ОПУХОЛИ КРОВИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) • Проф. Я.Я.Боднар Гемобластозы опухоли лимфоидной и миелоидной ткани К гемобластозам относятся лейкозы и лимфомы Лейкозы (белокровие) - системное опухолевое заболевание кроветворной ткани с обязательным поражением красного костного мозга и вытеснением нормальних ростков крови. Лимфомы – регионарные опухоли кроветворной и – или лимфоидноїй ткани. Эпидемиология. Гемобластозы занимают 5 место среди всех опухолей человека. Дети до 5 лет составляют 30%. Этиология. По современным представлениям лейкозы возникают на генетической, мутационной основе. Речь идет о специфической мутации кроветворных клеток, что приводит к суперактивации генов, которые в норме отвечают за их пролиферацию и дифференциацию. Эти гены называются проонкогенами или клеточными онкогенами. Излишняя экспрессия их приводит перерождению клеток костного мозга в лейкозные. Классификация лейкозов • А. Острые лейкозы: Недифференцированный Миелобластный; Лимфобластный; Плазмобластный; Монобластный ; Эритробластный ; Мегакариобластный Б. Хронический лейкоз Миєлоцитарный: - миелоидный - эритромиелоз - эритремия - истинная полицитемія (синдром Вакеза – Ослера) Лимфоцитарный: - Лимфоидный - Лимфоматоз кожи (Сезари) - Парапротеинемичный - Миєломная болезнь Первичная макроглобулинемия (Вальдстрема) Болезнь тяжёлых цепей (Франклина) Моноцитарный: - Моноцитарный - Гистиоцитоз Х Схема кроветворения Острый недифференцированный лейкоз • Лейкозная инфильтрация костного мозга, селезёнки, лимфоузлов, лимфоидных фолликулов, стенок сосудов. • Некротическая ангина. • Геморрагический синдром. Острый миелобласный лейкоз Лейкозная инфильтрация бластными клетками костного мозга, селезёнки, печени, почек, реже лимфатических узлов. Инфильтрация бластными клетками слизистых и серозных оболочек: лейкозный менингит, лейкозный пневмонит, лейкозный гастрит. Геморрагический диатез, кровотечения, язвеннонекротические осложнения, сепсис Лимфобластный лейкоз • Инфильтрация лимфобластами костного мозга, лимфатических узлов, вилочковой железы, селезёнки, кишечника, почек • Тимомегалия • Спленомегалия Хронический миелоз • • • • • • Бластный криз Пиоидный костный мозг. Серо-красная кровь. Гепатомегалия. Спленомегалия. Миелоцитарная инфильтрация лимфоидных органов. Хронический лимфолейкоз • Лейкозные • • • • • • инфильтраты размещаются в костном мозге, лимфатических узлах, селезёнке и печени. Возможны бластные кризы, Костный мозг красный. Спленомегалия. Увеличенные печень и почки. Кровоизлияния. Пневмонии. Парапротеинемические лимфолейкозы • В эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейкозов, которые также называются злокачественными иммунопро-лиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — парапротеины, что связано с цитогенезом опухолевых клеток. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины. Парапротеинемический лейкоз. Миеломная болезнь Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, множественная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на "территории" костного мозга (миелон — костный мозг). • Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в • зависимости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина. По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному составу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфноклеточную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959]. Лимфомы • Регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. • К лімфомам относят лимфосаркому, болезнь Сезари, болезнь Ходжкина • В зависимости от способности секретировать различные типы • парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома БенсДжонса, на долю которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно. Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интер-лейкин1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут обнаруживаться и в других органах. • Основным принципам всех основных классификаций лимфом является подразделение их на: 1) ходжкинскую и неходжкинские лимфомы; • 2) В- и Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по цитогенезу; • 3) низкой, умеренной и высокой злокачественности по степени дифференцировки опухолевых клеток. • В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге — "лейкемизация лимфом". Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). • В 1832 г. врач и куратор анатомического музея одной из лондонских клиник T.Hodgkin описал 6 случаев своеобразного заболевания с лимф-аденопатией и необычной спленомегалией. Только в 1926 г. H.Fox из того же госпиталя изучил гистологические изменения, характерные для болезни Ходжкина. • Частота заболевания составляет до 3 случаев на 100 000 населения, т.