Возрастная макулярная дегенерация- направления медикаментозной терапии Сергушев С. Г. 1 “Age-related Macular Degeneration”- AMD ВМД- «связанная с возрастом макулярная дегенерация» По МКБ-10 код заболевания Н35.3дегенерация макулы и заднего полюса Центральная инволюционная дистрофия сетчатки, центральная сенильная дегенерация, сенильная макулодистрофия, возрастная макулопатия, атеросклеротическая макулярная дистрофия, семейные друзы, дистрофия по типу Кунта-Юниуса, центральная 2 хориоретинальная дистрофия ВМД: определение Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – поражение центральной зоны глазного дна (макулы), при котором страдают: сетчатка, пигментный эпителий и хориокапилляры Длительное бессимптомное течение ВМД – одна из главных причин перманентного снижения остроты зрения у лиц старше 50 лет. Дегенерация- ухудшение биологических свойств в каждом последующем поколении, вырождение Vision Problems in the US: Prevalence of Adult Vision Impairment and Age-Related Eye Disease in America. 4th ed. Prevent Blindness America; 2008; Vingerling et al. Epidemiol Rev 1995; 17: 347-360; Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642 ВМД и слепота (в мире) ВМД - по третья распространенности причина слепоты у людей во всем мире.* «Слепота»- острота зрения ниже 0,05 4 *Бюллетень Всемирной Организации Здоровья /Ноябрь 2004, 82 (11) ВМД и слепота (в Европе) Катаракта 5% Resnikoff S. et al Bull World Health Organization 2004; 82:844-51 Larsen M. EURORETINA Cong. 2012 5 ВМД: влияние на повседневную жизнь Пациенты, испытывающие трудности (%) 100 ВМД Сравнимая популяция 75 50 25 0 Покупки Работа по дому Использование Приготовление Телефона пищи Повседневные действия Оплата ВМД и связанная с заболеванием потеря зрения приводит к значительным отрицательным последствиям с точки зрения способности выполнять повседневные действия Возникающая в результате зависимость от других при выполнении основных действий снижает качество жизни больных Williams et al. Arch Ophthalmol 1998; 116: 514-520 ВМД- многофакторное заболевание (профиль и анфас) факторы риска Возраст Генетические факторы Курение Гипертензия и сердечнососудистые заболевания Низкий уровень потребления антиоксидантов / лютеина Прямая взаимосвязь Стеноз сонных артерий Сахарный диабет Избыточная масса тела Повышенная инсоляция Smith et al. Ophthalmology 2001; 108: 697-704 Ross et al. Expert Rev Ophthalmol 2007; 2: 443-457 van Leeuwen et al. Am J Ophthalmol 2004; 137: 750-752 SanGiovanni et al. Age-related eye disease study research group. Arch Ophthalmol 2007; 125: 1225-1232 Профиль, анфас и не только… У курящих риск развития , как самой ВМД, так и её терминальных форм в 2,35 раз выше чем у не курящих Употребление чистых жиров в повседневной диете повышает риск развития ВМД в 2,9 раз Приём рыбы ≥ 2 раз в неделю повышает защиту в 0,68 раз Прием алкоголя ≥ 20 г/день повышает риск перехода/развития ранней стадии /в позднюю в 1,21-1,44 Увеличение физической нагрузки Бег трусцой ≥ 2км , снижение риска на 36% Бег трусцой ≥ 8 км, снижение риска 54% Larsen Mihael, Copenhagen & Glostrup Hosp. EURETINA 2012 8 ВМД : генетический риск развития, несмотря на лечение Исследование риска развития ВМД у 2167 пациентов при различной диете, с генетическими нарушениями ( CFH Y402H/LOC387715 A695 areas) Rotterdam Study 2011 9 ВМД и курение в США 80% офтальмологов спрашивают о табакокурении 65% офтальмологов уговаривают бросить курение 54% пациентов не уверены, что курение может влиять на остроту зрения 90% курильщиков не