Осложнения беременности. Ранние токсикозы. Гестозы. Уход за беременными

Осложнения беременности.
Ранние токсикозы. Гестозы.
Уход за беременными
Понятие токсикоза и гестоза
 Токсикозы
и гестозы -заболевания,
вызванные самой беременностью и
осложняющие её течение как в
плане развития плода, так и
состояния здоровья женщины.
Понятие токсикоза и гестоза
 Токсикоз
–
осложнение
беременности на
ранних сроках
(до 12-14 недели
беременности)
 Гестоз
–
осложнение
беременности
на поздних
сроках (после
20 недель
беременности)
Определение токсикоза
 Токсикозами
беременных
называют заболевания,
возникающие в связи с развитием
плодного яйца при нарушении
процессов адаптации организма
женщины к беременности
Предрасполагающие факторы
развития токсикозов беременных
 Экстрагенитальные
заболевания
(особенно заболевания ЖКТ и
обмена веществ)
 Гормональные нарушения
 Болезни гениталий
Патогенез токсикозов
беременных
 Связан
с обменными нарушениями
 Голоданием
 Обезвоживанием организма
Патогенез токсикозов
беременных



Угнетается активность ферментных
систем и усиливаются аназробные
процессы в организме.
Накапливаются недоокисленные
метаболиты жирового и белкового
обменов (кетоновые тела), которые
выводятся с мочой, возникает кетонурия.
В организме развивается метаболический
ацидоз, возникают органные изменения
дисфункционального , а затем
дистрофического характера. Поражаются
почки, ЦНС, сердце и другие органы.
К токсикозам относятся:
Рвота
беременной
 Слюнотечение
(птиализм)

Тяжесть заболевания
 Определяется
степенью нарушений
водно-солевого,углеводного и
жирового обменов
 Кислотно-основного и витаминного
баланса
 Функцией желез внутренней
секреции
Рвота беременных
Рвота легкой степени (3 - 5 раз в
сутки), в основном по утрам или
после приема пищи.
общее состояние удовлетворительное.
АД неустойчивое, пульс слегка учащен,
до 90 уд. в мин. ,масса тела не
снижается, температура и диурез в
пределах нормы.
Рвота беременных
 Рвота
умеренной степени (6 - 12
раз в сутки) независимо от приема
пищи
 отмечается: общая слабость,
снижение массы тела, снижение АД,
учащение пульса до 100-120 уд в
мин., снижение диуреза.
 Происходят изменения в углеводном,
жировом, водно-солевом,
электролитном обменах.
Рвота беременных



