Вирусная нагрузка. Определение числа лимфоцитов CD-4

реклама
Приоритетный национальный проект в сфере
здравоохранения
«Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С,
выявление и лечение больных ВИЧ»
Медицинская помощь женщинам
с ВИЧ-инфекцией во время
беременности
Ключевые положения
• Консультирование женщин о профилактике ВИЧинфекции
• Консультирование ВИЧ-инфицированных женщин о
профилактике вертикального пути передачи ВИЧинфекции
• Организация регулярного наблюдения ВИЧ
инфицированной беременной
• Определение вирусной нагрузки и CD4 клеток
• Профилактика вертикальной передачи с
использованием антиретровирусных препаратов
• Психологическая и социальная поддержка женщины
• Соблюдение конфиденциальности
Риск передачи ВИЧ от матери в зависимости от
периода
15-25%
1
2
50-70%
5-25%
3
Антенатальный
период
Роды
Грудное
вскармливание
Факторы, влияющие на передачу вируса от матери к плоду
Материнские - состояние иммунной системы,
репликационная активность вируса,
сопутствующая патология, ИППП, дефицит
питания, наркотики, алкоголь, курение
Вирусные - генотип и фенотип вируса
Плацентарные - состояние плаценты, ее
целостность, воспалительные изменения
Фетальные - гестационный возраст и состояние
плода
Акушерские - инвазивный мониторинг,
большое количество влагалищных
исследований, осложнения, длительность
родов, безводного промежутка, кровотечения,
разрывы влагалища, перинеотомия
Неонатальные - целостность кожи и
слизистых, состояние пищеварительного
тракта, зрелость иммунной системы
новорожденного
Влияние ВИЧ-инфекции на беременность
•
•
В развитых странах ВИЧ-инфекция не оказывает
значительного влияния на исход беременности или какиелибо осложнения
В развивающихся странах у женщин с ВИЧ чаще:
•
самопроизвольные аборты
•
мертворождения
•
преждевременная отслойка плаценты
•
рождение маловесных детей
•
инфекционные осложнения в послеродовом периоде
Ведение беременности женщины с ВИЧ
• Консультирование и обеспечение всей необходимой
информацией
• Обследование – определение иммунологического
статуса и вирусной нагрузки, исключение
оппортунистических заболеваний, гематологических
показателей, функции печени и почек
• Назначение и обеспечение АРВ-препаратами
• Контроль эффективности и нежелательных явлений
АРВ-препаратов, коррекция назначений.
Вирусная нагрузка - количество копий РНК ВИЧ на
миллилитр (мл) плазмы крови
• Минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку при
вирусной нагрузке у матери менее 1000 копий/мл, при
увеличении вируса в крови – возрастает риск инфицирования
ребенка.
• Передача ВИЧ от матери ребенку может происходить и при
вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл
• Обычно отмечается корреляция содержания вируса в крови и
отделяемом половых органов, но не всегда
• Вирусная нагрузка влияет на выбор родоразрешения у
женщин с ВИЧ и АРВ-профилактики
Наблюдение акушером-гинекологом во время
беременности
• Осмотр акушером-гинекологом до 6-8 раз.
• Гравидограмма с 20 недели беременности
• Обследование (анализы, ультразвуковое
исследование).
• При осложненной беременности -соответствующая
медицинская помощь.
• Определение необходимых специалистов
• Привлечение социальных работников и психологов
Общий план ведения беременности у ВИЧинфицированной женщины
Первичное
обращение
Акушер-гинеколог. Общий анализ крови, группа крови и Rh-фактор, RW,
гепатиты В и С. Анализ мочи. Микроскопическое исследование отделяемого
влагалища. УЗИ.
Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа
лимфоцитов CD-4.
Привлечение других специалистов
12, 16 н
Акушер-гинеколог
20 н.
Акушер-гинеколог. Гравидограмма. УЗИ
26 н.
Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа
лимфоцитов CD-4. Общий и биохимический анализ крови
28 н.
Акушер-гинеколог. Гравидограмма. Специалист центра СПИД. Назначение
АРВ препаратов
32 н.
Акушер-гинеколог. Гравидограмма. УЗИ. Биохимический анализ крови
Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа
лимфоцитов CD-4. Общий и биохимический анализ крови
36 н.
Акушер-гинеколог. Гравидограмма.
Специалист центра СПИД. Вирусная нагрузка. Определение числа
лимфоцитов CD-4. Метод ведения родов
38-40 н.
