ОЗП ОБРАЗЕЦ СИЭТЛЕ

ОБРАЗЕЦ
(Заполняется в 1 Экз..
Подписывается в присутствии Консула)
ГК РФ В СИЭТЛЕ
ОЗП
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА
1. Фамилия. имя, отчество
Иванова (Белякова)
Место для фото
Елена Андреевна___________________
(фамилия изменена в связи с замужеством в 1989 году, Дворец бракосочетания № 1, г.Москва)
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их, когда меняли и где)
2. Год, число, месяц рождения
4. Место рождения:
1 января 1960 года
___
3. Пол
женский
г. Москва_____
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)
6th Avenue 569, apt 45, Seattle, WA, 98121
индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство Российская Федерация Если одновременно имеете гражданство другого
государства, укажите это
гражданства другого государства не имею
7. Основной документ удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской
Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка
(удостоверение личности моряка)):
серия___41__ номер _____12345678___________выданный "
27
" __августа___ 2000
_______________________________________________УВД 25, г. Москва________________
8. Цель получения паспорта
______________________________для пребывания за границей_________________
года
для пребывания за границей, для проживания за границей (в какой стране)
____________________________________________________________________________________
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного
(нужное подчеркнуть)
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
________________________________нет_________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
________________________________нет_________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призывались ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
________________________________нет_________________________________________________
12. Не возбуждено ли в отношении Вас уголовное дело? ___не возбуждено____________________
13. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? ______не имею _________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет;
Прошу выдать паспорт моим детям (ненужное зачеркнуть)
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Иванова Лидия Петровна
10 февраля 1994 года, г. Москва
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):
ВНИМАНИЕ: В этом пункте указываются данные последнего места работы родителя ребенка, от имени которого
заполняется анкета (указывается месяц и год поступления по настоящее время). Далее посредине строки пишется
«сведения о ребенке» и указываются месяц и год начала учебы в учебном заведении.
Месяц и год
поступл.
Должность и место работы с
указанием Министерства (ведомства),
без сокращений, в том числе номер
войсковой части, вида и рода войск
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
Бухгалтер Веллс Фарго банк
102, 6th Ave., Seattle, WA,
98121
Увольн.
01.2004
по н/вр
01.2004
по н/вр
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
Ученица школы Burwood
2102, North Ave., Seattle, WA,
98122
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на
территории российской Федерации
(ВНИМАНИЕ: В этом разделе указывается внутренний паспорт родителя, подающего заявление на выдачу
паспорта ребенку)
Серия_1234______номер_567891______ выдан «_20_» _сентября 2001__ года
_______Отделом Внутренних дел Центрального района г. Москвы_______________________________________
указать, кем выдан
«_____» ____________________20____года __ЭТУ СТРОЧКУ ЗАПОЛНЯЕТ КОНСУЛЬСКИЙ СОТРУДНИК___
Подпись, фамилия должностного лица, заверяющего заявление
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ С МОИХ СЛОВ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН О НЕОБХОДИМОСТИ ВКЛЕИВАНИЯ ФОТОГРАФИИ РЕБЕНКА, СВЕДЕНИЯ О КОТОРОМ
ВНЕСЕНЫ, В МОЙ ПАСПОРТ ПО ДОСТИЖЕНИИ ИМ ВОЗРАСТА 6 ЛЕТ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО
ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН. Подпись заявителя___(ИВАНОВА)___ Дата «27_»_июля___2008___г.
Дата приема документа «
» _____________________ 200
года
Регистрационный номер ______________________ Подпись, фамилия сотрудника, дипломатического представительства или
консульского учреждения ___________
Выдан паспорт серии __________________номер_________________ «
» _________________ 200
года
Паспорт получил _____________________________________________________ (подпись заявителя)