Чрезмерная рвота (до 25 раз в сутки) возникает тяжелая интоксикация
организма.
Резко нарушаются все виды обмена
веществ, АД снижено до 80 мм.рт.ст.,
гипертермия до 38 градусов Цельсия,
тахикардия до 120 ударов в минуту, резко
снижается масса тела, появляется запах
ацетона изо рта, в моче белок.
Обнаруживаются признаки поражения
ЦНС: бред ,эйфория,кома.
Слюнотечение(птиализм)
Слюнотечение (птиализм) - редко
возникает, как отдельная форма
заболевания. Чаще сопровождает рвоту
беременных.
Общее количество слюны в некоторых
случаях достигает от 500 до 1000мл. Это
приводит к обезвоживанию организма,
мацерации кожи лица, образованию
трещин в углах рта, отрицательно
влияет на психику беременной.
Уход за беременной с
токсикозом.
Условия необходимые для беременной:
1.
Светлое хорошо проветриваемое помещение.
2.
Частая смена белья.
3.
Поддержание гигиенического состояния кожи и полости
рта.
4.
Питание дробное, небольшими порциями (5-7 раз в
сутки).
5.
Если пища не удерживается, проводится интенсивная
инфузионная терапия, питательные клизмы. Перед
питательной клизмой обязательно освобождают прямую
кишку с помощью очистительной клизмы.
6.
По назначению врача ректальное введение
лекарственных средств, также после очистительной
клизмы.
7.
Контроль за диурезом.
8.
Введение лекарственных препаратов по назначению
врача
Лечение токсикозов комплексное:
1.
2.
3.
Создание эмоционального покоя,
устранение отрицательных
эмоций.
Лечебно-охранительный режим,
Психотерапия, электросон.
Правильный режим питания:
дробно до 5-7 раз в сутки.
Принимать лежа, в охлажденном
виде.
Лекарственные препараты:
Противорвотные препараты:
дроперидол, церукал ,торекан.
белковые препараты: плазма, альбумин
Проводят инфузионную терапию расствором
гемодеза ,смесью аминокислот, полиглюкином,
в/в.
Седативные и снотворные препараты:
расствор димедрола, расствор дипразина в/м
Витамины группы В: В1, В2 ,В6, витамин С,
кокарбоксилазу
Лечение слюнотечения
 Аналогично
лечению при рвоте
беременных
 С целью уменьшения секреции
слюнных желез назначают :
 0,1% расствор атропина по 1,0 в/м.
 Частое полоскание полости рта
расствором шалфея ,ромашки,
коры дуба,1% раствором ментола.
Показания к прерыванию
беременности на ранних сроках
 Отсутствие
эффекта от проводимой
терапии
 Прогрессирование заболевания на
фоне лечения
Гестоз – это осложнение
физиологически протекающей
беременности, характеризующийся
глубоким расстройством функции
жизненно важных органов и систем,
развивающийся, как правило, после
20 недель беременности.
Гестоз - это осложнение
беременности, возникающее с 2224 недель, в родах и в первые 2-3
дня послеродового периода,
которое обусловлено нарушением
структуры, микроциркуляции и
функции плаценты.
Актуальность проблемы:
Частота гестоза от общего количества
беременных и рожениц составляет 22%.
 Третье место в структуре материнской
смертности в РФ.
 Основная причина заболеваемости
новорожденных и перинатальной
смертности.
 Проблема носит социальный характер.
 Недооценка степени тяжести.
 Несвоевременная диагностика и
запоздалое родоразрешение.

прегестоз
 Прегестоз-
доклиническая стадия
гестоза , т. е. комплекс
патологических изменений в
организме беременной,
выявляемых на основании
лабораторных и дополнительных
методов исследования.
Для прегестоза характерны:
Сосудистая ассиметрия при измерении
АД на обеих руках
 Повышение АД в ответ на нагрузку
 Снижение пульсового давления до 30 мм
рт. ст. и ниже(чем меньше пульсовое
давление, тем более выражен спазм
периферических сосудов, особенно
прекапилляров)
 Склонность к отекам

Для прегестоза характерно:
Гиперкоагуляция периферической
крови (в норме 6-8 мин.)
 Снижение концентрации общего белка в
крови менее 70г\л и содержания
альбуминов менее 50%)
 Снижение удельного веса мочи
(гипоизостенурия)
 Хроническое закладывание носа
 жажда

Диагностика прегестоза
При каждом посещении ж\к проводят :
-измерение АД на обеих руках
-измерение массы тела
-контроль анализа мочи
 При склонности к отекам измеряют
суточный диурез 2 раза в месяц
 1 раз в месяц проводят:
-общий ан. крови;
биохимическое исследование крови;
гемостазиограмму.

Классификация гестозов
 Отеки
 Гестоз
различной степени тяжести:
-легкой степени ( до 7 баллов)
-среднетяжелой степени (8-11
баллов)
-тяжелой степени(12 баллов и
более)
 Преэклампсия
 Эклампсия
Отеки беременных
Основные симптомы:
отеки, не исчезающие после ночного
сна
 патологическая прибавка массы тела
 олигурия

Степени отеков
1
степень – отеки голеней
 2 степень - отеки нижних
конечностей, стенки живота
 3 степень – отеки нижних
конечностей, стенки живота, лица
 4 степень – анасарка ( общий отек
)
Гестозы:
Гестоз легкой степени(начавшийся)
 Гестоз средней степени(развившийся)
 Гестоз тяжелый (прогрессирующий)
 Особо тяжелые формы (критические:
преэклампсия, эклампсия, острая
жировая дистрофия печени, HELLPсиндром, отслойка сетчатки глаза,
разрыв печени, подкапсульная
гематома).

