МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
www.tma.uz
ОСОБЕННОСТИ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА И
ЧЕЛЮСТЕЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
РАНЕННЫМ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
Подготовил: профессор Махкамов М.Э.
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
 изучить
особенности клиники
и диагностики огнестрельных
ранений; научить оценивать
тяжесть состояния
пострадавших.
Основные вопросы подлежащие
изучению на данной лекции:



Особенности строения
огнестрельных ран лица.
Особенности клиники ранений
мягких тканей и костей лица.
Организация медицинской
помощи на этапах эвакуации.
Вопросы, знание которых
необходимо для изучения данной
темы






Анатомия ЧЛО.
Топографическая анатомия ЧЛО.
Методы обследования пострадавших с
огнестрельными ранениями ЧЛО.
Лечение пострадавших с повреждениями
ЧЛО.
Раневая баллистика.
Реакция организма на повреждение.
Темы СРС:

Питание и уход за
раненными в ЧЛО.
Изложение лекции:
Совершенствование огнестрельного оружия привело к
значительному разнообразию огнестрельных ранений от
сравнительно легких до чрезвычайно сложных, чаще носящих
сочетанный
и
множественный
характер.
Анатомотопографические особенности лица, его близкое расположение
к мозговому черепу, органу зрения, ЛОР-органам значительно
осложняют клиническое течение и особенно лечение
огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.
Поражающее действие огнестрельного оружия зависит от ряда
факторов, среди которых особую значимость имеет
баллистическая характеристика поражающих элементов.
Баллистика — это наука о законах движения снаряда. Различают
внутреннюю, внешнюю и терминальную баллистику.
Внутренняя баллистика изучает движение снаряда внутри ствола
оружия, внешняя — во время движения снаряда в воздухе,
терминальная — при попадании снаряда в объект, в живой
организм. Поэтому это движение снаряда называют раневой
баллистикой (Г. М, Иващенко).
Среди баллистических характеристик поражающих элементов основное
значение имеет скорость полета и степень устойчивости пули при полете в
воздухе, при попадании в ткани человека. Скорость определяет
кинетическую энергию, а, следовательно, ударную силу пули. Если начальная
скорость полета пистолетных пуль 350 м/с, то пули автоматических винтовок
около 900 м/с (т. е. сверхзвуковая скорость). А. М. Максименко с соавторами
выяснили, что механизм действия огнестрельного снаряда и весь процесс
формирования огнестрельной раны протекает в 2 этапа: на первом
происходит разрушение органа непосредственно от действия снаряда и
сопровождающей его воздушной ударной волны. Весь этот процесс
протекает в течение 0,0001—0,001 сек. На втором этапе в тканях и органах
наблюдаются длительные и сложные процессы разрушения, которые зависят
от образования временной «каверны» (полости) и «пульсации» ее. Этот этап
протекает в течение 0,04—0,19 сек, т. е. в 300—500 раз дольше, чем время
пребывания самого ранящего снаряда в этих тканях и органах. За время
действия временной пульсирующей полости происходит разрыв и смещение
тканей, проникновение раневого детрита, мелких костных осколков и
инородных тел, микроорганизмов далеко за пределы раневого канала, что
может служить источником последующих гнойных осложнений (П. Брюсов).
При низкой скорости полета ранящий снаряд формирует относительно
ровный раневой канал с видимой зоной поврежденных тканей.
Г. М. Иващенко выделяет 5 степеней повреждения
лица ударной волной. В зависимости от ее
интенсивности происходит повреждение тканей: I
степень — гиперемия, кровоизлияния; II степень —
образование пузырей; III степень — образование
ссадин, удаление рогового слоя кожи; IV степень —
разрушение и травматическая ампутация мягких
тканей лица; V степень — разрушение и ампутация
костей
лица.
Для современных огнестрельных ранений характерно
образование обширных дефектов тканей и их
размозжение с имбибицией кровью, развитием
травматического отека, образования множества
костных отломков, которые могут смещаться на
значительное расстояние от основного раневого
канала.
В огнестрельной ране различают три зоны: раневого
канала, первичного травматического некроза и
молекулярного
сотрясения.
В зоне раневого
канала находится излившаяся
кровь, инородные тела, вовлеченные движением
снаряда (деревянные осколки, камни, обрывки
одежды).
Ширина зоны первичного травматического некроза
различна в зависимости от кинетической силы
ранящего снаряда. Эта зона образуется в результате
повреждения тканей механической силой движения
снаряда и термического действия его. «Средняя» зона
обычно значительно инфицирована, так как
микробы
находят
в
отмирающей
ткани
благоприятную почву для размножения.
Зона молекулярного сотрясения не подвергается непосредственному
действию ранящего снаряда, она отдалена от раневого канала и не
инфицирована. Размер зоны зависит от свойств самой ткани, ее
эластичности и податливости. В этой зоне не наблюдается признаков
некроза тканей, но жизнеспособность тканей ослаблена из-за
функциональных нарушений. В зоне молекулярного сотрясения с
момента ранения происходят сложные процессы, сопровождающиеся
формированием очагов вторичного некроза, причиной которого
могут
быть
региональная
ишемия
и
протеолиз.
В последнее время выделяют четвертую зону раневого канала —
реактивная зона, характеризующаяся расстройством иннервации,
трофики и паралича кровеносных сосудов (А. Б. Русаков, 1999).
Своеобразное течение ран лица, существенно отличающееся от
течения ран других областей, обусловлено анатомо-физиологическими
особенностями и высокой резистентностью тканей. В то же время,
как справедливо отмечает А. В. Лукьяненко, челюстно-лицевая
область имеет две противоположные анатомо-функциональные
особенности. С одной стороны, богатая васкуляризация тканей, а с
другой стороны, обширная обсемененность ротовой полости
высокопатогенной микрофлорой.
Касательное
огнестрельное
ранение
щечной
области.
В коже вкраплены
кусочки пороха.
Огнестельное
ранение
нижней губы,
альвеолярного
отростка
нижней
челюсти.
Огнестрельное
ранение средней
трети лица. Дефект
корня носа.
Огнестрельное
ранение средней
и нижней трети
лица
Огнестрельное
ранение щечной,
подбородочной,
поднижнечелюстно
й областей
Огнестрельное
ранение нижней
трети лица со
значительным
повреждением
нижней челюсти
Характерными особенностями ранений
мягких тканей и костей лица являются:


При огнестрельных ранениях губ и приротовой области
всегда наблюдается быстрое и значительное развитие
отека, что обусловлено хорошо развитой капиллярной
сетью и наличием рыхлой клетчатки в подкожном и
подслизистом слое.
Дефекты тканей после огнестрельных ранений могут
быть истинными и ложными. При истинном дефекте
имеет место недостаток тканей, как считал Н. И.
Пирогов, «осложнение потерей существа». Для ран губ,
особенно верхней, и приротовой области характерно
зияние краев, нередко симулирующее истинный дефект
тканей. За счет зияния краев раны, смещения лоскутов
мягких тканей создается впечатление недостатка тканей.
Поэтому такие дефекты назвали ложными.



Повреждение нижней губы и области угла рта
приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным
слюнотечением. Мацерация кожи нижней трети лица
усиливается при возникновении истинного дефекта
нижней губы.
Нарушения целости круговой мышцы рта приводит к
затрудненному приему пищи, изменению речи,
которая становится невнятной.
В то же время ткани губ, веки, нос обладают
выраженной способностью к регенерации, что не
характерно для боковых отделов лица. Эти отделы
подвергаются большему разрушению с образованием
глубоких карманов и значительных кровоподтеков.
Повреждения околоушной слюнной железы и
разветвлений лицевого нерва еще больше отягощают
клиническую картину и могут в дальнейшем привести
к обезображиванию лица за счет паралича
мимических мышц и образованию слюнных свищей.


Повреждение лицевого нерва приводит не только к
косметическим нарушениям, но и к тяжелым
функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего
века осложняется повышенным слезотечением и
развитием конъюнктивитов; ввиду опущения угла рта из
полости рта усиливается слюнотечение.
Если повреждение лицевого нерва, как правило,
сразу диагностируется при огнестрельных ранениях угла и
ветви нижней челюсти, скуловой кости, то ранения
тройничного нерва часто остаются незамеченными на
фоне множественных повреждений мягких тканей и
костей лица. Между тем, повреждение ветвей
тройничного нерва сопровождается целым рядом
необратимых
функциональных
нарушений
зубочелюстной системы.
Изучая отдаленные последствия огнестрельных повреждений
челюстно-лицевой области, нами выявлено почти у всех
обследованных
выпадение
всех
видов
поверхностной
чувствительности
(болевой,
температурной,
тактильной).
Электровозбудимость зубов у таких больных резко нарушена,
пациенты не реагируют на ЭОМ при силе тока в 150—200 мкА. Это,
в свою очередь, приводит к нарушению жевания. Пострадавшие
предпочитают пережевывать пищу зубами противоположной
стороны. На стороне травмы тройничного нерва в результате
неполноценной жевательной функции обильно откладывается
зубной камень, возникают гингивит, пародонтит, более
выраженные на стороне повреждения. Таким образом,
чувствительные
расстройства
приводят
к
двигательным
нарушениям, к неполноценности жевательного акта. Повреждение
тройничного нерва при неблагоприятных условиях (сдавление его
разветвлений костными отломками, костной мозолью, рубцовой
соединительной тканью) может привести к возникновению
травматических невритов, симптоматической невралгии.
Гипергидроз проявляется гиперемией и повышенным потением
кожи околоушно-жевательной области, появляющихся во время
еды.
Анализ нарушений болевой, температурной и тактильной
чувствительности кожи лица, слизистой оболочки полости рта и
ЭОМ зубов у обследованных нами участников Великой
Отечественной войны, перенесших огнестрельные ранения
мягких тканей и костей лица, позволил выявить ряд
закономерностей и выделить в зависимости от локализации
повреждения и семиотики пять видов этих нарушений:
мандибулярный, лабио-ментальный, максиллярный, зигоматикомаксиллярный,
максиллярно-мандибулярный.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости ранней
диагностики повреждений тройничного нерва и целесообразности
осуществления
целого
ряда
лечебных
мероприятий
(хирургических, медикаментозных и физиотерапевтических) во
всех случаях его поражения. Повреждения тройничного нерва
реже имеют место при изолированных ранениях мягких тканей.
Виды чувствительных
нарушений
1. мандибулярный
2. лабиоментальный
3. максилярный
4. зигоматикомаксилярный
5. максилярномандибулярный


Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный
слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с
выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием,
склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов.
Нагноение чаще возникает при наличии в ране инородных тел.
Ранения поднижнечелюстной области нередко сопровождаются
повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки,
гортани, а также крупных сосудов шеи.
Огнестрельные ранения мягких тканей и костей лица
сопровождаются повреждением большого числа кровеносных
сосудов. При сочетанных ранениях лица и шеи повреждения
сосудов особенно значительны. Наряду с магистральными
сосудами, в первую очередь повреждаются обширная венозная сеть
и мелкие артерии лица и шеи. Последствием таких повреждений
является возникновение внутритканевых кровоизлияний. Достигая
больших размеров, они могут распространяться на переднее
средостение, вызывать затруднение дыхания вследствие с давления
и смещения гематомой трахеи.
Наиболее часто повреждаются ветви наружной сонной артерии.
Раненые при обильных кровотечениях обычно теряют сознание.
Профузные смертельные кровотечения бывают не только при
повреждении стволов общей или наружной сонной, но и при
травме их ветвей, например, язычной артерии. Серьезным
осложнением повреждения кровеносных сосудов является
образование
гематом,
особенно
пульсирующих.
При
пульсирующих гематомах определяется шум подобно «кипению
воды в котле» (Н. А. Богораз).
.
При пульсирующей гематоме внутренней сонной артерии может
иметь место затрудненное глотание и выпячивание боковой
стенки глотки, которое может быть ошибочно принято за абсцесс.
Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть
изолированными. Они всегда сопровождаются повреждением
мягких тканей. Огнестрельные переломы нижней челюсти бывают
линейные и множественные (крупно- и мелкооскольчатые), без
дефекта и с дефектом костного вещества (Д. А. Энтин).
И. Г. Лукомский предложил все огнестрельные
переломы верхней челюсти делить на три
группы: переломы альвеолярного отростка,
суборбитальные
и
суббазальные.
При
огнестрельных
переломах
верхней
челюсти,
как
правило,
повреждается
верхнечелюстная
пазуха.
Она
обычно
заполнена сгустками крови, мелкими осколками
кости,
а
иногда
инородным
телом.
Огнестрельные ранения скуловой кости и дуги
составляют 4% ранений костей лица.
Схема современной этапов лечебной эвакуации ВС РУз
Первая помощь - на поле боя





1. Предупреждение дислакационной и
аспирационной асфекции;
2. Наложение повязки на рану;
3. Утоление жажды раненого из фляги
(капельным способом);
4. Надевание специального противогаза;
5. Эвакуация раненого.
Доврачебная помощь



1. Контроль, исправление или
подбинтование повязки, сиена промокщей
повязки;
2. Фиксация языка к шеи;
3. Назначение антибиотиков,
обевболевающих средств.
Первая врачебная помощь


1. Борьба с шоком, кровотечением,
асфикцией;
2. При кровотечение из полости рта - тугая
тампонада, удаление сгустков крови,
инородных тел, перевязать кровоточащий
сосуд, трахеотомия и тугая тампонада глотки
и полости рта (если не удается перевязать
сосуд).
Квалифицированная
хирургическая помощь
(ОМедБ,ОМО)





1. Борьба с шоком, кровотечением, асфиксией;
2. Перевязка сосуда в ране, перевязка наружной сонной
артерии;
3. Туалет раны, простейшая хирургическая обработка,
наложение швов (для остающихся в команде
выздоравливающих);
4. Наложение пластиночного шва при лоскутной ране;
5. Легко раненые (30-35%) с изолированными ранениями
мягкие тканей без значительных дефектов - направляются в
госпиталь для легко раненых.
Специализированный госпиталь
фронта
 1.
Хирургическая обработка
ран мягких тканей и костных;
 2. Проведение пластических
операций.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ
ЛИТЕРАТУРА
Основная

Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. Хирурги
ческая стоматология. — М.: Медицина, 1981. — 544 с.

Хирургическая стоматология / Под ред. В. А. Дунаевского. —
М.: Медицина, 1979. — 472 с.

Шаргородский А. Г. Руководство к практическим занятиям. —
М.: Медицина, 1976. — 248 с.
Дополнительная

Травмы челюстно-лицевой области. Авт.: Н. М. Александров,
П. 3. Аржанцев, Б. С. Вихреев и др. / Под ред. Н. М. Алексан
дрова, П. 3. Аржанцева. — М.: Медицина, 1986. — 448 с.

Шаргородский А. Г. Повреждение тройничного нерва при
переломах костей лица и их последствия. — М.: Медицина,
1975. — 152 с.
www.tma.uz
Благодарю за внимания
Ваши отзывы ждем по адресу
jarroxstom@mail.ru