Родоразрешение
Задача № 1
• Беременная О. 24 лет
• Впервые выявлен ВИЧ
• Срок беременности – 8 нед.
• Медицинская тактика?
Задача № 1
• Проконсультировать беременную о необходимости
проведения профилактики передачи ВИЧ от матери
ребенку
• Обсудить план наблюдения во время беременности
• Направить в центр по профилактике и борьбе со
СПИД
Консультирование, подготовка беременной и
семьи к рождению ребенка
Механизм АРВ-профилактики
• Снижение вирусной нагрузки у матери
• До и после-контактная профилактика
инфицирования ВИЧ у новорожденного
Выбор АРВ-препаратов для химиопрофилактики
во время беременности
•
•
•
•
•
•
Стадия ВИЧ-инфекции
Число CD-4 лимфоцитов
Уровень вирусной нагрузки
Применявшееся ранее и/или используемая АРВ
терапия
Срок беременности
Наличие сопутствующих заболеваний
Консультирование женщин перед назначением
АРВ профилактики во время беременности
• Цель АРВ профилактики – снижение риска
передачи ВИЧ ребенку
• Схема и длительность приема АРВ препаратов
• Важность непрерывного и регулярного приема
АРВ препаратов во время беременности, в родах
или перед операцией кесарева сечения
• Возможные побочных явлениях АРВ препаратов.
Методы их предупреждения и снижения
выраженности.
Сроки начала АРВ профилактики во время
беременности
• АРВ профилактика проводится с 28 недели беременности.
• Ранее 28 недель АРВ-препараты назначаются при острой
стадии ВИЧ и риске преждевременных родов.
• «Считаем целесообразным более широко применять
назначение химиопрофилактики беременным женщинам
исходя из клинико-лабораторных показателей (вирусная
нагрузка, уровень СД4-лимфоцитов, стадия ВИЧ-инфекции),
изменив устаревший подход в виде назначения
стандартного курса монотерапии всем беременным
женщинам» (Н.В. Козырина, Н.Н. Ладная и соавт. ФНМЦ
Эпидемиология и инфекционные болезни 3.2008)
Показания к химиопрофилактики одним АРВпрепаратом во время беременности
• Срок беременности 28 недель.
• Нормальное числом лимфоцитов CD4: 500 и более
клеток/мкл
• Вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл
• Отсутствие приема зидовудина или фосфазида во
время предыдущих беременностей для профилактики
передачи ВИЧ ребенку.
Химиопрофилактика одни АРВ-препаратом
Зидовудин (Азидотимидин, Ретровир, Тимазид)
перорально по 300 мг каждые 12 часов ежедневно в
течение беременности.
ИЛИ
• Фосфазид (Никавир) назначается ежедневно
перорально по 200 мг каждые 8 часов (3 раза в
день) весь период беременности до родов.
Препараты, используемые для АРВ
профилактики во время беременности
Комбинированное назначение трех АРВ препаратов:
•Зидовудин
•Фосфазид
•Ламивудин
•Невирапин
•Саквинавир/ритонавир
•Лопинавир/ритонавир
•Ставудин
Показания к комбинированной химиопрофилактике
•
•
•
•
Срок беременности 22 недели и более
Вирусная нагрузка более 1000 копий в мл
Стадия ВИЧ-инфекции: 3, 4А и 4Б в фазе ремиссии
Уровень CD4-лимфоцитов: более 350 клеток/мкл
Схема химиопрофилактики во время беременности при
вирусной нагрузке более 1000 копий в мл, уровне CD4лимфоцитов - более 350 клеток/мкл
Внутрь:
• Зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг
+лопинавир/ритонавир 400/100 мг (2 таблетки)
• При недостаточной клинической, иммунологической,
вирусологической эффективности в 3 триместре
беременности увеличение дозы
лопинавир/ритонавир
Показания к назначению АРВ-терапии у
беременной женщины
• Клинические проявления - стадии 2А, 2Б, 2В, 4А и
4Б в фазе прогрессирования, 4В
• CD4, клеток/мкл - <350
• Вирусная нагрузка, копий/мл - > 100.000
Схемы комбинированной профилактики АРВ
препаратами, если женщина нуждается в лечении
При СD4 более 250 клеток/мкл
Зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + лопинавир/ритонавир
(400 мг/100 мг) дважды в день
При СD4 менее 250 клеток/мкл (при более высоких
показателях значительно возрастает риск
гепатотоксичности невирапина) и показателях
печеночных трансаминаз, не превышающих 2,5 верхних
границы нормы.
