Гепатит, цирроз.
реклама
Лекция I. Хронический гепатит II. Цирроз печени Составитель: профессор Чамсутдинов Н.У. Определение хронического гепатита Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемые различными этиологическими факторами, характеризующиеся различной степенью выраженности воспалительного процесса в печени, протекающие без улучшения, по меньшей мере 6 месяцев и проявляющееся гепатоцеллюлярным некрозом и/или лимфоплазмацитарной и макрофагальной инфильтрацией портальных трактов и умеренным фиброзом Этиология гепатитов • Первое место среди этиологических факторов хронического гепатита занимают вирусы гепатитов и чаще всего это вирусы гепатита В, С и D. • Наследственно детерминированный аутоиммунный процесс (аутоиммунный гепатит). • Лекарственно-индуцированные поражения печени. Лекарственный гепатит чаще вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин, нитроксолин, сульфасалазин и др), фторотан, психотропные средства, противотуберкулезные препараты, НПВС, гормоны, анаприлин, непрямые антикоагулянты, салуретики, Н2-блокаторы, йодсодержащие контрастные вещества, метилдопа, парацетамол, метотрексат, препараты железа и др. • Профессиональные гепатиты, т.е. развивающиеся вследствие хронической интоксикации на производстве (хлорированные углеводороды, хлорированный нафталин и дифениламин, бензол и его производные, свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор и др.) • Криптогенные гепатиты, т.е вызванные не известными факторами. Чаще всего ими являются не идентифицированные на сегодняшний день вирусы. Лос-Анджелесская классификация гепатитов По этиологии 1. Хронический вирусный гепатит. 2. Неопределенный хронический вирусный гепатит. 3. Аутоиммунный гепатит 4. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. 5. Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии). По Лос-Анджелесской классификации алкоголь исключен из этиологических факторов развития гепатита, что объясняется тем, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V. и соавт., 1994). По ЛосАнджелесской классификации заболевания печени, вызываемые алкоголем выделяют в отдельную рубрику – алкогольная болезнь печени: • алкогольный стеатогепатит и • алкогольный цирроз печени Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (V. Desmet с соавт. 1994) Стадия Степень фиброза Характер фиброза 0 1 Фиброз отсутствует Слабый 2 Умеренный 3 Тяжелый Порто-портальные и/или портоцентральные септы 4 Цирроз Цирроз по R. Knodell и соавт. (1981) Фиброз отсутствует Фиброз и расширение портальных трактов - по J.Sciot, V. Desmet(1994) - по P. Schuener (1981) - Портальный и перипортальный фиброз Фиброз и расширение портальных трактов Перипортальный, порто-портальные септы Портопортальные септы(одна или более) Портоцентральные септы(одна или более) Цирроз Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз) Цирроз Клинически активность некровоспалительного процесса в печени оценивается по уровням АЛТ Минимальная (мягкая) < 3 норм Умеренная 3-10 норм Тяжелая (высокая) >10 норм Индекс гистологической активности процесса в печени (индекс Knodel) Морфологические изменения печени Воспалительная инфильтрация портальных трактов (площадь поражения) Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом) Баллы слабая (<1/3) 1 умеренная (1/3-2/3) 2-3 выраженная (>2/3) 4 лобулярный 1-4 ступенчатый 1-4 мостовидный 5-6 мультилобулярный 10 •при сумме баллов от 1 до 3 активность соответствует минимальной; •4-8 – «слабовыраженный», «мягкий» хронический гепатит; •9-12 баллов отвечают умеренный гепатит •13-18 – тяжелый гепатит (выраженной активности процесса). ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах изо рта. • Появление внепеченочных знаков: «печеночный язык», «печеночные ладони», пальмарная эритема, сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр. • Снижение в сыворотке крови альбуминов, протромбина, холестерина, холиинэстеразы. • Значительное повышение в сыворотке крови связанного билирубина. • Значительное повышение уровня ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ, альдолазы, гамма-глутамил транспептидаза (ГГТП), глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы, кислой фосфатазы. • Уменьшение функциональной способности печени и нарушение его дезинтоксикационной функции (снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 131I, положительная проба Квика). МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ • Лихорадка и системные проявления заболевания (артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия, лимфаденопатия). • Общий анализ крови несет стандартную информацию о наличии воспаления (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, реже – лейкопения). • Изучение белков крови выявляет > содержания СРБ и диспротеинемию (увеличение уровня гаммаглобулинов, снижение альбумина). Изменяются белково-осадочные пробы (тимоловая, сулемовая). • В крови появляются LE-клетки. • Снижается титр комплемента, тест бласттрансформации лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов. ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Боль (дискомфорт) в правом подреберье, в результате растяжения капсулы печени при нарушении пассажа желчи и присоединяющейся билиарной дискинезии; • Желтуха, упорный кожный зуд в результате холемии (накопление в плазме желчных кислот), пигментация кожи, появление ксантелазм и ксантом. Иногда выявляется потемнение мочи и посветление кала. • Выраженная недостаточность экскреции желчи в двенадцатиперстную кишку ведет к нарушению эмульгации/переваривания жиров и диспептическим проявлениям. • Лабораторные исследования крови выявляет классическую «триаду»: повышение уровня прямого билирубина, увеличение активности ЩФ и высокую концентрацию холестерина. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже. • Уменьшение количества тромбоцитов. • Уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII). СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Кровоточивость • Желтуха • Асцит • Энцефалопатия СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА • Анемия • Тромбоцитопения • Лейкопения ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Тошнота • Иногда рвота • Плохой аппетит • Тяжесть в эпигастрии • Отрыжка • Горечь во рту • Упорное вздутие живота • Непереносимость жирной пищи • Нарушения стула. АСТЕНОНЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • Слабость • Выраженная утомляемость • Снижение работоспособности • Нервозность • Нарушения сна • Иппохондрия • Резкое похудание. Клинические проявления • Различной степени выраженности синдромы гепатита, указанные выше. • Боль или чувство тяжести в правом подреберье. • Желтуха. Этапность желтухи: склеры – слизистая нижней поверхности языка - кожа лица, ладоней, подошв – вся поверхность кожи. • Кожный зуд и расчесы на теле. • При обострении гепатита появляется субфебрильная температура. • Снижение массы тела. • Пальпаторно и перкуторно выявляется увеличение печени. Пальпаторно поверхность печени гладкая, край острый, тонкий, умеренно повышенной плотности. • При активном процессе появляется умеренная спленомегалия. Малые печеночные знаки • Телеангиэктазии ( локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов от единичных до рассеянных вплоть до появления «полей сосудистых звездочек»). Локализация -шея, лицо, плечи, верхняя половина туловища. • Печеночные ладони или пальмарная эритема (красные ладони, ярко-красная эритема в области возвышения большого пальца и мизинца). Часто сочетаются с аналогичными изменениями стоп. • Гинекомастия • Ксантомы (бугристые уплотнения в области суставов и ахилловых сухожилий. • Ксантелазмы (различной формы пятна желтооранжевого цвета, возвышающиеся и локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистых полости рта. Являются образованиями состоящие из скоплений фагоцитов, холестерина и триглицеридов. • Петехии и эхкимозы на коже • Кровоточивость слизистых рта и носа Желтушное окрашивание кожи живота Иктеричность склер Телеангиэктазии на передней грудной стенке Отдельная сосудистая звездочка на коже груди Телеангиэктазия х 10. Ксантелазмы на коже век Пальмарная эритема Живот при декомпенсированном циррозе печени: асцит, бугристость кожи, расширение подкожных вен. Лабораторная диагностика • Увеличение ферментов: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза. • Нарушение пигментного обмена: значительное увеличение количества билирубина в крови (в основном за счет прямой его фракции). • В о/а крови выявляется >СОЭ, лейцоцитоз, реже лейкопения. • Нарушения белкового обмена: > СРБ, диспротеинемия (> гамма-глобулинов, < альбумина) • Изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая). • Моча становится темной (за счет увеличения количества уробилиногена в моче). • Кал обесцвечивается (за счет <стеркобилина). • Биопсия печени, гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала. Хронический