Гестозы:
«Чистый»– возникает у беременных
среди полного здоровья и отсутствия
экстрагенитальной патологии (20-30%).
 «Сочетанный» - возникает на фоне
экстрагенитальной патологии
(эндокронопатий, заболевания почек,
печени, гипертонической болезни,
гипотонии, нарушений жирового
обмена).

Факторы, предрасполагающие к
развитию гестоза.







Социально-биологические:
беременность моложе 18 и старше 30
лет;
профессиональные вредности;
вредные привычки;
несбалансированное питание;
нежелательная беременность;
незарегистрированный брак;
социальное неблагополучие.
Факторы, предрасполагающие к
развитию гестоза.
Акушерско-гинекологический анамнез:
ранний гестоз при настоящей
беременности;
 аборты в анамнезе;
 гестоз при предыдущей беременности;
 многоводие;
 многоплодие;
 изоиммунизация по АВО системе и резус
фактору.

Факторы, предрасполагающие к
развитию гестоза.
Экстрагенитальная патология:
 гипертоническая болезнь;
 артериальная гипотония;
 пиелонефрит;
 гломерулонефрит;
 заболевания печени и желчных путей;
 сахарный диабет;
 токсоплазмоз;
 листериоз.
Лабораторно – инструментальные исследования
(обязательные методы обследования)
измерение динамики массы тела;
 измерение АД на обеих руках и пульса;
 контроль диуреза;
 клинический анализ крови;
 клинический анализ мочи;
 анализ суточной мочи на белок;
 биохимический анализ крови;
 анализ мочи по Зимницкому,
Нечипоренко;

Лабораторно – инструментальные
исследования (дополнительные методы
обследования)









гемостазиограмма;
суточное мониторинг
исследование мочи на наличие бактерий;
УЗИ жизненно важных органов матери;
ультразвуковая фетометрия;
допплерометрия материнской и плодовой
гемодинамики;
исследование глазного дна
выявление антител к ХГЧ;
ЭКГ;
Гестоз легкой степени (начавшийся):









начинается с 35-36 недель;
продолжительность 1-2 недели;
состояние удовлетворительное, отмечается
небольшая слабость, утомляемость,
повышенная жажда,
патологическая прибавка массы тела,
небольшие отеки, снижение диуреза,
никтурия;
артериальное давление 130/85 -140/90
мм.рт.ст;
протеинурия не более 1г/л;
признаки плацентарной недостаточности;
состояние компенсации;
показана госпитализация и лечение.
Неотложная помощь при гестозе
легкой степени
(повышение АД до 30% от исходного, САД
меньше 150 мм.рт.ст; следы белка в
моче).
Медикаментозная терапия.
На догоспитальном этапе лечение не
требуется.
Результат.
Госпитализация.
Гестоз средней степени тяжести
( развившийся):








начинается в 30-34 недели;
длительность 3-4 недели;
состояние средней тяжести или тяжелое;
отеки локальные или генерализованные;
артериальное давление 140/90-150-/100-160/105мм.рт.ст;
протеинурия 1-3 г/л;
диурез снижен на 30%;
гипопротеинемия, тромбоцитопения, снижение
гемоглобина, СОЭ, повышение вязкости крови,
развитие ДВС;
Гестоз средней степени
тяжести (развившийся)





Плод отстает в развитии на 1-2 недели;
Хроническая внутриутробная гипоксия плода;
Преждевременное созревание плаценты;
Любой провоцирующий фактор(стресс, боль,
нарушение питания, водная и солевая
нагрузка, неадекватное лечение) могут
привести к развитию преэклампсии и
эклампсии
Необходимо лечение и решение вопроса о
возможном родоразрешении
Неотложная помощь при гестозе средней
степени тяжести
( увеличение АД на 35-40% от исходного, САД
170мм. рт. ст; отеки, белок в моче до 1 г/л).
Медикаментозная терапия.
Кормагнезин 20%-10мл в/в или магния сульфат.
Седуксен или реланиум 0,5% - 2мл. в/м.
Результат:
Профилактика отека.
Профилактика судорожного синдрома.
Госпитализация.
Транспортировка на носилках.
Тяжелый гестоз:















