочек это спонтанный разрыв оболочек
до установления регулярных сокращений
матки. Разрыв оболочек до срока 37 недель
беременности считается- преждевременным,
разрыв оболочек в 37-недель беременности
или после определяется как излитие
околоплодных вод в срок.
Длительный безводный период считается,
если с момента излития околоплодных вод
прошло более 18 часов.
Н.Б. Диагноз в случае ПРП раньше срока
звучит так: «Беременность 32 недели.
Дородовый преждевременный разрыв плодного
пузыря. , в случае когда беременность
доношенная". Диагноз в случае ПРП в срок
звучит так: «Беременность 39-40 недель.
Дородовый разрыв плодного пузыря».
1. Жалобы на внезапное излитие определенного количества
жидкости, как правило, транспарентного, из влагалища.
Продолжающееся излитие околоплодных вод во время
обследования.
2. При исследовании в зеркалах просматривается подтекание ОВ
из цервикального канала.
3. На УЗИ можем выявить признаки олигоамниоса.
4. Если с момента излития ОВ прошло много времени и
невозможно увидеть следы амниотической жидкости из
цервикального канала – необходимо в таком случае тщательно
собрать анамнез (время излития, количество жидкости, цвет,
наличие белых включений ) и применить контрольную пеленку.
Подтверждающими тестами являются: определение рН собранной
жидкости, арборизационные тесты и т.д., но их бывает
недостаточно из за высокого уровня ложно-положительных и
ложно-отрицательных результатов.
1. Если имеются подозрения на преждевременное излитие
ОВ, не рекомендуется влагалищное исследование, так как
велика вероятность занесения инфекции.
2. Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях или
для забора материала для посева проводится осмотр в
зеркалах.
3. Во время осмотра в зеркалах возможно взятие материала
в целях определения патогенного агента в случае
инфекции нижнего отдела половой системы.
4. Определяется точное время излития ОВ и длительность
безводного периода.
5. Оценивается внутриутробное состояние плода,
аускультация сердечных тонов плода ,кардиотокография,
эхография (количество вод, мальформации и
фетометрия). Наблюдают за состоянием плода в течение
2 часов.
6. Определяют наличие признаков, свидетельствующих о
наличии внутриутробной инфекции: тахикардия у матери и
гипертонус матки, тахикардия плода, изменение характера
амниотической жидкости (зловонный, мутный;
гнойный);лейкоцитоз.
7. Признаки внутриутробного инфицирования являются
показанием для проведения антибиотикотерапии и индукции
родов , независимо от срока гестации.
8. При оределении выпадения пуповины или малых частей плода
или страдания плода внутриутробно – срочное
родоразрешение.
9. Определяют как можно точнее срок беременности. Метод
выбора- УЗИ во II триместре беременности (до 22 недель).
10. При отсутствии признаков инфекции, пороков развития плода;
страдания плода и других акушерских
осложнений ,последующее ведение родов зависит от срока
беременности.
 Беременные транспортируются в роддом II
уровня (ИОВ на 32-36 неделе) или III уровня
(при сроке меньше чем 32 недели);
 Преждевременные роды с осложнениями
являются наиболее распространенными
вследствие преждевременного излития ОВ
раньше срока.Наиболее эффективной мерой в
этом случае является оказание
высококвалифицированной помощи
новорожденным.
1. При недоношенной беременности не показана индукция родов. Ведут
выжидательную тактику.
2. Показана госпитализация беременных женщин в отделение патологии
беременных, соблюдение постельного режима и строгое наблюдение
за состоянием матери и плода: термометрия, определяют частоту
пульса, тонус матки, сердечный ритм плода - 2 раза в день.
Кардиотокография-2 раза в неделю,нон-стресс тест и один раз в
неделю делают эхографию плода (оценивают количество ОВ, делают
биометрию плода). Определяют лейкоцитоз, С-реактивный белок.
3. Для ускорения созревания легких назначают кортикостероиды:
дексаметазон 12 мг в/ м-2 раза, с интервалом в 12 часов.
4. Назначают антибиотикопрофилактику: эритромицин (0,5 г каждые 8
часов).
!!! Примечание: можно использовать цефалоспорины или препараты
пенициллина, такие, как Amoxiclav, Augmentin, однако их применение
повышает вероятность возникновения некротического энтероколита.
Продолжительность лечения антибиотиками - 7-10 дней.
5. Использование токолитиков не показано. Что касается
беременности менее 32 недель, без страдания плода и когда
тонус матки повышен, назначают токолизис β-миметиками или
nifedipin на 48 часов с целью предотвращения РДС-синдрома
препаратами глюкокортикоидов.