собираются бросать курить из-за рекомендаций офтальмолога 10 ВМД: классификация «Сухая» ВМД • Синонимы: атрофическая, неэкссудативная , друзы, перераспределение пигмента, не/географическая атрофия ПЭС, • Самая распространенная форма: 90% случаев «Влажная» ВМД • Синонимы: экссудативная или отёчная ВМД • Менее распространена: 10% случаев • 90% случаев потери зрения • 3-летняя заболеваемость неоваскулярной ВМД составляет 9,4 – 11,4 новых случаев на 1000 лиц старше 65 лет Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642 Fine et al. N Engl J Med 2000; 342: 483-492 Javitt et al. Ophthalmology 2003; 110: 1534-1539 ВМД (AREDS): классификация стадия ВМД- мелкие или среднего размера друзы (63-124 мккм) и отсутствие изменений пигментного эпителия макулы , 5-л риск 1,3% ВМД – больше средних друз и одна большая (≥125 мкм) 5-летний риск 18% (1 глаз -6,3%, 2 глаза – 26%) Поздняя ВМД – риск 50% и выше географическая атрофия (атрофия ПЭС и хориокапиллярного слоя с друзами и другими изменениями ПЭС (снижена способность видеть на близком расстоянии). неоваскулярная (влажная) подтипы: скрытая классическая или смешанная серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия и ПЭС разные стадии образования приподнятого фиброваскулярного дисковидного рубца Естественное прогрессирование ВМД Среднее изменение остроты зрения (к-во букв) MARINA имитация (n = 238) PIER имитация (n = 263) 10 5 Месяц 0 -5 -10 MARINA (MC / OC) -14.9 -15 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 -16.3 PIER (MC / OC / PC) Без терапии высок риск серьезной потери зрения. Подтипы повреждений: MC, минимальное классическое; OC, скрытое, не классическое; Адаптировано из Rosenfeld et al. N Engl J Med 2006; 355; 1419-1431 PC, преимущественно классическое and Regillo et al. Am J Ophthalmol 2008; 145: 239-248 Какие исследования / тесты необходимы для люкс-диагностики ВМД? Симптомы: нарушение зрения вдали/вблизи, искривление линий метаморфопсии, появление скотом, изменение цветового зрения, микропсии/макропсии Внимательная оценка ОЗ (предпочтительно по таблице LogMAR) Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы и высокодиоптрийных линз Флюоресцентная ангиограмма (желательна) для, определения степени, типа, размера, расположения и характеристики зоны дистрофии или ХНВ (возможно проведение аутофлюоресцентной оценки ЦОС) ОКТ (настоятельно рекомендуется спектральная) для определения степени утолщения/истончения сетчатки, картины скопления жидкости, неоваскулярных и топографических изменений, а также любых признаков рецидива Age related macular degeneration. Frank G.Holz, A. Bindewald et al. Springer, 2005 ВМД: принципы лечения Своевременность Патогенетический подход Дифференцированность (от стадий и форм) Длительность (на протяжении всей жизни) Комплексность (медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение и др.) …следует обсудить возможные риски, положительные эффекты и осложнения лечения и получить информированное согласие! 15 ВМД: лечение 1. Медикаментозная терапия Антиоксиданы и минерально-витаминные комплексы Пептидные биорегуляторы Ингибиторы ангиогенеза 2. Лазерная хирургия Фотодинамическая терапия Транспупиллярная термотерапия Лазеркоагуляция 3. Хирургическое лечения Транслокация макулы Трансплантация РПЭ 4. Лучевая терапия 5. Искусственное зрение Алгоритм выбора Витязя-на-Распутье ВМД: «Куда же, куда ?» Новые горизонты Лечить болезнь Старая дорожка Лечить глаз Найти Лечить тем, что под рукой Потерять 17 ВМД: чем лечат «на старой дорожке»? «Сухая» – п/б п/к в/м: тауфон, милдронат , эмоксипин Внутрь: сермион, фосфаден, цитофлавин, цитохром С, винпоцетин, кавинтон «Влажная»- дицинон, эмоксипин, милдронат, реополиглюкин в сочетании с дексаметазоном и гепарином Тканевая терапия: рутин, аскорутин, предуктал, 18 цитофлавин ВМД: К новым горизонтам (Интра-витреальная эра) Луцентис (ранибизумаб) NOVARTIS — Fab фрагмент рекомбинантного гуманизированного моноклонального антитела против человеческого сосудистого эндотелиального фактора роста А (VEGF-A) Доказательная база (MARINA, ANCHOR, PIER, EXCITE, SUSTAIN, PRonto, SAILOR) Проверенная временем эффективность Подтвержденная безопасность 19 ВМД: К новым горизонтам (Интра-витреальная эра) Появилась возможность восстановления зрения! 20 ВМД: интравитреальная эра (Не стоим на месте- «1») Озурдекс (Allergan) – интравитреальный имплант дексаметазона 0,7 mg 21 ВМД: интравитреальная эра (не стоим на месте – «2») АЙЛЕЯ (Aflibercept) - ловушка VEGF ZALTRAP (Sanofi & Regeneron) 22 Ранняя и промежуточная ВМД Remofuscin- блокатор накопления A2E (N-retinylethanolamin) молекулярной основы липофусцина (фаза 2) Fenretidin- блокатор продуктов неполного распада ретинола (фаза 2) 23 Lampalizumab (Roche, Genetec) MAHALO study Анти-фактор D Лампализумаб: - Fab-фрагмент гуманизированного антитела против фактора D - Селективный ингибитор альтернативного пути комплемента 24 MAHALO (фаза II) Многоцентровое, рандомизированное, двойное плацебоконтролируемое исследование 18 месяцев Скорость прогрессирования снизилась у 54% Улучшение остроты зрения с 0,2 до 0,4 у 20,4% 25 ВМД: интравитреальная эра Avers vs revers… Высокая стоимость Сложные и трудоемкие методы диагностики и мониторинга При появлении активности ХНВ назначение дополнительных инъекций / манипуляций Высока вероятность пойти «по дорожке» лечения только одного глаза 26 Будем лечить только глаз, где снижено зрение? 27 AREDS: промежуточные выводы Исследование положило начало использованию витаминно-минеральных комплексов с целью профилактики прогрессирования ВМД; В ходе исследования был установлен риск развития рака легких у курильщиков, принимающих высокие дозы бета каротина; Идентифицировны макулярные каротиноиды; Исследование стало толчком для Bausch & Lomb в направлении создания собственного витаминноминерального комплекса; Age-Related Eye Disease Study Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, 28beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8. (2001) Arch Ophthalmol 119: 1417-1436. Широкая доказательная база Название AREDS1 (2001) LAST (2004) Вид Нутрицевтики Результаты Витамины C и E, бета-каротин, цинк Торможение прогрессии ВМД на 25% и снижение риска утраты зрения по причине выраженной ВМД на 19% 90 Лютеин, лютеин + антиоксиданты, витамины и минералы У пациентов с атрофической ВМД,отмечено улучшение зрения на фоне приема лютеина или лютеинав сочетании сантиоксидантами, витаминами и минералам 108 (≥50 лет) Лютеин, зеаксантин, витамины C и E, цинк, селен Увеличение ОПМП в среднем на 15,9% 433 (≥50 лет) Лютеин, зеаксантин, витамины C и E, цинк, селен Среди пациентов с ранней ВМД отмечено замедление перехода в выраженные стадии Рандомизированное, плацебо 3640 контролируемое (55-80 лет) двойное слепое Рандомизированное, плацебо контролируемое двойное слепое LUNA (2007) Открытое, контролируемое CARMA (2009) Рандомизированное, плацебо контролируемое двойное слепое AREDS2 (2013) № пациентов Рандомизированное Витамины C и E, лютеин, зеаксантин, 4203 омега-3 ПНЖК, (50-85 лет) оксид цинка, оксид меди Продолжается: планируемое