всегда сочетанный;
начало в 22-24-27 недель;
длительность течения 4-5 недель;
состояние тяжелое, жалобы на плохое самочувствие,
тревожный сон, нехватку воздуха, одышку, сердцебиение,
раздражительность, парестезии;
отеки генерализованные;
артериальное давление 140/90- 160/100-170/110 и выше;
протеинурия превышает 3г;
диурез снижен на 40%;
гипопротеинемия (ниже 60 г/л);
прогрессирует тромбоцитопения;
развивается хронический ДВС;
в ан. мочи определяются цилиндры, эритроциты, бактерии;
преждевременное созревание плаценты на 3-4 недели;
хроническая гипоксия плода и задержка роста плода на 3-4
недели;
показано быстрое и бережное родоразрешение.
Неотложная помощь при гестозе тяжелой степени
(САД больше 170 мм.рт.ст; стойкая гипертензия, отеки,
белок в моче более 1 г/л).
Медикаментозная терапия.
Все манипуляции проводить под масочным наркозом
закисью азота с кислородом.
Катетеризация периферической вены: дроперидол 2мл в/в
медленно, седуксен или реланиум 0,5% - 2 мл, магния
сульфат 25%-10-20 мл, в разведении натрия хлорида
0,9%-400 мл в/в капельно (на капельнице указать
действующее вещество и начало введения), дибазол
1%- 4 мл в/м папаверин 2%-2 мл в/м.
Результат:
Создание лечебно-охранительного режима.
Профилактика судорожного синдрома.
Профилактика отека мозга.
Госпитализация на носилках.
Преэклампсия - критическое, но
обратимое состояние, которое
предшествует самой тяжелой
форме гестоза -эклампсии.
Преэклампсия:














состояние тяжелое;
генерализованные отеки;
артериальное давление 170/110 и выше:
выраженная протеинурия;
кожные покровы бледные, иногда отмечается мраморность
кожи, кожный геморрагический синдром в виде петехий;
заторможенность, вялость, сонливость или эйфория;
головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области
лба, затылка, шум в ушах;
тошнота, рвота;
боли в эпигастральной области;
диурез снижен (600 мл и ниже);
тахикардия 120-130 уд/мин;
нарушение зрения («мелькание мушек» перед глазами, туман,
сетка);
нарушение сна;
немедленное родоразрешение.
При появлении симптомов преэклампсии у беременной на
приеме в женской консультации:






Пациентку уложить, оградить от внешних раздражителей (звуковых,
зрительных, световых – на глаза положить пеленку сложенную в 3-4
слоя).
Вызвать врача акушера-гинеколога, бригаду специализированной
медицинской помощи.
Дать масочный наркоз: закись азота с кислородом.
До прихода врача оценить общее состояние больной: цвет кожных
покровов, измерить артериальное давление (манжетку с руки не
снимать), определить пульс, выслушать сердцебиение плода.
По назначению врача и под прикрытием наркоза в/в ввести:
дроперидол 0,25% -2мл; седуксен 0.5% - 4мл; глюкозу 40%-20мл;
эуфиллин 2,4%-10мл; в/м сульфат магния 25%-20мл.
До прибытия машины специализированной скорой помощи повторно
измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода,
сделать запись в направлении на госпитализацию ( время введения
препаратов, артериальное давление до и после введения, диагноз) и в
обменной карте.
Пациентка на каталке транспортируется в машину «скорой помощи» и
госпитализируется в ближайший родильный дом.
Эклампсия – это конечная стадия
тяжелого гестоза, которая
характеризуется потерей
сознания, отсутствием реакции
на внешние раздражители и
быстрое развитие судорожного
синдрома.
Предсудорожный период
Появляются мелкие фибриллярные
подергивания мышц лица,
спускающиеся на мышцы шеи и
верхних конечностей, веки
закрываются, иногда выглядывают
белки глаз, происходит потеря
сознания. Продолжительность до
30 секунд.
Период тонических судорог
Наблюдаются судорожные
сокращения мышц всего тела, тело
вытягивается, напрягается, голова
несколько откидывается назад
(тоническая судорога), дыхание
прекращается, пульс на
периферических сосудах не
определяется, развивается
периферический цианоз.
Продолжительность 30-40 секунд.
Период клонических судорог
Появляются сильные судорожные
сокращения всех групп мышц лица,
туловища, конечностей. Через 40
секунд судороги ослабевают и
прекращаются. Восстанавливается
хриплое, судорожное дыхание,
тахипное, изо рта отделяется пена,
окрашенная кровью за счет
прикусывания языка, слизистых
оболочек губ во время приступа.
Период разрешения приступа
Происходит полное прекращение
судорог, иногда восстанавливается
сознание, чаще отмечается
переход в коматозное состояние
или следующий судорожный
приступ.
Оказание неотложной помощи в первом периоде
эклампсии (предсудорожном):




