РЕВМАТИЗМ

РЕВМАТИЗМ
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (болезнь Сокольского –
Буйо) – системное воспалительное
заболевание соединительной ткани,
при котором преимущественно
поражается сердечно-сосудистая
система (с развитием клапанных
пороков сердца). Болезнь
развивается в результате острой
инфекции -гемолитическим
стрептококком группы А, при
измененной реакции организма.
РЕВМАТИЗМ
Помимо поражения сердца, у
больных наблюдают лихорадку,
мигрирующий полиартрит,
неврологическую симптоматику.
Болезнь возникает в любом
возрасте, но наиболее часто между 5
и 15 годами, когда стрептококковая
инфекция протекает наиболее остро.
Несомненное значение для
возникновения заболевания имеют
скученность в квартирах и школах,
недостаточное питание детей.
РЕВМАТИЗМ
Этиология и патогенез.
Этиологическую роль -гемолитического
стрептококка группы А при ревматизме
подтверждают прежде всего клинические и
эпидемиологические наблюдения. Атака
ревматизма часто развивается после
острой носоглоточной стрептококковой
инфекции, особенно в закрытых
коллективах. В крови больных
обнаруживают противострептококковые
антитела в высоких титрах. Атаки
ревматизма могут быть предупреждены с
помощью профилактической
противомикробной терапии.
РЕВМАТИЗМ
Острая стрептококковая инфекция
встречается очень часто, однако
ревматизмом заболевают не более 3 %
людей, перенесших ее. В
возникновении ревматизма ведущую
роль играет индивидуальная реакция
иммунной системы человека на
стрептококковые антигены, которые
сходны с антигенами тканей
организма, в частности миокарда.
Образующиеся антитела к антигенам
стрептококка могут перекрестно
реагировать с антигенами миокарда,
например антигенами сарколеммы,
вызывая их повреждение.
РЕВМАТИЗМ
В миокарде при ревмокардите
обнаруживают депозиты
иммуноглобулинов и комплемента, в крови
– циркулирующие иммунные комплексы, в
состав которых входят антистрептолизин О
и комплемент С4. У больных ревматизмом
выявлены и нарушения клеточного
иммунитета, в частности снижение числа Тлимфоцитов. Помимо иммунных
нарушений, важную роль в развитии и
поддержании воспалительного процесса
при ревматизме играют химические
медиаторы, в том числе лимфокины,
кинины, факторы хемотаксиса и др.
РЕВМАТИЗМ
В развитии ревматизма имеет
значение генетическая
предрасположенность. У больных
ревматизмом чаще встречаются
некоторые антигены системы HLA.
Обсуждается предположение о
полигенном типе наследования
этого заболевания, который
определяет разнообразие
клинических проявлений болезни.
РЕВМАТИЗМ
Характерным морфологическим
признаком болезни является
ревматическая гранулема (Ашоффа –
Талалаева), которая состоит из крупных
базофильных клеток макрофагального
происхождения, а иногда включает
гигантские многоядерные клетки
миогенного происхождения с
эозинофильной цитоплазмой (миоциты
Аничкова). Гранулемы располагаются в
периваскулярной соединительной ткани
или в интерстициалъной ткани миокарда.
РЕВМАТИЗМ
В сердце, серозных оболочках и
суставах наблюдается также
неспецифическая воспалительная
реакция. При вялом хроническом
течении воспалительного процесса,
характерном для современного
ревматизма, гранулемы обнаруживают
все реже. Обычно в сердце
преобладают признаки
неспецифического воспаления.
Поражению соединительной ткани
сопутствуют изменения миофибрилл в
виде дистрофии, некробиоза и
последующей гипертрофии.
РЕВМАТИЗМ
Ревматический эндокардит
сопровождается бородавчатыми
изменениями клапанов. Склероз
приводит к утолщению и сращению
створок, а в итоге к недостаточности
клапана и стенозу клапанного
отверстия. Чаще всего поражается
митральный клапан, реже
аортальный, трехстворчатый
клапаны. Как правило, имеется
сочетание стеноза отверстия и
недостаточности клапана.
РЕВМАТИЗМ
Недостаточность клапанов как
таковая встречается редко. При
ревматизме может развиться
перикардит с серозно-фибринозным
выпотом, иногда кальцинозом, однако
конструкции перикарда при этом не
возникает. Морфологические
изменения воспалительной природы
при ревматизме находят также в
серозных оболочках легких, почках,
нервной системе.