6. В случае возникновения спонтанных родов – ведение как при
преждевременных родах, включая антибиотикопрофилактику Bстрептококковой инфеции (Benzilpenicilină АС 2000000 I / V,
после пробы, после чего 1000,000 < АС I / V каждые 4 часа или
ампициллин 2.0 I / V, а затем 1,0 в / в каждые 4 часа до родов ).
7. Если не возникают осложнения, то беременность можно продлить
максимально если срок гестации менее 32 недель, на 1 неделю
если срок 32-34 недели, на 24-72 часов -срок 35-36 недель.
8.Родоразрешение необходимо при:
- наличии признаков внутриутробной инфекции,
- задержке в развитии или гипоксии плода,
- сроке беременности более 34 недель (после 24-48 часов в
режиме ожидания).
В случае патологической презентации плода ( тазовое, поперечное)
рекомендуется продление беременности на 48 часов для профилактики
респираторного дистресс синдрома (на фоне антибиотиков )
и родоразрешить путем кесарева сечения.
1. Беременные с излитием оклоплодных вод в срок
госпитализируются в родзал где их осматривают в
зеркалах а не влагалищно.В родзале беременные
находятся под наблюдением в течении 6 часов .
2. При отсутствии необходимости в срочном
родоразрешении и когда акушерская ситуация позволяет
(головное предлежание, нормальная кардиотокограмма,
утсутствие признаков узкого таза и рубца на матке )
проводят выжидательную тактику не менее 24 часов.
3. Если у пациентки излитие околоплодных вод происходит
между 9.00 и 17.00 индукцию родов проводят на второй
день в 9.00 (длительность безводного периода максимум
составлает 24 часа).
4. Если излитие вод между 17.00 и 9.00, то индукцию можно
начинать утром или в 9.00 следующего дня
(длительность безводного периода 24-40 часов ).
5. Рекомендуется индукция родов если пациентка
госпитализируется с безводным периодом более 24 часов но
не позднее 16.00.
6. Решение на счет индукции обсуждают с пациенткой,
которая подписывает свое соглашение на роды.
7. В случае выжидательной тактики беременные с излитием
вод в срок госпитализируются в отделение патологии, где
они находятся под строгим наблюдением врачей (измерение
температуры, пульс, тонус матки, сердцебиение плода).
8. Индукцию родов проводят в соответствии протокола
«индукция родов в срок».
9. Если попытка консервативного родоразрешения была
безуспешна, то проводят кесарево сечение.
10. Если длительность безводного периода достигает 18 часов,
то начинают профилактику неонатальной инфекции
(бензилпенициллин 2000000 единиц в/в после пробы, затем
1000000 в/в 1 раз в 4 часа или ампицилин 2.0 в/в, затем по
1.0 каждые 4 часа).
11. Длительный безводный период является показанием для
госпитализации в обсервацию. В случае хориоамнионита
(температура, гнойные или зловонные выделения из
влагалища, тахикардия, болезненность матки)
начинают комбинированую антибиотикотерапию
(ампициллин+гентамицин или цефазолин+ гентамицин),
при отсутствии успехов от индукции родов или по показаниям
проводят кесарево сечение.
12. Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом
периоде:
а) после родов per vias naturalis без признаков хориоамнионита наблюдение без антибиотикотерапии;
б) после родов per vias naturalis с признаками хориоамнионита –
3 дня назначают антибиотики (бензилпенициллин+
гентамицин+метронидазол или цефазолин+ метронидазол);
в) при кесаревом сечении без признаков хориоамнионита до,
вовремя и после операции назначают цефазолин 1.0 в/в 3
дозы 1 день;
г) при кесаревом сечении на фоне хориоамнионита предоперационная антибиотикопрофилактика 3 дня
(цефазолин+ метранидазол).
ПРЕНАТАЛЬНOE ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДОВ
C ЦЕДЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНОГО
ДИСТРЕСС-СИНДРОМA
Чистота преждевременных родов
варьирует от 6% до 15% от общего числа
родов, и отмечается ее рост в последние годы.
Синдром острой дыхательной недостаточности
является одной из основных причин
заболеваемости и смертности среди детей.
Известно, что СДР страдают 40-50% от всех
детей, рожденных до 32 недель.
Дородовое применение кортикостероидов
при преждевременных родах снижает риск
заболевания СДР.