Вызвать врача.
Уложить больную на ровную поверхность.
Дать масочный наркоз - закись азота с кислородом.
Под прикрытием наркоза по назначению врача,
создается состояние нарколепсии, в/в введением 1 мл
2% промедола в сочетании с 2мл 0,5% раствора
седуксена или 1мл 2,5% пипольфена.. Дальнейшее
действие такое же, как при оказании неотложной
помощи при преэклампсии.
Оказание неотложной помощи при возникновении
тонических, клонических судорог:









Уложить больную на ровную поверхность.
Повернуть голову в сторону.
Восстановить дыхание (роторасширитель, языкодержатель, воздуховод).
Аспирировать содержимое полости рта, верхних дыхательных путей.
После судорожного припадка немедленно начать вспомогательную
вентиляцию (с помощью аппарата Амбу) или перевести на ИВЛ.
Внутривенно, под прикрытием наркоза, по назначению врача ввести
седуксен 0,5% раствор 4 мл, дроперидол 0,25% раствор 2 мл,
эуфиллин 2,4% раствор 10 мл, пипольфен 2,5% раствор 2 мл;
внутривенно, капельно 50 мл 25% раствора сульфата магния на 200
мл реополиглюкина.
ИТТ с применением подключичного катетера.
При остановке сердца - параллельно с ИВЛ проводят закрытый
массаж сердца.
9.Немедленное родоразрешение.
Показания к госпитализации



Отеки 1 степени –амбулаторно в условиях жк.
Отеки 2-4 степени, гестоз легкой, средней
степени - лечение в стационаре.
Гестоз тяжелой степени, преэклампсия,
эклампсия госпитализация в перинатальные
центры или стационары многопрофильных
больниц, имеющие реанимационные отделения
и отделения для выхаживания недоношенных
детей.
Показания к досрочному родоразрешению




Гестоз средней степени тяжести при отсутствии
эффекта от проводимой терапии.
Тяжелые формы гестоза при безуспешности
проведения интенсивной терапии в течение 26 часов.
Гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП
3 степени и отсутствии его роста на фоне
лечения.
Эклампсия и её осложнения в течение 2-3
часов.
Лечение гестозов

Немедикаментозное лечение (диета,
водный режим, учет диуреза и
ежедневной прибавки массы тела,
разгрузочные дни, отдых в постели до
2-3 ч в дневное время).
Медикаментозное лечение













Нормализация осмотического и онкотического давления.
Воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного
режима.
Снятие генерализованного спазма сосудов.
Нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии.
Улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной
функции.
Регулирование водно-солевого обмена.
Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.
Проведение антиоксидантной терапии.
Проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и
гипотрофии плода.
Своевременное родоразрешение.
Ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией,
применением управляемой гипотонии или наложением акушерских
щипцов во втором периоде родов.
Проведение профилактики кровотечения и коагуляционных
расстройств в родах и раннем послеродовом периоде.
Лечение гестоза в послеродовом периоде.
Патогенетически обоснованным
золотым стандартом терапии
гестоза является осмоонкотерапия,
которая включает в/в введение
сульфата магния, ГЭК, белковых
препаратов.
Дополняют терапию гипотензивными
препаратами, дезагрегантами и
антикоагулянтами,используют
антиоксиданты и
мембраностабилизаторы.