РЕВМАТИЗМ
Клиническая картина.
Ревматизм чаще встречается в
молодом возрасте, симптомы его
нередко появляются после ангины.
Достоверным критерием наличия
ревматического процесса является
формирование порока сердца, прежде
всего митрального стеноза. Нередко
после перенесенной ангины
самочувствие может быть хорошим, и
лишь спустя 2–3 нед возникают
лихорадка, полиартрит, симптомы
кардита.
РЕВМАТИЗМ
Типичный ревматический артрит
характеризуется летучим поражением
суставов с их припухлостью,
болезненностью при пальпации и движении.
Возможно также появление артралгии. В
процесс вовлекаются преимущественно
крупные суставы – коленные, голеностопные,
плечевые и локтевые. Боли быстро
уменьшаются при приеме
ацетилсалициловой кислоты и других
нестероидных противовоспалительных
препаратов. Ревматический полиартрит
полностью обратим. Лишь изредка при
частом рецидивировании артрита
развивается умеренная деформация
(хронический постревматический артрит
Жакку).
РЕВМАТИЗМ
Ревмокардит – воспаление слоев стенки
сердца – миокарда, эндокарда и перикарда при
ревматизме. Ревматический миокардит обычно
протекает легко. Больные жалуются на
неприятные ощущения в области сердца,
иногда небольшую одышку при физическом
напряжении, сердцебиение или перебои в
работе сердца. Обычно выслушивается
небольшой систолический шум на верхушке
сердца, иногда в сочетании с ослаблением I
тона. Могут наблюдаться патологические III и
IV тоны с возникновением ритма галопа. При
вовлечении других оболочек сердца
появляются диастолический шум на верхушке,
указывающий на возникновение вальвулита, а
также шум трения перикарда,
эхокардиологические признаки
перикардиального выпота.
РЕВМАТИЗМ
На ЭКГ обнаруживают нарушение
предсердно-желудочковой
проводимости с удлинением
интервала PQ, иногда его удается
выявить лишь при повторной
регистрации ЭКГ в течение одного
дня. При динамическом наблюдении
определяются смещение сегмента
ST, уменьшение амплитуды зубца Т,
экстрасистолия,
внутрижелудочковые блокады.
РЕВМАТИЗМ
Признаки перикардита (шум трения
перикарда и выраженная застойная
сердечная недостаточность)
наблюдаются только в случае тяжелого
течения ревмокардита. Кардит может
протекать малосимптомно, в таких
случаях его диагностируют только на
основании перечисленных выше
изменений ЭКГ. У значительной части
больных кардит остается
незамеченным, и ревматизм впервые
диагностируют при выявлении
признаков порока сердца, прежде всего
митрального стеноза.
РЕВМАТИЗМ
При ревмокардите иногда
поражаются коронарные артерии,
обычно мелкие. Диагностика
ревматического коронариита
представляет трудности.
Предполагать его следует при
появлении болевого синдрома,
напоминающего стенокардию, а
также изменений ЭКГ, характерных
для ишемии миокарда.
РЕВМАТИЗМ
Подкожные ревматические узелки
возникают при атаке ревматизма в области
суставов. Обычно они безболезненны.
Другим редким проявлением обострения
ревматизма может быть кольцевидная
эритема. У детей поражается нервная
система с развитием хореи: резкие
беспорядочные движения,
сопровождающиеся мышечной слабостью,
эмоциональная лабильность.
Лабораторные изменения имеют
существенное значение в распознавании
ревматизма. Характерны лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ, появление С-реактивного
белка, повышение содержания
- и -глобулинов в крови.
РЕВМАТИЗМ
Титры противострептококковых
антител увеличиваются уже в ранней
стадии острого ревматизма. Они могут
снизиться приблизительно через 2 мес.
Повышение титров антистрептолизина
О, антистрептокиназы и
антистрептогиалуронидазы
свидетельствует об активности
стрептококковой инфекции и помогает в
диагностике обострения ревматизма
лишь при наличии соответствующей
клинической картины.
РЕВМАТИЗМ
При остром начале в большинстве
случаев ревматическая атака
заканчивается, по данным клиниколабораторных и инструментальных
методов, в пределах 2 мес. Возврату
ревматизма способствует рецидив
стрептококковой инфекции. Особенно часто
в настоящее время ревматизм имеет
затяжное течение при умеренно
выраженном кардите, который
распознается лишь при инструментальном
исследовании. У части больных ревматизм
принимает затяжное течение с самого
начала, не поддается даже активной
терапии и приводит к сердечной
недостаточности.