окончание в 2013 году Оптимальная формула нутрицевтика при ВМД должна: Соответствовать основным тенденциям мировой доказательной базы (AREDS) Отвечать Единым Сан-Эпид нормам по каждому компоненту (адекватное суточное потребление и максимально допустимое) Рекомендуемая Суточная потребность NEW! Формула AREDS 2 Витамин Е 400iu Витамин С 500мг Бета-каротин Лютеин 10мг Зеаксантин 2мг Цинк 80мг Медь 2мг Омега 3 ЖК Витамин Е 8.8мг 88% Витамин С 60мг 85% Лютеин 6мг 120% Зеаксантин 0.5мг 50% Цинк 5мг 33% Окувайт® Лютеин форте Окувайт® Лютеин форте — это новый нутрицевтик, который: • содержит оптимальную комбинацию каротиноидов растительного происхождения, микроэлементов и витаминов-антиоксидантов для защиты глаз1 • способствует снижению риска развития возрастной макулярной дегенерации2 • позволяет сохранить остроту зрения3 • обеспечивает суточную потребность организма человека в веществах, необходимых для сохранения зрения 1Trieschmann M et al, Experimental Eye Research 84 (2007), 718-728, Changes in macular pigment optical density and serumconcentrations of its constituent carotenoids following supplemental lutein and zeaxanthin: The LUNA study 2NIH, NEI, Press release of Friday, October 12, 2001, Antioxidant Vitamins and Zinc Reduce Risk of Vision Loss from Age-Related Macular Degeneration 3Neelam K, et al. Ophthalmic Epidemiology November–December 2008, Carotenoids and Co-Antioxidants in Age-Related Maculopathy (CARMA study): Design and Methods 31 Страны, где Oкувайт® Лютеин рекомендован офтальмологами Путешествуя по миру Клиническое исследование Цель: оценить эффективность и безопасность нутрицевтиков у пациентов с промежуточной формой ВМД Всего 104 пациента (62 жен + 42 муж) Возраст 52-65 лет Срок наблюдения 24 мес Нет тяжелой соматической патологии 35 По опросу пациентов: (приверженность лечению) По опросу пациентов: (причины не/ лечения vs. ОКУВАЙТ) Нутрицевтики Без лечения Рекомендации врача 91- 95% Наглядные пособия 78- 62% Ценовая и шаговая доступность 47-53% Советы знакомых 4249% Интернет 4-9% TV 0,5 – 0 % Не считаю нужным 8569% Высокая цена 16-24% Не доверяю пищевым добавкам 7-9% 37 ВМД: промежуточная стадия (количество букв) Результаты Удовлетворенность лечением 100% Не получено достоверных различий по данным ОКТ Аллергические реакции 0% Увеличение количества мелких друз 10% - основная гр, 36% - контроль , +10%- появление крупных друз Обострение хронических заболеваний (не связанных с препаратом) 10 ± 1% в 39 обоих группах ВМД: объективная оценка результатов медикаментозного лечения Оценка плотности ретинального пигментного эпителия Фундус-камера VISUCAM-500 ZEISS 40 Комбинированное лечение: Пациентка Ф. , 64 г Жалобы на затуманивание зрения левого глаза Vis OD = 0,8 н/к Vis OS = 0,2 н/к Направлена для проведения ФЭК на OS 41 Получала лечение: Интравитреальное введение Луцентиса №3 в левый глаз Внутрь: Окувайт форте 1т – 2 раза в день 3 месяца 42 Повышение остроты зрения с 0,2 до 0,4 на OS + субъективное улучшение зрения До лечения Через 3 месяца после анти-VEGF терапии 43 Повышение остроты зрения с 0,8 до 1,0 на OD + полная удовлетворенность результатом на обоих глазах ! ДО Через 3 месяца после лечения 44 ВМД : заключение ВМД, заболевание со множеством лиц, как правило на двух глазах Каждый пациент должен оцениваться офтальмологом индивидуально Патогенез заболевания подразумевает длительное, как правило пожизненное лечение ОКУВАЙТ форте может применяться, как для профилактики, так и для 45 лечения ВМД Благодарю за внимание ! sergushev@ymail.com