Сульфат магния оказывает легкий наркотический
эффект, мочегонное, гипотензивное,
противосудорожное, спазмолитическое действие и
снижает внутричерепное давление.
При гестозе легкой степени до 12г.
При гестозе средней степени до 18 г.
При гестозе тяжелой степени и преэклампсии до 25г.
В течение первых 20 мин вводят 2-4 г. Поддерживающая
доза 1-2г/час.
Гипотензивные препараты назначают при систолическом
АД больше исходного на 30 мм.рт.ст., при
диастолическом больше на 15 мм.рт.ст.
При гестозе легкой и средней степени проводят
монотерапию, при тяжелой степени-комплексную.
При недостаточном эффекте сульфата
магния назначают:
Стимуляторы центральных
адренорецепторов (клонидин,
метилдопа).
 Кардиоселективные В-адреноблокаторы
(атенолол, метопролол, небиволол).
 Блокаторы медленных кальциевых
каналов.

Инфузионная терапия


Показания:
гестоз легкой степени при наличии рецидивов, гестоз
средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия,
задержка развития плода независимо от степени
заболевания.
Базовая терапия гестоза: ГЭК, альбумин,
свежезамороженная плазма.
При гестозах легкой и средней степени тяжести объем
инфузионной терапии составляет 500мл (мах. 800мл),
при гестозах тяжелой степени 700-900мл (1000-1200мл).
В начале инфузии объем растворов в 2-3 раза
превышает почасовой диурез, затем в 1,5-2 раза.
Дезагреганты (курантил, трентал) и
антикоагулянты (гепарин натрия,
надропарин кальция, эноксапарин
натрия) используют для нормализации
реологических и коагуляционных
свойств крови.
 При легком гестозе назначают
таблетированные дезагреганты, при
средней и тяжелой степени инфузии с
перерывом 1-3 дня на фоне приема
таблетированных форм. Длительность
приема не менее 3-4 недель.

Антиоксиданты и
мембраностабилизаторы: витамин Е
600мг/сутки в течение 3-4 недель,
актовегин 600мг/сутки, глутаминовая
кислота 1,5г/сутки, аскорбиновая
кислота и липостабилом 2 касулы 3-4
раза в день.
Лечение преэклампсии и эклампсии


Купирование и профилактика приступов
эклампсии
Восстановление функции жизненно важных
органов
В момент приступа эклампсии









Вводят в/в сульфат магния 4-6 г струйно (суточная доза 50 г сухого
вещества).
Смещают матку влево (валик под правую ягодицу).
Осуществляют давление на перстневидный хрящ.
Оксигенация кислородом.
Затем вводят сульфат магния со скоростью 2г/ч (поддерживающая
доза).
Если приступ судорожный синдром не купируется дополнительно
вводят от 2-4 г сульфата магния в течение 3мин, диазепам 20мг в/в,
при отсутствии эффекта общие анестетики, миорелаксанты и
переводят пациента на ИВЛ.
Инфузионная терапия: раствор Рингера по 40-80мл/ч,
высокомолекулярные декстраны, альбумин.
В послеродовом периоде проводят гипотензивную, инфузионную
терапию и терапию сульфатом магния не мене 24 часов, а также
нормализацию функций жизненно важных органов и систем.
При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения
показаны экстракорпоральные методы дезинтоксикации и
дегидротации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция и
гемодиафильтрация.
Профилактика




Специфической медикаментозной профилактики гестоза не
существует.
Профилактические мероприятия проводят на доклиническом
этапе в группе риска развития гестоза ( беременные с
экстрагенитальной патологией и наличием гестоза в
предыдущей беременности и у близких родственниц по
материнской линии).
Профилактические мероприятия проводят в группе риска с 8-9
недель (диета , энергетическая ценность не более 3000ккал,
количество жидкости не более 1300-1500 мл, лечение
экстрагенитальной патологии). С 12 недель добавляют
фитотерапию, комплексы микроэлементов, проводят
коррекцию гемостаза (надропарин кальция), назначают
дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы.
Продолжительность 2-3 недели, перерыв в приеме препаратов
1-2 недели.