РЕВМАТИЗМ
Диагноз и дифференциальный
диагноз.
Диагноз ревматизма представляется
несомненным при наличии
сформировавшегося порока сердца,
прежде всего митрального с
преобладанием стеноза отверстия. При
отсутствии порока сердца
предположение о ревматизме следует
считать вполне обоснованным при
наличии мигрирующего полиартрита,
подкожных ревматических узелков,
кольцевидной эритемы, хореи и
признаков поражения миокарда.
РЕВМАТИЗМ
Для подтверждения диагноза
считается достаточным наличие двух
из указанных выше признаков или
одного из них в сочетании с двумя так
называемыми малыми признаками
ревматизма (лихорадка, удлинение
интервала PQ на ЭКГ, увеличение СОЭ,
стрептококковая инфекция в анамнезе,
боли в области сердца). При
диагностике ревматизма следует
помнить о возможности случайного
сочетания признаков.
РЕВМАТИЗМ
При наличии острого полиартрита
ревматизм следует дифференцировать
от ревматоидного артрита, который
вначале может протекать атипично с
длительными ремиссиями, поражая
преимущественно крупные суставы без
выраженной их деформации. Кроме
того, при ревматоидном артрите могут
наблюдаться различные внесуставные
проявления, в частности перикардит,
очаговый миокардит.
РЕВМАТИЗМ
Как и при ревматизме, при
ревматоидном артрите
обнаруживают лабораторные
признаки воспалительного
процесса. Главным для диагностики
ревматизма в этих случаях является
обнаружение митрального порока,
для ревматоидного артрита –
деформации суставов с атрофией
мышц и наличием ревматоидного
фактора в крови.
РЕВМАТИЗМ
Ревматический артрит приходится
дифференцировать от так называемого
палиндромного ревматизма, который
протекает с повторными атаками острого
артрита. Температура тела у таких больных
на высоте артрита обычно не повышается, и
лишь иногда – наблюдается небольшое
увеличение СОЭ. Признаки артрита
сохраняются в течение 1–2 дней. При
длительном наблюдении у половины
больных палиндромным ревматизмом в
последующем диагностируют ревматоидный
артрит. Остальные пациенты практически
полностью выздоравливают.
РЕВМАТИЗМ
Активный ревматизм без
сформировавшегося порока сердца
в случае тяжелого течения
дифференцируют от инфекционного
эндокардита, системной красной
волчанки. Однако у этих больных
обычно наблюдаются
прогрессирующее поражение почек,
различные кожные изменения,
выраженная диспротеинемия,
которые мало характерны для
ревматизма.
РЕВМАТИЗМ
Однако не у всех больных острый
ревматизм, протекающий с кардитом,
заканчивается формированием порока. В
таких случаях обычно возникает сомнение
в правильности диагноза. Число таких
больных в настоящее время становится
все больше. Ревматизм может осложняться
поражением легких и почек, однако от
прогрессирующей дыхательной или
почечной недостаточности больные
практически не умирают. Отнести это
поражение к ревматизму обычно
позволяют признаки поражения сердца,
прежде всего миокарда, и особенно
наличие сорока.
РЕВМАТИЗМ
В начале заболевания нередко
встречается гипердиагностика
ревмокардита. Повышение температуры
тела, артралгии, иногда удлинение
интервала PQ могут встречаться и у
практически здоровых людей, особенно
подростков с вегетативными
нарушениями, которые одновременно
часто жалуются на кардиалгии, быструю
утомляемость. Если у таких лиц
определяют повышенный титр
антистрептолизина О и
антистрептогиалуронидазы после
ангины, то диагноз ревматизма кажется
особенно убедительным.
РЕВМАТИЗМ
Следует учесть, что умеренное
повышение титров
антистрептококковых антител
наблюдается приблизительно у 1/5
практически здоровых носителей
стрептококковой инфекции. У
больных нейроциркуляторной
дистонией встречается удлинение
интервала PQ и даже более
выраженное нарушение
проводимости.
РЕВМАТИЗМ
Распознать активный кардит особенно
трудно у больных с длительно
существующим пороком сердца в
дистрофической стадии сердечной
недостаточности. Различные сдвиги
лабораторных показателей могут быть
обусловлены выраженной сердечной
недостаточностью с поражением
печени. У таких больных активный
процесс часто не сопровождается
повышением температуры тела и СОЭ.