Зидовудин (300 мг) +ламивудин (150 мг) +невирапин (200 мг)
дважды в день
Нежелательные явления от приема АРВ
препаратов
• Зидовудин - индивидуальная непереносимость
или анемия. Заменить на ставудин.
• Невирапин – токсическое действие на печень. При
повышении печеночных ферментов > 5 раз
заменить на другой АРВ препарат или
продолжить лечение зидовудином.
• Ингибиторы протеазы (лопиновир, нелфинавир) –
гипергликемия. При устойчивой гипергликемии замена на другой АРВ препарат
Приверженность к приему препарата – прием 95% и более
от предписанной дозы
Оценивается:
1. По показателям вирусной нагрузки
2. По опросу женщин:
• Как вы принимаете лекарства?
• Как часто бывают пропуски?
• Что мешает или может мешать соблюдению
предписаний по приему лекарств?
Задача № 2
•
•
•
•
Беременная О. 24 лет
ВИЧ выявлен 3 года назад
Срок беременности – 28 нед.
Наблюдается в центре СПИД: вирусная нагрузка
менее 1,000 копий/мл, лимфоциты CD 4 более 500
кл/мл3
• Медицинская тактика?
Задача № 2
• Проконсультировать о необходимости проведения
АРВ- профилактики
• Назначить зидовудин
• Оценить показатели вирусной нагрузки и CD 4 через
4 недели и на 36-38 беременности
• Обсудить сроки поступления в родильный дом
Задача № 3
•
•
•
•
Беременная О. 24 лет
ВИЧ выявлен 7 лет назад
Наблюдается в центре СПИД
До беременности принимала АРВ-препараты – прекратила
после того как узнала о беременности
• Срок беременности на момент консультации – 8 нед.
• Ваши действия?
Задача № 3
• Проконсультировать беременную о необходимости
проведения АРВ-профилактики
• Решение о продолжении приема и выборе препаратов для
профилактики необходимо принять совместно с пациенткой на
основании:
–
–
–
–
Клинического
Иммунологического
Вирусологического статуса женщины
Риска тератогенного эффекта
Задача № 4
• Беременная О. 24 лет обратилась в женскую
консультацию на 32 недели беременности
• ВИЧ выявлен 5 лет назад
• Не наблюдается в центре СПИД
• Лекарства не получает
• Медицинская тактика?
Задача № 4
• Проконсультировать о необходимости проведения
АРВ- профилактики
• Определить показатели вирусной нагрузки и CD 4
• Назначить комбинированную химиопрофилактику
• Обсудить возможность госпитализации в
обсервационное отделение родильного дома.
• При отказе – организация медико-социального
патронажа на дому с определение сроков
поступления в родильный дом
Отсутствие профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку
(по данным исследования ИЗС в 2005: опрос 261 женщины и
изучение 1457 карт родов, %)
Отсутствие методов
профилактики
Карты родов
2002-2005
Опрос
женщин в
2005
Не было АРВ во время
беременности
33
24
Не было АРВ в родах
15
11
Не было АРВ ребенку
5
2
Не было полного курса АРВ
матери и ребенку
38
33
Проводилось грудное
вскармливание
2
2,7
Сравнение женщин, получавших и не получавших АРВ-профилактику
во время беременности (*p<0,05; **p<0,001) (по данным исследования
ИЗС в 2005: опрос 261 женщины и изучение 1457 карт родов, %)
Данные опроса женщин
Образование ниже среднего**
Постоянная работа**
Замужем*
Наблюдение в центре СПИД**/ женской
консультации**
Наличие детей от предыдущих
беременностей**
Планируют иметь детей в будущем*
Подтвердили консультирование
медработниками**
Использование наркотиков по данным
историй родов **
АРВ
не было
АРВ получали
25
17
42
20/ 33
12
40
57
95/ 94
64
36
9
19
22
88
51
37
Концентрация РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) при
сроке беременности 36 недель на фоне приема АРВП
(данные О.П.Горбуновой, Тюменская область)
Копий/мл
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
%
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
У 73,9% беременных с ВИЧ показатель вирусной нагрузки при обследовании
перед родами был выше 1000 копий/мл.
Согласно международным рекомендациям, при вирусной нагрузке
более 1000 копий/мл в качестве метода родоразрешения
должно быть предложено кесарево сечение.
Скачать