е. 1 % всех злокачественных опухолей в развитых странах. Имеется два пика заболевания — в молодом и пожилом возрасте (в странах третьего мира страдают в основном дети). • Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя • клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с одним крупным ядром, содержащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского — Штернберга. На определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой ткани появляются массивные скопления и пролифераты неопухолевых клеток, гематогенного и местного, гистиогенного происхождения, вероятно, за счет выделения опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых факторов: лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофилов, фибробластов. Характерны некроз и склероз опухолевой ткани, а также пролиферация эндотелия венул. Классификация лимфогранулематоза • Классификация лимфогранулематоза основывается на распространенности опухоли и гистопатологических изменениях. Выделяют изолированный вариант с поражением одной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением процесса на несколько групп лимфатических узлов и, как правило, с вовлечением селезенки. • Макроскопически лимфатические узлы увеличены в размерах, спаиваются между собой. Селезенка также увеличена, имеет характерный красный цвет с белыми прожилками — "порфировая селезенка". Гистопатологические варианты лимфогранулематоза • Гистопатологические варианты лимфогранулематоза подразделяются на классические и с преобладанием лимфоцитов. Классические варианты представлены: • 1) лимфоцитарным; • 2) нодулярным (узловатым) склерозом; • 3) смешанно-клеточным; • 4) с подавлением лимфоидной ткани. Описанные гистопатологические варианты могут быть последовательными стадиями прогрессирования заболевания. Прогноз зависит от количества сохранившихся лимфоцитов. В-клеточные лимфомы высокой степени . злокачественности • В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. На эту категорию приходится около 30 % всех неходжкинских лимфом. Не считая лимфомы Беркитта, почти все такие опухоли состоят из крупных лимфоидных клеток с диаметром ядра примерно в 4 раза большим, чем у нормального лимфоцита. Наряду с тем, что большинство таких новообразований развивается в лимфатических узлах, малигнизация внеузловой лимфоидной ткани, например в глоточном кольце Вальдейера (H.W.G.Waldeyer) или кишечнике, тоже не является редкостью. Центробластный тип • Центробластный тип. Опухоли этого типа обнаруживаются, как правило, в лимфатических узлах у пожилых лиц. Из названия следует, что опухолевые элементы происходят из герминативных центров. В одних случаях они развиваются из клеток фолликулярных (центробластно-центроцитарных) лимфом, в других — возникают de novo (сразу как таковые). Инфильтративный рост новообразования может иметь узловой или диффузный характер. Иммунобластный тип. • Иммунобластный тип. Заболевание часто поражает лимфатические узлы. Опухоль этого типа может появиться de novo (особенно у пожилых людей) или же в результате трансформации из В-клеточных новообразований, таких как хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфоплазмоцитоидиые опухоли. Иногда она осложняет иммунодефицитные состояния. Лимфома Беркитта (D.Burkitt) • Лимфома Беркитта (D.Burkitt) распространена главным образом в тропических широтах, например в регионах Восточной Африки. Доказана ее связь с эндемическими очагами малярии и вирусом Эпштейна—Барр (EBV). • Лимфома Беркитта встречается в основном у детей раннего возраста и обладает отчетливым типом роста вне лимфатических узлов. У мужчин местом первичного роста нередко являются кости челюсти, у женщин — яичники. Периферические лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко, и болезнь лишь изредка трансформируется в лейкоз. • Под микроскопом видно, что опухолевым клеткам присущи диффузный характер роста и развитые межклеточные контакты. Эти клетки крупнее малых лимфоцитов и имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Быстрый рост новообразования документируется большой митотической активностью и наличием многочисленных гистиоцитов, содержащих остатки ядер тех клеток, которые подверглись апоптозу. Упомянутые гистиоциты имеют светлую цитоплазму и при небольшом увеличении создают картину «звездного неба». Парадокс, но при крайне высоком уровне репликации малигнизированных клеток опухоль весьма успешно поддается химиотерапии. Поэтому у большинства пациентов отмечается благоприятный исход заболевания. Иммунофенотип опухолевых клеток при данной лимфоме IgM+, маркеры Вклеток+, CD10+, CD21", но у африканцев CD21+. Подобно фолликулярным лимфомам, для опухоли Беркитта, как правило, характерны хромосомные аберрации t(8;14), реже t(8;2) или t(8;22). Появление таких аберраций в популяции В-клеток, инфицированных EBV, может давать им преимущество в пролиферации посредством активации онкогена с-тус и становиться финальной стадией в опухолевой трансформации. • При гистологическом изучении часто определяется диффузный тип опухолевой инфильтрации. Клетки такого инфильтрата крупные, в центре ядер видны четкие довольно крупные ядрышки. Эти клетки способны приобретать лимфоплазмоцитоидный вид, имеют обильную оксифильную цитоплазму (из-за высокого содержания ДНК) и в инфильтрате часто сопровождаются плазматическими клетками. Иммунофенотип таких клеток slg+, CD19+, CD20+. Лимфосаркома Лимфогрануломатоз Спасибо за внимание !