В последнее время все чаще
встречается активный ревматизм у
пожилых людей.
РЕВМАТИЗМ
Неспецифический, а также
хронический вирусный миокардит
приходится часто дифференцировать
с ревмокардитом у лиц зрелого
возраста. При вирусном миокардите в
отличие от ревматизма признаки
поражения сердца можно обнаружить
еще в период носоглоточной
инфекции, значительно чаще
отмечаются аллергические
проявления в виде крапивницы,
конъюнктивита.
РЕВМАТИЗМ
Лабораторные признаки активности
процесса мало выражены. В целом же
отличить ревмокардит от тяжелого
хронического неспецифического
миокардита можно при длительном
наблюдении по наличию или отсутствию
клапанного поражения в виде митрального
стеноза. Не исключается возможность
нетяжелого вирусного поражения клапанов
с их недостаточностью. Шум в сердце
может выслушиваться у больных
гипертрофической кардиомиопатией.
Диагноз у таких больных уточняют при
эхокардиографии.
РЕВМАТИЗМ
Лечение и профилактика.
Больных с предполагаемым
ревматокардитом следует
госпитализировать. Медикаментозная
терапия включает применение
антимикробных и
противовоспалительных средств. При
активном ревматизме, связанном с
перенесенной стрептококковой
инфекцией, назначают пенициллин
(1500000–2000000 ЕД в сутки) в
течение 10–14 дней.
РЕВМАТИЗМ
В дальнейшем рекомендуется
введение пролонгированного
препарата бициллин-5 в дозе
1500000 ЕД ежемесячно. При
непереносимости пенициллина
назначают эритромицин по 250 мг 4
раза в день. При хроническом
тонзиллите целесообразно
тщательное консервативное местное
лечение, а при необходимости
удаление миндалин.
РЕВМАТИЗМ
В случае выраженной активности
ревматизма назначают преднизолон по 20–30
мг в сутки или триамсинолон по 16–20 мг в
сутки. Возможно также применение других
глюкокортикоидов. Длительность лечения и
дозы препаратов зависят от тяжести болезни,
выраженности воспалительных изменений и
динамики процесса. Уменьшают дозы
глюкокортикоидов постепенно, например
преднизолона по 2,5 мг каждые 2–3 дня. В
конце курса целесообразно комбинировать
гормональные препараты с хлорохином по
0,25 г 2–3 раза в день в течение 10 дней, а
затем 1 раз в день в течение 4–6 мес для
предупреждения обострения ревматизма.
РЕВМАТИЗМ
При менее выраженной активности
ревматического процесса применяют
ацетилсалициловую кислоту,
индометацин, вольтарен, бруфен.
Ацетилсалициловую кислоту назначают
по 1 г 3–4 раза в день после еды в
течение 1–3 мес и более. Четкое
противовоспалительное действие
оказывает индометацин, который
применяют внутрь по 25 мг 3–4 раза в
день после еды, желательно до полной
нормализации лабораторных
показателей.
РЕВМАТИЗМ
По эффективности вольтарен не
уступает индометацину, но
оказывает меньшее воздействие на
желудочно-кишечный тракт. Его
применяют в таблетках по 25 мг
(100–150 мг в сутки). Бруфен также
оказывает слабое побочное
действие на желудочно-кишечный
тракт и может применяться при
умеренной активности процесса в
дозе 700–1200 мг в сутки.
РЕВМАТИЗМ
При наличии признаков застойной
сердечной недостаточности,
особенно у больных с вторичным
ревмокардитом, ее лечение
проводят по общим правилам с
применением небольших доз
сердечных гликозидов,
вазодилататоров, а также
мочегонных средств.
РЕВМАТИЗМ
Первичная профилактика ревматизма –
закаливание, своевременное лечение
стрептококковой инфекции. Последнее
особенно важно в отношении закрытых
контингентов молодых людей, например,
военнослужащих. Вторичная профилактика
рецидивов ревмокардита состоит в
назначении бициллина-5 круглогодично,
ежемесячно в течение первых 3 лет после
ревматической атаки. В последующем
назначают 2–3 инъекции бициллина-5 в
обычной дозе весной и осенью. Бициллин-5
сочетают при этом с ацетилсалициловой
кислотой (1,5–2 г в сутки).