гепатит. Макроскопическая картина Гистопрепарат больного с обострением хронического вирусного гепатита. Некроз гепатоцитов Гистопрепарат больного с обострением хронического вирусного гепатита. Некроз гепатоцитов Гистопрепарат больного с хроническим гепатитом. Жировая дистрофия гепатоцитов. Гистопрепарат больного с хроническим активным гепатитом. Дистрофия гепатоцитов и выраженная клеточная инфильтрация. Гепатотропные вирусы • Передающиеся фекально-оральным путем: гепатиты А и Е. • Передающиеся парентеральным путем: гепатиты В; C, D, G, TTV и SEN. • Вирусные гепатиты, возникновение которых невозможно связать с известными вирусами: гепатиты «Ни А, Ни G». Структура вируса гепатита В Вирус гепатита В ДНК-содержащий, относится к семейству гепаднавирусов. Центральное положение занимает "ядро" - "core". В его состав входят "серцевинный антиген" HBcAg и антиген HBeAg. Ядро окружено оболочкой, белок которой назван "поверхностным антигеном" или HBsAg ("австралийский антиген"). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни: в 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов. Маркеры вируса гепатита В • HBV ДНК, маркер репликации, появляется с 7-й недели заболевания. • HbsAg, выявляется от 2-й недели заболевания до 2 месяцев до появления симптоматики и сохраняется до элиминации вируса. Исчезает из крови через 4-6 месяцев после инфицирования. Выявление его в крови через 6 месяцев от начала заболевания говорит о хронизации гепатита. • HbeAg, маркер репликации. Обнаруживается в сыворотки крови одновременно с HbsAg (появляется до развития цитолиза, в фазе реконвалесценции его исчезновение сопровождается появлением Anti-Hbe). • HbсAg (сердцевинный), маркер репликации. Появляется в крови лишь при разрушении вируса • Аnti-Hbc IgM, маркер репликации, сохраняется до года. Его исчезновение является показателем санацию от вируса или развития интегративной фазы. • Аnti-Hbc IgG, маркер интеграции. После элиминации вируса выявляется в течении ряда лет. • Anti-Hbe, маркер интеграции. • Anti-Hbs, маркер интеграции. Структура вируса гепатита С Вирус гепатита С - РНК-содержащий и относится к семейству флавивирусов. Маркеры вируса гепатита С • Ранним маркером репликации вируса является HCV РНК определяемый в сроки от нескольких дней до 8 недель (в сыворотке крови, лимфоцитах, ткани печени и др.). В случае выздоровления РНК исчезает из крови в течение 12-20 недель после появления первых симптомов болезни. • В фазу репликации появляются антиHCV-IgM в крови. В эту же фазу в крови появляется анти-HCV-core-IgG. • В фазу интеграции, при выздоровлении исчезают в крови HCV РНК, анти-HCVIgM и сохраняется длительные годы анти-HCV-IgG. Гепатит D • Ранним маркером репликации вируса является HDV РНК. В случае выздоровления РНК исчезает из крови. • В фазу репликации появляются анти-HDV-IgM в крови. • В фазу интеграции, при выздоровлении исчезают в крови HDV РНК, анти-HDV-IgM и появляются анти-HDV-IgG. Гепатит G • Ранним маркером репликации вируса является HGV РНК. В случае выздоровления РНК исчезает из крови. • В фазу репликации появляются анти-HGV-IgM в крови. • В фазу интеграции, при выздоровлении исчезают в крови HGV РНК, анти-HGV-IgM и появляются анти-HGV-IgG. Гепатит А • В крови и кале этих больных выявляется антиген вирусного гепатита А (HAAg). • Cпецифическим маркером этой формы гепатита является обнаружение антител к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM, который появляется в крови с первых дней болезни и сохраняется от 3 до 6 иногда до 12 месяцев постжелтушного периода). Выявление в крови анти-HAV IgM является 100% тестом, позволяющим выявить гепатит в предшелтушном периоде, а также безжелтушные его формы. • О наличии стойкого иммунитета говорит обнаружение в крови анти-HAV IgG, который сохраняется пожизненно. • Противовирусного лечения не требуется. Лечение консервативное Гепатит Е • Специфическим маркером гепатита являются антитела к вирусу гепатита Е (анти-HEV IgM, который выявляется в течение 6-24 недель от начала болезни) и/или выявление с помощью ПЦРдиагностики HEV РНК в крови. • Анти- HEV IgG выявляется через 2 недели от начала болезни и сохраняется до 1220 месяцев. • Противовирусного лечения не требуется. Лечение консервативное. Диагностические критерии аутоиммунного гепатита • женский пол • молодой возраст (репродуктивный период) • высокая лабораторная активность: гиперпротеинемия (свыше 90 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л), повышение аминотрансфераз в 5-10 и более раз, повышение билирубина (в основном связанного), резкое увеличение СОЭ (до 40-50 мм/ч). • выявление в крови LE-клеток, ревматоидного фактора, увеличение концентрации в крови IgA, IgM, IgG, ложноположительная реакция Вассермана, • наличие системных проявлений и аутоиммунных заболеваний/состояний Системные проявления аутоиммунного гепатита • Кожа: рецидивирующая пурпура, геморрагическая экзантема, узловатая эритема, волчаночная эритема, псориаз, очаговая склеродермия, крапивница, красный плоский лишай, синдром Шегрена (проявляется утолщением и сухостью кожи, слизистых и трофическими изменениями слизистых) • Сердце - миокардиты, перикардиты. • Почки – гломерулонефриты. • ЖКТ - язвенный колит. • Легочная система - плеврит, пневмонит • Глаза - иридоциклит • Эндокринные органы: угри, гирсутизм, Кушингоид, гинекомастия, аменорея, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, тиреоидит Хасимото • Лимфаденопатия • Кровь - гемолитическая анемия • Неврологические поражения, • Артралгии • Гиперэозинофильный синдром Лабораторная диагностика • Кровь: антинуклеарные антитела, антитела к микросомам печени и почек, антитела к гладкомышечным клеткам, антитела к печеночным и печеночнопанкреатическим антигенам, антитела к антигенам плазматической мембраны гепатоцитов Отсутствие в крови антимитохондриальных антител • Биопсия печени: выраженная лимфоидноплазмацитарная инфильтрация с распространением процесса на дольки и нарушением их структуры, некрозы гепатоцитов а, в поздние сроки - разрастание соединительной ткани с развитием цирроза. Этиотропная терапия гепатитов • При вирусном гепатите – противовирусное лечение • При аутоиммунном гепатите - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона, в некоторых случаях (при неэффективности монотерапии преднизолоном) проводят комбинированную терапию преднизолон+азотиоприн (при непереносимости можно заменить на препараты 4-аминохинолинового ряда – делагил, плаквенил). • При медикаментозном гепатите – отменить гепатотоксические медикаменты и проводить гепатопротективное и симптоматическое лечение, при активном процессе необходимо подключить к лечению кортикостероиды. • Критерии эффективности проводимой терапии: элиминация вируса, нормализация уровня печеночных ферментов, исчезновение гистологической активности воспалительного процесса в печени. Гепатопротективная и симптоматическая терапия гепатитов • Гепатопротекторы - гептрал. • При холестазе - холестирамин, урсофальк, хенофальк. • Для подавления размножения и роста кишечной микрофлоры могут быть полезны антибактериальные препараты (канамицин, левомицетин, интестопан, энтеросептол). • При дисбактериозе - пробиотики (бифидумбактер, лактобактер, бификол, бактисубтил, линекс и др). • Для улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты - панзинорм, мезим-форте и др. • При активном процессе рекомендована активная метаболическая и поливитаминная терапия: поливитаминные комплексы (олиговит, центрум, витрум и др.), витамин Е, внутривенно аскорбиновую кислоту и витамины гр. В, кокарбоксилазу, рибоксин. • При тяжелом течении рекомендована дезинтоксикационная терапия: в/венно реамбирин, глюкозо-витаминные комплексы. • При печеночной энцефалопатии – орнитин (гепамерц) в/в 2040 г/сутки; лактулоза внутрь 18 г/сутки или в виде клизм. Определение цирроза печени Цирроз печени, это хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией гепатоцитов, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением нормальной архитектоники органа и как следствие этого развитием различной степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Этиология • • • • • • • • • • • • Алкоголь Вирусы Аутоиммунный процесс Длительный холестаз (ЖКБ, хр.холестатический гепатит и сужение желчевыводящих путей различной этиологии, в том числе и врожденное). Хроническая правожелудочковая недостаточность. Генетические факторы, приводящие к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a-1– трипсина). Окклюзионные процессы в системе воротной вены (флебопортальный цирроз); Злоупотребление некоторыми лекарственными средствами. Хроническая интоксикация на производстве. Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз Другие причины: неалкогольный стеатогепатит и цирроз. гипервитаминоз А. Криптогенный цирроз печени. Лос-Анджелесская классификация циррозов печени по этиологии • • • • • вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный биллиарный, врожденный: гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a-1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз, • застойный: недостаточность кровообращения, болезнь и синдром Бадда–Киари, • обменно–алиментарный; наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета, • неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский). Клинико-морфологическая классификация циррозов печени • Микронодуллярный (мелкоузловой) • Макронодуллярный (крупноузловой) • Смешанный. • Биллиарный (первичный или вторичный). Крупноузловой цирроз печени. Макроскопическая картина Цирроз печени. Макроскопическая картина Гистопрепарат печени. Цирроз печени Гистопрепарат печени. Цирроз печени Характеристика активности цирроза печени Критерии активности О/а крови Активный цирроз Неактивный цирроз Анемия, лейкопения, Может тромбоцитопения нормальным Активность Выявляется у 80- Выявляется у аминотрансфераз 90% больных 50% больных крови >2-5 раз >1,5-4 раза Билирубин >2-5 раз >1,5-2 раза ПТИ <60% <незначительное быть 30- Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh (Чайлд-Пью) Параметр Нет <2 (<34) Баллы 2 Умеренно выраженный, легко поддается лечению Легкая 2-3 (34-51) 3 Значительно выраженный, плохо поддается лечению Тяжелая >3 (>51) Альбумин, г% (г) >35 28-35 <28 Протромбиновое время (с) или ПТИ в % (увеличение) Питание >60 40-60 <40 Хорошее Среднее 1 Нет Асцит Энцефалопатия Билирубин, мг% (мкмоль/л) Сумма баллов по признакам: 5-6 (компенсация) 7-9 (субкомпенсация) 10-15 (декомпенсация) всем Класс по Child-Pugh А В С Сниженное (истощение) Клинические проявления • Боль в правом подреберье и в подложечной области. • Частый жидкий стул. • Различной степени выраженности диспепсический, астеноневрастенический и геморрагический синдромы. • Цитолиз и и/или холестаз приводят к зуду кожных покровов. • При развитии портальной гипертензии возможны желудочнокишечные кровотечения. • При развернутой картине – лихорадка, чаще субфебрильная. Осмотр • Похудание. Желтуха. • Зуд кожи. Множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях, между пальцами. • Гепатомегалия (выявляется у 80-90% больных). • Спленомегалия. Селезенка плотная с закругленным краем. • Носовые и маточные кровотечения, кожные геморрагии. • Портальная гипертензия: варикозное расширение геморроидальных вен, вен П и Ж, околопупочных вен и вен брюшной стенки с появлением «головы Медузы» асцит, «лягушачий живот». При большом количестве асцитической жидкости создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации. при асците появляются отеки ног. над животом появляется венозный шум Крювелье– Баумгартена, связанный с функционированием венозных коллатералей. • Анемический синдром – дефицит B12 и фолиевой кислоты. Прочие проявления цирроза • Телеангиэктазии • Пальмарная эритема. • Красные блестящие губы, красная слизистая рта, красный «лакированный язык». • Ксантомы и ксантелазмы. • Признаки гормональных расстройств: у мужчин – гинекомастия, отсутствие оволосения на груди и лице, атрофия яичек и другие женские признаки; у женщин – нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, уменьшение роста волос в подмышках и на лобке. • Контрактура Дюпюитрена при циррозе алкогольной этиологии. • Изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек и ногтей по типу «часовых стекол»; • Увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом). • При декомпенсации - печёночный запах, предшествующий и сопровождающий развитию печёночной комы. • Вовлечение в процесс ЖКТ: ГЭРБ, хронический гастродуоденит, эрозивно-язвенное поражение эзофагогастродуоденальной зоны, хр.энтероколит, хр. панкреатит, сахарный диабет. Больной с циррозом печени. Асцит. Пупочная грыжа. Асцит Деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол». Гинекомастия Лабораторная диагностика • В крови возможно повышение СОЭ. • Повышение активности печеночных трансаминаз. • При декомпенсированном циррозе – анемия: чаще гипохромная, или микроцитарная с лейкопенией и тромбоцитопенией. • Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы • Снижение протромбина • Снижение холестерина. • Повышение билирубина. • В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи. • В кале меньшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала. • При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП • При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита. • При гепаторенальном синдроме в моче выявляется незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и креатинин • Биопсия печени Инструментальная диагностика • УЗИ печени: гепатомегалия (а в терминальной стадии уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит). • Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П, неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное расширение складок СО П и Ж, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения. • Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита. • Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени. • Биопсия печени. • Лапароскопия брюшной полости позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости, в том числе и печени. • ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж. • Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки. ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ • • • • • • • • • • асцит; печеночная кома; печеночная энцефалопатия; кровотечения из варикозно расширенных вен П, Ж и кишечника; вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис; гепаторенальный синдром; трансформация в рак; тромбоз воротной вены; образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе), бактериальный асцит, перитонит Этиотропная терапия • При вирусной этиологии - противовирусное лечение. • При циррозе, развившемся в результате аутоиммунного гепатита, а также при любом циррозе, протекающем с синдромом гиперспленизма иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона. При неэффективности монотерапии преднизолоном проводят комбинированную терапию: преднизолон+азотиоприн. Лечение длительное, иногда годами. • При алкогольном циррозе печени - кортикостероиды, метаболические ЛС и гепатопротекторы (гептрал, в/венно глюкозо-поливитаминные комплексы), производные дезоксихолевой кислоты (урсофальк, или хенофальк). • При первичном биллиарном циррозе печени препараты антихолестатического действия (холестирамин, урсофальк, хенофальк); колхицин; метотрексат. Симптоматическая терапия • Гепатопротекторы: гептрал. • Дезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозополивитаминные комплексы. • При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация пробиотиков и/или и/или пребиотиков. • При печеночной энцефалопатии – с целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол), усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут, лактулоза перорально и/или в виде клизм. Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. • При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик — амоксиклав в течение 14 дней. • Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные препараты. • При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы. • Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д– пеницилламин, колхицин. Лечение портальной гипертензии • ЛС, снижающие портальную гипертензию: анаприлин до 120мг/сутки при гиперкинетическом варианте гемодинамики; нитровазодилататоры • При гипоальбуминемии и отечно-асцитическом синдроме: ограничение соли до 3-4г/сутки, анаболики (ретаболил в инъекц. или неробол в тб), в/в введение белковых растворов (10-20% р-ра альбумина или нативной концетрированной плазмы и др.), диуретики - калийсберегающие диуретики (верошпирон и др.) + некалийсберегающие (фуросемид, торасемид, урегит). При асците резистентной к диуретикам - каптоприл 25мг/сутки. При неэффективности проводимой терапии периодически парацентез. При удалении более 5 л жидкости на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г. Показания к оперативному лечению • Выраженная портальная гипертензия. • Наличие варикозно–расширенных вен пищевода, в особенности с угрозой к кровотечению. • Гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. • Применяют различные виды портокавальных анастомозов. • У больных с циррозом печени класса С по Чайлд–Пью необходимо решать вопрос о трансплантации печени. Трансплантация печени Разбор больного Больной К., 48 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем. Аn.morbi Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад был госпитализирован в х/о с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Аn. vitae. Работает стоматологом Status praesens. Состояние тяжелое. Больной пониженного питания, сонлив. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра. ЧДД-19/минуту. Перкуторно притупление справо от угла лопатки. Аускультативно дыхание там не проводится. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от ср/ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС-96/мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16х14х12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки. Результаты исследований • О/анализ крови: Эр-2,8 х 1012, Нb- 100 г/л, Лейк.-8 х 109, Э-3, П-3, С-76, Л-14, М-3. Тромбоциты – 138000, СОЭ – 43 мм/час. • Биохимический анализ крови. О/белок- 85 г/л, альбумины – 21 г/л (норма 30-50). Холестерин – 4,6 мм/л, мочевина – 2,7 мм/л, креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5,6 мм/л. • О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л. • АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126). Протромбиновое время - 36 секунд (норма – 14-18) • В крови выявлен HBsAg. УЗИ органов брюшной полости Асцит. Левая доля увеличена печени до 10 см (при норме до - 7), правой доля до 16,2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см. Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см). Гастроскопия Варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст. Рентгенография органов грудной клетки Выпот в правой плевральной полости Сцинтиграфия печени Контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено. ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС-92/минуту, нормальное расположение эл/оси сердца. Сформулировать и обосновать диагноз Цирроз печени Диагноз выставлен на основании жалоб на пожелтение кожных покровов, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, потерю веса до 10 кг за последние 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон, дневную сонливость. Из an. morbi: Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад имел место эпизод желудочно-кишечного кровотечения (была рвота кофейной гущей и мелена). Из an. vitae: Работает стоматологом. ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое. Больной пониженного питания. Размашистый тремор пальцев рук. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра. Перкуторно притупление справо от угла лопатки (гидроторакс), Аускультативно дыхание там не проводится. ЧСС-96/мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16х14х12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки. Из результатов исследования • В о/а крови: Эр-2,8 х 1012, Л-14, тромбоциты – 138000, СОЭ – 43 мм/час. • Альбумины – 21 г/л. О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л. • АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126). • Протромбиновое время -36 сек. • На УЗИ: Асцит. Увеличение левой доли печени до 10 см (при норме до - 7), правой доли до 16,2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см. Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см). • ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст. • Рентгенография органов грудной клетки: выпот в правой плевральной полости. • Сцинтиграфия печени: контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено. Какова этиология цирроза печени? Цирроз печени вирусной этиологии, т.к. в крови выявляется HBsAg. Из факторов риска работает стоматологом. Активный или нет? АКТИВНЫЙ. За активность говорят: тромбоцитопения - 138000, >СОЭ до 43 мм/ч, увеличение печеночных трансаминаз (АЛТ до 6 норм, АСТ до 2 норм) Определите тяжесть цирроза печени по Чайльду–Пью Класс С . Что за это говорит? • Значительно выраженный асцит (3 балла) • Тяжелая энцефалопатия (3 балла) • Билирубин – более 51 мкмоль/л (2 балла) • Альбумин – 21 г/л (3 балла) • Истощении – потеря веса до 10кг (3 балла) • Протромбиновое время – 36 секунд (1 балл) Общий итог: Перечислить основные клинические синдромы заболевания • Синдром печеночно-клеточной недостаточности: <альбумина, > протромбинового времени. • Синдром цитолиза: > АЛТ, АСТ. • Синдром холестатза: высокие цифры билирубина и ЩФ. • Синдром портальной гипертензии: тахикардия, расширение вен передней поверхности грудной клетки, варикозное расширение вен пищевода, увеличение диаметра воротной вены до 1,6 см. Дать развернутый клинический диагноз Цирроз печени вирусной этиологии, активный, декомпенсированный, класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия. Варикознорасширенные вены пищевода I-II ст. Отечно-асцитический синдром. Печеночно-клеточная недостаточность. Осложнения: кровотечения из вен пищевода, анемия, правосторонний гидроторакс, асцит, печеночная энцефалопатия.