Назначение кортикостероидной терапии пациенткам с
преждевременными родами уменьшает риск развития
респираторного дистресс -синдрома у новорожденных .
Клиницисты должны предложить лечение кортикостероидами
женщинам с риском преждевременных родов, так как применение
кортикостероидов связано со значительным уменьшением случаев
возникновения синдрома дыхательной недостаточности
новорожденных, неонатальной смертности и внутрижелудочкового
кровотечения.
Организации и службы здравоохранения должны иметь
протоколы, установленные для антенатального лечения
кортикостероидами, так как стоимость и продолжительность
интенсивной терапии новорожденных этими препаратами
являются минимальными.
Оптимальная длительность лечения до родов
кортикостероидами составляет более 24 часов, но
менее чем через семь дней после начала лечения.
Применение кортикостероидов до родов
рекомендуется при многоплодной
беременности, хотя не было доказано значительное
снижение случаев СДР.
β-миметики должны быть использованы для
того, чтобы продлить беременность на 24-48 часов,
за это время используют кортикостероиды для
созревания легких плода.
Женщин информируют о безопасности такого
применения кортикостероидов для матери и плода.
Рекомендуется использовать кортикостероиды
при беременности, осложненной сахарным диабетом
, хотя не было доказано значительное снижение
случаев
СДР у новорожденного.
При назначении лечения необходим тщательный
мониторинг акушерами за беременной с сахарным
диабетом в условиях стационара.
Терапия кортикостероидами используется у
беременных в период с 24 по 34 недель, в
следующих случаях:
угроза преждевременных родов;
дородовые кровотечения;
преждевременный разрыв оболочек плода;
задержка внутриутробного развития плода;
 гипертензия индуцированная беременностью.
Преэклампсия;
 любые состояния, требующие немедленного
родоразрешения.
 Следующие моменты должны быть рассмотрены при
использовании кортикостероидов при беременности:
- Всем беременным в сроке от 24 до 34 недель с
риском преждевременных родов, назначаются
кортикостероиды
- Пациенткам во время использования
токолитической терапии используют и
кортикостероиды.
 В 35 и 36 недель акушеры назначают
кортикостероиды в некоторых конкретных ситуациях
Кортикотерапия не увеличивает риск инфекций
матери и плода, независимо от целостности мембран во
время лечения. Необходимо напомнить о следующих
моментах в ходе применения кортикостероидов:
можно использовать с осторожностью кортикостероиды у
пациенток с преэклампсией, тяжелой гипертензией;
толерантность к глюкозе снижается при введении
повторных доз кортикостероидов
чрезвычайно редкое осложнение как острая
надпочечниковая недостаточность, требует особого
внимания при возникновении колапса у матери и ребенка
при введении повторных доз кортикостероидов.
Кортикостероидная терапия противопоказана, если
женщина страдает от системных заболеваний, в том числе
туберкулезoм.
• Необходимо внимательно лечить случаи с подозрением на
хориоамнионит.
Бетаметазон является препаратом выбора, который
стимулирует созревание легких. Лечение включает две
дозы β-метазона - 12 мг внутримышечно с интервалом в
24 часа
Дексаметазон назначается внутримышечно в дозе 12 мг
через каждые 12 часов, в общей сложности 2 дозы-24mg.
Бетаметазон и дексаметазон имеют аналогичное
действие. Сравнивая использование дексаметазона в/м
или во внутрь был сделан вывод, что использование
дексаметазона внутрь увеличивает количество случаев
кровотечений внутри желудочка и сепсиса, поэтому
использование кортикостероидов внутрь не
рекомендуется. Также не рекомендуется использовать
повторные дозы кортикостероидов, так как это повышает
риск побочных явлений.
Срок беременности до 34 недели. Доза
дексаметазона -24 мг. Максимальный эффект
профилактики дистрес-синдрома проявляется у
детей, родившихся через 48 часов после
использования кортикостероида, но не более;
7 дней от начала терапии. Эффект является
положительным независимо от времени
применения.
Другие положительные эффекты при
использовании стероидов:
- уменьшение риска кровотечений из желудочков,
- предотвращение некротического энтероколита,
- низкий уровень младенческой смертности.
Отрицательный эффект от
имунносупрессивной терапии – нет
убедительных данных о темпах роста
инфекции у плода или у новорожденных, не
увеличиваеися риск заболеваемости.
Относительные противопоказания:
- тяжелая преэклампсия,
- эклампсия.
- сахарный диабет.
При гипотрофии плода и Rh-изоимунизации.не
существуют противопоказания для
использования кортикостероидов.